第一章-肌肉骨骼康復(fù)學(xué)概論

第一章概論目錄ContentsPage第一節(jié)：定義及研究對象第二節(jié)：肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展第三節(jié)：肌肉骨骼康復(fù)的理論基礎(chǔ)第四節(jié)：肌肉骨骼損傷與疼痛第五節(jié)：肌肉骨骼康復(fù)的工作內(nèi)容肌肉骨骼康復(fù)學(xué)的定義肌肉骨骼康復(fù)學(xué)發(fā)展史肌肉骨骼康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)及工作內(nèi)容掌握：熟悉：了解：第一節(jié)定義與研究對象第一節(jié)定義與研究對象定義肌肉骨骼康復(fù)學(xué)（musculoskeletalrehabilitation）是指運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及治療技術(shù)，以改善急、慢性骨骼肌肉系統(tǒng)損傷或疾病所致的疼痛、軀體結(jié)構(gòu)異常及功能障礙，使患者提高生活能力，回歸家庭及社會的一門醫(yī)學(xué)科學(xué)。是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要分支，它研究肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙的原因、評定與治療的方法以及傷殘預(yù)防等問題。肌肉骨骼疾病流行病學(xué)肌肉骨骼康復(fù)學(xué)，主要是研究關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉和軟組織的各類損傷與疾病。許多肌肉骨骼疾病是復(fù)發(fā)性或終身性疾病，其主要后果為長期慢性疼痛、軀體功能障礙以及自理能力、社會參與和生活質(zhì)量的下降。截止到2015年，全球范圍內(nèi)18.5%的殘疾歸因于肌肉骨骼疾病（比1990年增長了68%）。第一節(jié)定義與研究對象肌肉骨骼疾病流行病學(xué)人口老齡化、久坐等不健康的生活、工作習(xí)慣致使肌肉骨骼疾病患病率逐年增加，同時(shí)，本類損傷和疾病帶來的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也逐年加重，并將在未來的幾十年內(nèi)顯著增加。在最常見的損傷和致殘的肌肉骨骼疾病中，腰椎疾病為第1位，頸椎疾病為第2位。第一節(jié)定義與研究對象肌肉骨骼疾病與殘疾墨西哥的一項(xiàng)大樣本流行病學(xué)研究顯示，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的患病率為26%，而致殘率高達(dá)13%。該研究還發(fā)現(xiàn)，肌肉骨骼疾病患病率的地域差異非常明顯，這可能與文化差異、社會經(jīng)濟(jì)及人口學(xué)因素，以及地理環(huán)境因素有關(guān)。第一節(jié)定義與研究對象肌肉骨骼康復(fù)學(xué)學(xué)習(xí)方法肌肉骨骼疾病的基礎(chǔ)知識主要有功能解剖學(xué)、生物力學(xué)和運(yùn)動生理學(xué)。為了采取最佳的方法治療骨骼肌肉系統(tǒng)的疾病和損傷，康復(fù)治療師和康復(fù)醫(yī)生應(yīng)該深入了解構(gòu)成肌肉骨骼的成分、結(jié)構(gòu)和功能以及這些組織是如何融為一體的，又如何提供人體的穩(wěn)定性和運(yùn)動性的。第一節(jié)定義、對象與方法肌肉骨骼疾病康復(fù)原則（一）早期康復(fù)介入（二）與相關(guān)專業(yè)間緊密配合

（三）以康復(fù)小組方式工作第一節(jié)定義與研究對象第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展肌肉骨骼疾病的疾病特點(diǎn)是疼痛、功能障礙和參與受限。無論是現(xiàn)在還是遠(yuǎn)古時(shí)代，肌肉骨骼疾病的治療均以運(yùn)動療法和物理因子治療為主。對骨骼肌肉的治療，中外均有悠久的歷史。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展（一）祖國醫(yī)學(xué)發(fā)展史針刺醫(yī)學(xué)起源于我國遠(yuǎn)古時(shí)代。古代原始社會的人類，由于居住在山洞，地處陰暗潮濕，加上與野獸搏斗，故多發(fā)生風(fēng)濕和創(chuàng)傷痛，當(dāng)身體某處有了痛楚時(shí)，很自然地會用物去揉按、捶擊以減輕痛苦。隨著人類智慧和社會生產(chǎn)工藝的不斷發(fā)展，針具由石針、骨針逐步發(fā)展成青銅針、鐵針、金針、銀針，直至現(xiàn)代的不銹鋼針。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展灸的發(fā)明，當(dāng)是人類知道用火以后。當(dāng)身體某一部位發(fā)生病痛時(shí)，受到火的烘烤而感到舒適或緩解，故認(rèn)識到久熨可以用于治療，繼而從各種樹枝施灸發(fā)展的艾灸。罐法亦起源于原始社會。初時(shí)是利用獸角做成的飲具，借燃火的熱力，排除其中空氣，使其吸附在皮膚表面來治病。東漢醫(yī)學(xué)家華佗創(chuàng)制的《五禽戲》，以虎、鹿、熊、猿、鶴的運(yùn)動姿態(tài)作為鍛煉身體筋骨防病治病的方法。北宋時(shí)期的《易筋經(jīng)》使神、體、氣三者，即人的精神，形體和氣息有效的結(jié)合起來。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展長沙馬王堆漢墓出土的錦畫《導(dǎo)引圖》，是推拿治療骨骼肌肉疾病較系統(tǒng)的彩繪圖譜。起源于唐朝的《太極拳》是依據(jù)“易經(jīng)”陰陽之理、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)、道家導(dǎo)引、吐納，綜合地創(chuàng)造一套有陰陽性質(zhì)、符合人體結(jié)構(gòu)、大自然運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律的一種拳術(shù)，是有氧運(yùn)動的典范。1742年，《醫(yī)宗金鑒》：用手指或肢體其他部位，以特定技巧動作，在體表完成的治療方法，稱為手法。20世紀(jì)70—80年代，手法治療及正骨在我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用于治療骨骼肌肉損傷和疾病。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展（二）西方醫(yī)學(xué)發(fā)展史物理治療起源于PehrHenrikLing（1776-1839）于1813年在瑞典斯德哥爾摩創(chuàng)立的皇家體操研究中心。Ling的教育系統(tǒng)包括四個(gè)分支：教學(xué)體操（體育課）、軍事體操（主要是擊劍）、醫(yī)療體操（物理治療）、以及審美體操（哲學(xué)）。

Ling將醫(yī)療體操分為兩個(gè)系統(tǒng)，即按摩和鍛煉。將按摩定義為在軀體上的運(yùn)動，而鍛煉是軀體某一部位的運(yùn)動。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展

在整個(gè)19世紀(jì)，皇家體操研究中心的畢業(yè)生掌握了結(jié)合當(dāng)代解剖及生理知識的科學(xué)原理，結(jié)合特定的動作、阻力、主動運(yùn)動和鍛煉，包括各種脊柱徒手操作、牽引和按摩等?！癓ing的協(xié)調(diào)學(xué)說”認(rèn)為機(jī)體的健康狀態(tài)依賴于以下三個(gè)主要元素間的平衡：機(jī)械的（運(yùn)動/鍛煉/徒手操作）、化學(xué)的（食物/藥物）以及動態(tài)的（心理學(xué)）。Ling培訓(xùn)其物理治療師使用徒手治療，以恢復(fù)機(jī)體的這些協(xié)調(diào)狀態(tài)。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展1949年，JamesMennell出版了一本名為《關(guān)節(jié)徒手治療的科學(xué)和藝術(shù)》的教科書，他改編了關(guān)節(jié)力學(xué)知識的操作實(shí)踐并創(chuàng)造了術(shù)語“被動運(yùn)動”。1954年，JamesH.Cyriax發(fā)表了經(jīng)典的骨科醫(yī)學(xué)教科書，對骨科醫(yī)學(xué)做出了巨大的貢獻(xiàn)，他完善了肢體功能障礙的系統(tǒng)檢查規(guī)范，包括肌肉等長收縮，末梢感覺的評定和關(guān)節(jié)囊模式。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展在20世紀(jì)60年代，一些物理治療師成為了實(shí)踐和指導(dǎo)徒手治療的國際領(lǐng)先者。挪威物理治療師FreddyKaltenborn于1964年出版了第一本關(guān)于脊柱徒手治療的教科書，此書首次提出了關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)的徒手治療。他的技術(shù)較為特殊，延續(xù)生物力學(xué)原則的重要性，如凹/凸和關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)的原則。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展1964年，澳大利亞物理治療師GeoffreyMaitland出版了他的第一版《脊柱徒手治療》。他強(qiáng)調(diào)了詳細(xì)病史和全面體格檢查的重要性。他還提出了“可復(fù)制體征”治療的概念，并完善了應(yīng)用輕度振動手法技術(shù)以抑制關(guān)節(jié)疼痛，而他提出的I至IV級體系進(jìn)一步描述振動手法技術(shù)。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展1974年加拿大蒙特利爾國際骨科徒手物理物理治療師協(xié)會正式成立(theInternationalFederationofOrthopaedicManipulativePhysicalTherapists，IFOMPT)，該協(xié)會是世界物理治療聯(lián)盟(theWorldConfederationforPhysicalTherapy，WCPT)的前身，并確立了教育和臨床標(biāo)準(zhǔn)。符合IFOMPT標(biāo)準(zhǔn)的各國WCPT組織需經(jīng)IFOMPT認(rèn)證。IFOMPT的教育標(biāo)準(zhǔn)和國際監(jiān)督系統(tǒng)允許物理治療師在他們接受培訓(xùn)的國家以外的國家進(jìn)行認(rèn)證，成為骨科徒手治療專家。第二節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的發(fā)展第三節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的理論基礎(chǔ)第三節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的理論基礎(chǔ)運(yùn)動功能學(xué)運(yùn)動功能學(xué)來源于古希臘的“kinesis”和“l(fā)ogy”，即“運(yùn)動”和“研究”，是研究肌肉與骨骼系統(tǒng)中的運(yùn)動現(xiàn)象與規(guī)律的一門科學(xué)，骨骼肌肉運(yùn)動學(xué)是研究骨骼系統(tǒng)內(nèi)的解剖學(xué)、生物力學(xué)和生理學(xué)間的相互作用的學(xué)科，它是康復(fù)治療的基礎(chǔ)。骨骼生物力學(xué)著重研究諸如骨、軟骨、生長板、韌帶、半月板、滑液以及肌腱等組織的力、力矩與組織運(yùn)動和變形之間的關(guān)系。生物摩擦學(xué)研究關(guān)節(jié)面之間運(yùn)動所產(chǎn)生的摩擦、潤滑和磨損現(xiàn)象。臨床骨科運(yùn)動學(xué)還通過對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、步態(tài)病理和骨折愈合的研究揭示特定的病理狀況。不僅如此，諸如肌腱力的傳遞、韌帶修復(fù)的運(yùn)動學(xué)以及關(guān)節(jié)置換的有限元分析，已成為評價(jià)恢復(fù)力學(xué)正常狀態(tài)的臨床方案的關(guān)鍵。第三節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的理論基礎(chǔ)肌肉的收縮與做功多數(shù)情況下，是在控制長度或張力的狀態(tài)下研究肌肉的收縮特性。在等長試驗(yàn)中，保持肌肉的長度恒定，測定肌肉所產(chǎn)生的收縮力；相反，在等張?jiān)囼?yàn)中，則使肌肉收縮對抗一恒定的負(fù)荷，來測量肌肉收縮時(shí)隨時(shí)間而變化的長度。近十幾年來，人們在等速狀態(tài)下，即保持肌肉以恒定的速度縮短或延伸，來評估肌肉活動的功能狀態(tài)。第三節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的理論基礎(chǔ)肌肉的收縮通常是指肌肉在激活狀態(tài)下的活動，而不是看其長度是否增加、不變或減少。肌肉收縮時(shí)，如果阻力負(fù)荷低于肌肉所產(chǎn)生的力，這種狀態(tài)被定義為向心性收縮（向心性運(yùn)動）；如果阻力負(fù)荷大于肌肉所產(chǎn)生的力，肌肉被拉長，這種狀態(tài)被定義為離心性收縮（離心性運(yùn)動）。第三節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的理論基礎(chǔ)肌肉是軀體運(yùn)動的驅(qū)動者，當(dāng)肌肉受到支配的神經(jīng)刺激時(shí)，產(chǎn)生收縮，而肌肉的長度同時(shí)縮短，肌肉收縮的速度與肌肉的負(fù)荷有關(guān)，低負(fù)荷肌肉的收縮速度快于高負(fù)荷的肌肉。在肌肉收縮過程中，隨著收縮速度的減小，肌肉的收縮力則增大。肌肉等長收縮力趨于最大時(shí)，肌肉縮短的速度趨于零。可見，肌肉收縮速度與收縮力間呈反比關(guān)系。第三節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的理論基礎(chǔ)在相同運(yùn)動速度下，離心收縮的肌肉比向心收縮的肌肉產(chǎn)生更多的力和做更多的功。運(yùn)動學(xué)研究表明，肌肉活動時(shí)，大部分是以離心性收縮方式存在的，例如，步態(tài)分析顯示，許多下肢肌肉的活動是離心性收縮，這種狀態(tài)可以起到控制關(guān)節(jié)運(yùn)動的作用。肌肉的離心性收縮的優(yōu)勢是肌肉在保持最低能量消耗的情況下增加做功。第三節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的理論基礎(chǔ)第四節(jié)肌肉骨骼損傷與疼痛肌肉的損傷和修復(fù)多種因素可以造成肌肉損傷，如局部缺血和直接的機(jī)械損傷。肌肉撕裂通常是銳器的直接損傷，肌肉撕裂后，需要對撕裂部位再生和修復(fù)，肌肉撕裂部位的神經(jīng)損傷也必須得到再次分布。臨床研究表明，肌肉撕裂很少完全恢復(fù)其功能，多數(shù)情況只能達(dá)到部分功能恢復(fù)。肌肉挫傷常由鈍器所致，多數(shù)發(fā)生于意外事故或體育運(yùn)動損傷，可以引起明顯的肌肉疼痛和功能障礙。病理研究顯示，肌肉挫傷后很快出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)和出血，而后，在挫傷的部位可見到數(shù)量各異的再生肌肉的致密結(jié)締組織。第四節(jié)肌肉骨骼損傷與疼痛嚴(yán)重的肌肉挫傷可以在肌肉中形成骨組織，稱為骨化性肌炎。新生的骨可能與骨膜相連，也可能是一游離骨。多次損傷和血腫形成是產(chǎn)生骨化性肌炎的主要原因。骨化性肌炎通過積極的物理療法干預(yù)，可以逐漸被吸收，伴有骨化性肌炎挫傷后的肌肉功能可以恢復(fù)，但時(shí)間比較漫長。第四節(jié)肌肉骨骼損傷與疼痛延遲性肌肉酸痛一般為發(fā)生劇烈運(yùn)動后24～72小時(shí)的肌肉疼痛。這種損傷多與肌肉的離心性收縮有關(guān)，并隨運(yùn)動強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有正相關(guān)。在最初幾個(gè)小時(shí)，肌肉出現(xiàn)不舒服的感覺，并在1～3天達(dá)高峰，臨床上病人表現(xiàn)活動減少和肌肉僵硬和腫脹。第四節(jié)肌肉骨骼損傷與疼痛肌肉的制動和廢用肌肉由于損傷、功能障礙及疼痛，都可產(chǎn)生廢用。肌肉制動后，其生理特性、代謝特性、力學(xué)特性等都將發(fā)生改變。肌肉制動后出現(xiàn)的第一個(gè)表現(xiàn)就是肌肉的萎縮，即重量的下降，肌肉重量的下降是非線性的，制動的早期肌肉重量下降最快。制動不只降低了肌肉的體積，也降低了肌肉的耐力。第四節(jié)肌肉骨骼損傷與疼痛肌肉制動后引起的力學(xué)變化與制動時(shí)的初始長度有關(guān)，肌肉處于被拉長位置固定時(shí)，肌肉的收縮力下降比較明顯，但是肌肉體積的改變卻較小。被固定在縮短位置的肌肉，在被動牽拉時(shí)可以產(chǎn)生更大的張力。肌肉在被制動后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)的合成速率下降，某些激素的水平在固定的早期也發(fā)生變化，如肌肉對胰島素的敏感性下降，葡萄糖進(jìn)入肌細(xì)胞中的量減少；皮質(zhì)類固醇激素水平升高，降低了肌肉中蛋白的合成。第四節(jié)肌肉骨骼損傷與疼痛筋膜損傷與功能障礙筋膜是平行或管狀排列的纖維結(jié)締組織。有的厚且致密，有的則為一薄膜。所有的筋膜在機(jī)體內(nèi)是相互連接的。淺筋膜位于真皮之下，由疏松的結(jié)締組織組成。深筋膜包裹肌肉并形成筋膜縱隔，稱肌間隔，在正常情況下有較好的潤滑性，可使肌肉本身以及肌肉于筋膜表面之間自由地相對滑動。過度的機(jī)械應(yīng)力或稱積累性應(yīng)力或重復(fù)性應(yīng)力使膠原纖維過度沉積，引起異常交聯(lián)和粘連，纖維緊密排列，降低了潤滑性，因此減少了纖維和筋膜間的相互滑動。第四節(jié)肌肉骨骼損傷與疼痛

軟組織疼痛是指來源于骨膜、關(guān)節(jié)腔、韌帶、肌腱、肌肉和筋膜的疼痛，受損后的骨骼肌肉組織釋放的化學(xué)物質(zhì)可引起軟組織疼痛；積累性壓力產(chǎn)生的機(jī)械刺激可導(dǎo)致組織破壞以及微炎癥環(huán)境形成；另外，情緒或心理壓力也可引起肌肉張力過度及組織內(nèi)低氧高酸狀態(tài)。對痛覺最敏感的是骨膜和關(guān)節(jié)腔；中度敏感的是肌腱和韌帶；最不敏感的是肌肉。關(guān)節(jié)功能障礙和退變又刺激了關(guān)節(jié)周圍軟組織的感覺神經(jīng)感受器，這種刺激會引起神經(jīng)反應(yīng)，抑制或誘發(fā)周圍肌肉的張力過高，導(dǎo)致協(xié)調(diào)和平衡功能異常。軟組織疼痛第四節(jié)肌肉骨骼損傷與疼痛第五節(jié)肌肉骨骼康復(fù)的工作內(nèi)容

國際骨科徒手物理治療師協(xié)會認(rèn)為骨科物理治療師的工作內(nèi)容是物理治療或運(yùn)動療法的專業(yè)領(lǐng)域，工作基于臨床診斷，常用于治療神經(jīng)、肌肉、骨骼的癥狀，主要使用包括徒手技術(shù)和治療訓(xùn)練在內(nèi)的特殊治療方法。物理治療師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的原則，包括全面的評