2024年健康險(xiǎn)行業(yè)報(bào)告-動(dòng)脈網(wǎng)

前言4000化嚴(yán)重、中端醫(yī)療險(xiǎn)種類(lèi)不夠、客戶(hù)的理賠和健康管理服務(wù)等體驗(yàn)待改善。服務(wù)智能化、服務(wù)責(zé)任化的嘗試等。1220的挑戰(zhàn)和創(chuàng)新解決方案展開(kāi)分析，并得出以下結(jié)論：條件看，健康險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)歷了“嚴(yán)格核保－寬松核保－特定核?！钡碾A段。20248317422億元，按月平均保費(fèi)預(yù)測(cè)，2024年的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入將超過(guò)萬(wàn)億元，健康險(xiǎn)市場(chǎng)或?qū)?shí)現(xiàn)首次突破萬(wàn)億大關(guān)。“保險(xiǎn)+健康管理服務(wù)+科技”已成標(biāo)配，主動(dòng)管理、專(zhuān)病管理、一站式服務(wù)、重體驗(yàn)成為保險(xiǎn)公司新風(fēng)尚。數(shù)據(jù)共享的支持外，對(duì)商保提供營(yíng)銷(xiāo)背書(shū)或研究支持也是必要的。逐步惠及非標(biāo)體；個(gè)性化保費(fèi)牽涉到保險(xiǎn)評(píng)估和銷(xiāo)售流程，或暫不能實(shí)現(xiàn)。戶(hù)在住院期間體驗(yàn)更好、享受更及時(shí)，如此市場(chǎng)將得到極大擴(kuò)容。目錄第一章概況：市場(chǎng)規(guī)模或?qū)⑵迫f(wàn)億，政策支持達(dá)新高度 2階段：產(chǎn)品消費(fèi)屬性凸顯，科技和服務(wù)助力資源整合 2政策：近年愈加密集，力度達(dá)到新高度 4市場(chǎng)：規(guī)?；?qū)⑼黄迫f(wàn)億，帶病體是增長(zhǎng)強(qiáng)動(dòng)能 6第二章創(chuàng)新：產(chǎn)品愈加多元，支付撬動(dòng)產(chǎn)業(yè) 10現(xiàn)狀：供需矛盾凸顯，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和推廣面臨挑戰(zhàn) 10產(chǎn)品：需多方合力解決，范式尚遠(yuǎn)、創(chuàng)新涌現(xiàn) 13服務(wù)：進(jìn)入深水區(qū)，理念更新、體驗(yàn)為王 17科技：AI拓寬健康險(xiǎn)邊界，助力保險(xiǎn)公司價(jià)值鏈 192.5支付：多元支付推動(dòng)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，上海的示范效應(yīng)逐步顯現(xiàn) 21第三章企業(yè)案例 27太醫(yī)管家：為中老年和專(zhuān)病保險(xiǎn)提供專(zhuān)業(yè)健管服務(wù) 27華美浩聯(lián)：一站式人工智能醫(yī)療健康服務(wù)平臺(tái) 29遠(yuǎn)盟康健：基于科技和支付創(chuàng)新，打造智慧健康管理 31第四章趨勢(shì)：社商融合進(jìn)一步推進(jìn)，服務(wù)責(zé)任化或是方向 34社商融合需突破數(shù)據(jù)共享、醫(yī)險(xiǎn)合作需有制度平衡 34產(chǎn)品趨向個(gè)性化，中端醫(yī)療險(xiǎn)或惠及非標(biāo)體 36服務(wù)責(zé)任化改善客戶(hù)體驗(yàn)，現(xiàn)階段難大力實(shí)踐 37圖表目錄圖表1 健康險(xiǎn)的構(gòu)成 2圖表2 健康險(xiǎn)的產(chǎn)品定位和核保條件演變 3圖表3 近年健康險(xiǎn)政策內(nèi)容重點(diǎn) 4圖表4 近年健康險(xiǎn)相關(guān)政策梳理 4圖表5 2018—2023年健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入情況 6圖表6 不同業(yè)務(wù)類(lèi)型公司保費(fèi)收入增速 6圖表7 人身險(xiǎn)公司分期限分險(xiǎn)種保費(fèi)增長(zhǎng)結(jié)構(gòu) 7圖表8 健康體與帶病體購(gòu)險(xiǎn)考慮因素 11圖表9 帶病體保險(xiǎn)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn) 12圖表10 帶病體產(chǎn)品開(kāi)發(fā)流程 14圖表11 產(chǎn)品設(shè)計(jì)各環(huán)節(jié)的難點(diǎn)和方案 14圖表12 健康險(xiǎn)供給由銷(xiāo)售驅(qū)動(dòng)向服務(wù)驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變示意圖 17圖表13 健康險(xiǎn)在傳統(tǒng)模式下發(fā)展面臨的挑戰(zhàn) 19圖表14 AI賦能保險(xiǎn)公司價(jià)值鏈 20圖表15 上海市努力推進(jìn)多元支付機(jī)制落地 23圖表16 太醫(yī)管家?guī)Р◇w保險(xiǎn)產(chǎn)品——肺康寶 27圖表17 華美浩聯(lián)人工智能數(shù)字化管理流程圖 29圖表18 遠(yuǎn)盟康健針對(duì)老年人的保險(xiǎn)產(chǎn)品——孝心安 31圖表19 社商融合中政府可做出的舉措 34圖表20 健康險(xiǎn)產(chǎn)品未來(lái)趨勢(shì) 36140頁(yè)P(yáng)AGE240頁(yè)第一章概況：市場(chǎng)規(guī)?；?qū)⑵迫f(wàn)億，政策支持達(dá)新高度健康險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人因健康原因或醫(yī)療醫(yī)護(hù)行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保95%，是我國(guó)主要商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類(lèi)型。圖表1健康險(xiǎn)的構(gòu)成圖片來(lái)源：蛋殼研究院品在消費(fèi)定位的進(jìn)展看，主要分為“不含消費(fèi)屬性－消費(fèi)屬性局限－消費(fèi)屬性明顯這三個(gè)階段”。第一個(gè)階段是重疾險(xiǎn)階段，此時(shí)健康險(xiǎn)產(chǎn)品和消費(fèi)并不直接相關(guān)，類(lèi)似壽險(xiǎn)就更明顯，包括在特定人群的病前院后、診中等環(huán)節(jié)。從核保條件看，健康險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)歷了“嚴(yán)格核保－寬松核保－特定核?！钡碾A段。第一個(gè)如普惠險(xiǎn)惠民保，在深圳市不用健康告知都可以投保。另外，目前，不少保險(xiǎn)公司針對(duì)有結(jié)節(jié)、慢病的患者也有相應(yīng)的產(chǎn)品，這說(shuō)明其對(duì)經(jīng)營(yíng)高風(fēng)險(xiǎn)人群的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)有了一定的突破，但是一般會(huì)采用高免賠額或縮小保障責(zé)任等風(fēng)控措施；第三個(gè)階段就是特定人群的專(zhuān)屬保險(xiǎn)，這類(lèi)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逆選擇等各方面更嚴(yán)格，會(huì)使用更多保險(xiǎn)技術(shù)如道具核保、交互式保單，另外，這類(lèi)險(xiǎn)種往往會(huì)圍繞細(xì)分醫(yī)療健康消費(fèi)生態(tài)運(yùn)營(yíng)。具體來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定位階段和核保條件發(fā)展階段如下圖：圖表2健康險(xiǎn)的產(chǎn)品定位和核保條件演變圖片來(lái)源：蛋殼研究院補(bǔ)償。的健康管理服務(wù)。險(xiǎn)評(píng)估和定價(jià)的精準(zhǔn)度。進(jìn)入服務(wù)整合與科技驅(qū)動(dòng)創(chuàng)新階段后，健康險(xiǎn)行業(yè)開(kāi)始注重構(gòu)建完善的健康服務(wù)體系，整合醫(yī)療、健康管理、保險(xiǎn)等多方資源，為消費(fèi)者提供一站式的健康管理解決方案。隨著老齡化的加劇和國(guó)家保障制度的推進(jìn)，近年針對(duì)健康險(xiǎn)的政策愈加密集。我們梳理621及商保的供給側(cè)改革，這里主要涉及三個(gè)方面，包括產(chǎn)品和服務(wù)、養(yǎng)老、重疾。其中，重疾上主要針對(duì)癌癥防治，鼓勵(lì)健全重疾險(xiǎn)和救助。具體如下：圖表3近年健康險(xiǎn)政策內(nèi)容重點(diǎn)圖片來(lái)源：蛋殼研究院從時(shí)間區(qū)間上看，2022年以來(lái)政策上對(duì)商保的重視度加強(qiáng)且內(nèi)容更具體。從政策的發(fā)布時(shí)間看，2022年來(lái)針對(duì)商保的支持政策密集度提升，除了支持商保發(fā)展、要求醫(yī)保和商保協(xié)同發(fā)展外，也給出定制化健康服務(wù)包的方向。20249務(wù)機(jī)構(gòu)“黑名單”制度等，引導(dǎo)商保高質(zhì)量發(fā)展。具體來(lái)看，近年健康險(xiǎn)相關(guān)政策如下：圖表4近年健康險(xiǎn)相關(guān)政策梳理圖片來(lái)源：蛋殼研究院4.4%，已2024831過(guò)萬(wàn)億元。圖表52018—2023數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家金融監(jiān)管總局2023年，從各類(lèi)型公司的保費(fèi)增速看，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司保費(fèi)規(guī)模有較為顯著的增長(zhǎng)，比2022年提高超過(guò)3%，專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司相對(duì)平穩(wěn)，而壽險(xiǎn)公司則出現(xiàn)負(fù)增2021—202313781580175210.1%、10.6%、11.1%。圖表6不同業(yè)務(wù)類(lèi)型公司保費(fèi)收入增速數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2023年，人身險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入3.5410.25%，其中，增速最快的是壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)，原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到2.76萬(wàn)億元，同比大增12.75%。此外，健收入均有提高，相比之下，人身險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)提升較大。具體到人身險(xiǎn)公司的不同類(lèi)別保險(xiǎn)在2022和2023年的增速，護(hù)理保險(xiǎn)的整體增速最和短期差異最大。具體如下表：圖表7人身險(xiǎn)公司分期限分險(xiǎn)種保費(fèi)增長(zhǎng)結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)新將是市場(chǎng)增長(zhǎng)的強(qiáng)勁動(dòng)力。4000我國(guó)帶病體人群規(guī)202146560410004000另?yè)?jù)麥肯錫數(shù)據(jù)顯示，20205006%。帶病體保險(xiǎn)保費(fèi)主要來(lái)源為惠民保、團(tuán)險(xiǎn)性質(zhì)的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)和高端醫(yī)療險(xiǎn)此，帶病體保險(xiǎn)未來(lái)還有很大的增長(zhǎng)空間。新技術(shù)的發(fā)展，AIGC（生成式人工智能）技術(shù)提高了健康險(xiǎn)理賠服務(wù)的效率和質(zhì)量，還為保險(xiǎn)公司降低了成本、提升了競(jìng)爭(zhēng)力。另一方面，政府對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的支持力度增加。近年來(lái)，國(guó)家通過(guò)制定和實(shí)施相關(guān)政策，鼓勵(lì)更多人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)，如提高健康險(xiǎn)保費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大健康險(xiǎn)稅收優(yōu)惠范圍等，不斷從方方面面對(duì)商保作出支持。如何建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系、推動(dòng)商業(yè)且就實(shí)踐來(lái)看，不斷有城市進(jìn)行創(chuàng)新。方向上愈加具體。市場(chǎng)規(guī)模上，按月平均保費(fèi)預(yù)測(cè)，2024年的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入或?qū)⑼黄迫f(wàn)億，帶病體的需求或?qū)⑹墙】惦U(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)增長(zhǎng)的新動(dòng)能。條件看，健康險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)歷了“嚴(yán)格核保－寬松核保－特定核?！钡碾A段。從2019年開(kāi)始，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近年健康險(xiǎn)行業(yè)的政策愈加密集，近6年的21防治，鼓勵(lì)健全重疾險(xiǎn)和救助。20248317422億元，按月平均保費(fèi)預(yù)測(cè)，2024年的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入將超過(guò)萬(wàn)億元，健康險(xiǎn)市場(chǎng)或?qū)?shí)現(xiàn)首次突破萬(wàn)億大關(guān)。4000940頁(yè)P(yáng)AGE1040頁(yè)第二章創(chuàng)新：產(chǎn)品愈加多元，支付撬動(dòng)產(chǎn)業(yè)病體的大基數(shù)，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，針對(duì)帶病體的健康險(xiǎn)產(chǎn)品將是下一個(gè)增長(zhǎng)極。的解決方案，產(chǎn)品上重點(diǎn)針對(duì)特定病種的帶病體健康險(xiǎn)產(chǎn)品展開(kāi)分析。近國(guó)外帶病體市場(chǎng)發(fā)展后期的產(chǎn)品；二是以費(fèi)率可調(diào)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)為代表的“提前上車(chē)”邏輯；三是為疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)提供保障的慢病險(xiǎn)/復(fù)發(fā)險(xiǎn)。然而，目前的產(chǎn)品對(duì)帶病體的保障并不充分，大多仍有限制條件，導(dǎo)致出險(xiǎn)后存在難以續(xù)保、可保不可賠、賠付比例打折等情況，保障人群和水平依然不足。舉例來(lái)說(shuō)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是近年健康險(xiǎn)發(fā)展的重要方向，雖然覆蓋了部分慢病人群，但數(shù)量十分有限，且多為一年期的非保證續(xù)保產(chǎn)品，出險(xiǎn)后難以續(xù)保，帶病人群后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法得到補(bǔ)為，此外，對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，核保放開(kāi)的慢性病范圍與預(yù)期通常也不一致。因此，針對(duì)帶病人群的專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品亟待出爐。帶病體人群的健康需求旺盛，比健康體付費(fèi)的意愿更強(qiáng)。而暴露的最常見(jiàn)問(wèn)題是可購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品較少，帶病體保險(xiǎn)的可及性較差，“投保無(wú)門(mén)”、“保障內(nèi)容不足”等，仍面臨“保短期不保長(zhǎng)期”、理賠金額不滿(mǎn)足帶病體人群保障需求、健康管理融合不深等挑戰(zhàn)。另外，據(jù)《帶病體保險(xiǎn)創(chuàng)新研究報(bào)告》，不同于健康體更關(guān)注體驗(yàn)如理賠更便捷的增值在問(wèn)題“購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，您主要考慮哪些方面”時(shí)，健康體和帶病體最關(guān)心的都是“理賠是否方便”，“價(jià)格是否劃算”是健康體和帶病體差別最大的考慮因素，健康體的價(jià)格敏感性更高，具體如下：圖表8健康體與帶病體購(gòu)險(xiǎn)考慮因素?cái)?shù)據(jù)來(lái)源：水滴保關(guān)系的慢病患者，比如高血壓、糖尿病、甲狀腺結(jié)節(jié)、乙肝、腎病等慢病患者。另外，不少險(xiǎn)企開(kāi)發(fā)針對(duì)帶病體人群的專(zhuān)屬普惠險(xiǎn)產(chǎn)品，聚焦我國(guó)發(fā)病率最高的癌癥病種——肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，設(shè)計(jì)更具專(zhuān)病化的保障產(chǎn)品，以防癌保證產(chǎn)品的可賠付可持續(xù)；在風(fēng)控方面，需根據(jù)項(xiàng)目的控費(fèi)水平和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力，在免賠額和報(bào)銷(xiāo)范圍等方面設(shè)置差異化的方案。險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展還處在早期階段。這兩方面恰恰是保險(xiǎn)公司在這類(lèi)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)中最為薄弱的環(huán)節(jié)。創(chuàng)新的基礎(chǔ)，但由于我國(guó)是以醫(yī)院為主的醫(yī)療體系和以醫(yī)保為主的社會(huì)保障體系，患病人群的醫(yī)療數(shù)據(jù)不足，單獨(dú)開(kāi)發(fā)帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品難度較大。精細(xì)化和差異化，尤其是創(chuàng)新型健康險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展。28發(fā)具有一定的標(biāo)準(zhǔn)化和簡(jiǎn)化性。在定價(jià)和風(fēng)控上很難操作。險(xiǎn)。但目前，這些情況屢屢存在，DRG不同于以往客戶(hù)，要找到某個(gè)病種的患者進(jìn)行推廣著實(shí)困難，當(dāng)然，醫(yī)院是理想的精準(zhǔn)推廣場(chǎng)景，但是，國(guó)內(nèi)醫(yī)生推廣基本不可行，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人推廣則會(huì)讓客戶(hù)不夠信任；另一方面，固定病種的人群量有限，大多病種難以起量，難以產(chǎn)生規(guī)模效益。如此，保險(xiǎn)公司或缺乏持續(xù)的動(dòng)力進(jìn)行帶病體健康險(xiǎn)產(chǎn)品的研發(fā)。具體來(lái)看，帶病體保險(xiǎn)面臨的挑戰(zhàn)如下圖：圖表9帶病體保險(xiǎn)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)圖片來(lái)源：蛋殼研究院在銷(xiāo)售過(guò)程中，需要代理人具備更專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和對(duì)產(chǎn)品更全面的了解；在售中和售后，需要核保核賠的專(zhuān)業(yè)判斷與貼心的健康管理服務(wù)。各方團(tuán)結(jié)協(xié)作，聯(lián)動(dòng)配合，才能為帶病體人群帶來(lái)更好的健康保障與更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。求空間，通過(guò)差異化競(jìng)爭(zhēng)可以提高利潤(rùn)，進(jìn)而提升公司競(jìng)爭(zhēng)力。數(shù)據(jù)上，如果人受惠。相較于常規(guī)健康險(xiǎn)而言，帶病體健康險(xiǎn)的風(fēng)控措施更加重要與精巧，往往綜合利用渠道、核保、內(nèi)部“黑名單”與量較大，且需要在產(chǎn)品上線(xiàn)后不斷進(jìn)行回溯，對(duì)風(fēng)控措施甚至是定價(jià)基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化。圖表10帶病體產(chǎn)品開(kāi)發(fā)流程圖片來(lái)源：蛋殼研究院（一）產(chǎn)品調(diào)研險(xiǎn)，則會(huì)導(dǎo)致保費(fèi)過(guò)低，產(chǎn)品無(wú)法長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。據(jù)論證環(huán)節(jié)，定量數(shù)據(jù)與定性資料都是重要信息，對(duì)精算定價(jià)都有不可替代的影響。（二）產(chǎn)品設(shè)計(jì)下圖：圖表11產(chǎn)品設(shè)計(jì)各環(huán)節(jié)的難點(diǎn)和方案圖片來(lái)源：蛋殼研究院風(fēng)控方案設(shè)計(jì)風(fēng)控方案的設(shè)計(jì)主要包括兩核風(fēng)控和健康干預(yù)?！皟珊恕憋L(fēng)控指核保、核賠規(guī)則的設(shè)定，健康干預(yù)在促進(jìn)客戶(hù)健康的同時(shí)，可以降低保險(xiǎn)賠付的壓力，推動(dòng)健康險(xiǎn)從理賠型向管理型轉(zhuǎn)變。勵(lì)機(jī)制，如費(fèi)率優(yōu)惠。責(zé)任設(shè)計(jì)和費(fèi)率厘定病可能造成的影響。較為簡(jiǎn)單，對(duì)可保人群采取均一費(fèi)率，客戶(hù)體驗(yàn)更優(yōu)。交互設(shè)計(jì)計(jì)涉及UI設(shè)計(jì)與系統(tǒng)人員，應(yīng)當(dāng)盡早使相關(guān)人員加入項(xiàng)目組，使其充分了解產(chǎn)品的特點(diǎn)，完善交互設(shè)計(jì)工作。健康管理服務(wù)新投保費(fèi)率優(yōu)惠，幫助用戶(hù)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，從而降低疾病的發(fā)生率。（三）產(chǎn)品迭代條件、保險(xiǎn)責(zé)任、產(chǎn)品費(fèi)率、健康管理服務(wù)、用戶(hù)體驗(yàn)等方面進(jìn)行優(yōu)化。（多病種人群可投保、最高投保年齡擴(kuò)大等）、更精準(zhǔn)（只針對(duì)疾病復(fù)發(fā)等），并且在醫(yī)藥健險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)融合方面做出更多努力，一攬子解決消費(fèi)者多元化需求。同時(shí)，不斷有創(chuàng)新產(chǎn)品出現(xiàn)。71-37702.0A、BA齡更寬、投保條件更簡(jiǎn)單、保障時(shí)間更長(zhǎng)、健康服務(wù)更貼心。此外，“家安芯”新增了居管理、便秘管理）、一站式重疾管理、重疾就醫(yī)陪診等服務(wù)。20244國(guó)60歲以上失能老人已達(dá)到4654萬(wàn)人，且仍有上升趨勢(shì)，另外，近年阿爾茨海默癥4阿爾茨海默癥、腦卒中、其他原因，分別占比24%、18%、17%、41%。結(jié)合這些因素，針對(duì)老年人的創(chuàng)新綜合保險(xiǎn)產(chǎn)品亟待出爐，有企業(yè)已針對(duì)這一需求展開(kāi)探索。50-85康護(hù)關(guān)懷計(jì)劃?！靶⑿陌病睂徍嗽O(shè)定較寬，患有高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)慢性病的老年人也可購(gòu)買(mǎi)此保險(xiǎn)，從而使其適用范圍更廣?！靶⑿陌病眲?chuàng)新性地將健康服務(wù)與保險(xiǎn)保障相結(jié)救治、事后護(hù)理與康復(fù)，全面解決老年人的健康問(wèn)題。產(chǎn)品+服務(wù)+體驗(yàn)、進(jìn)行深度運(yùn)營(yíng)，在服務(wù)上實(shí)現(xiàn)一站式和專(zhuān)病管理等。具體如下圖：圖表12健康險(xiǎn)供給由銷(xiāo)售驅(qū)動(dòng)向服務(wù)驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變示意圖圖片來(lái)源：蛋殼研究院服務(wù)。療費(fèi)用補(bǔ)償，而是更加注重疾病的預(yù)防、健康維護(hù)和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。也能夠幫助保險(xiǎn)公司更好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制和預(yù)防，通過(guò)提前介入客戶(hù)的健康狀況管理，降低疾病發(fā)生率，從而減少賠付支出。需求具有個(gè)性化特點(diǎn)，不同年是服務(wù)，還沒(méi)有真正做到個(gè)性化。之一，在國(guó)內(nèi)正積極尋求從‘被動(dòng)理賠’到‘全流程主動(dòng)管理’的角色轉(zhuǎn)變，從單純的支付方轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾硪惑w化服務(wù)的管理，保險(xiǎn)公司也愈加注重客戶(hù)的體驗(yàn)，服務(wù)愈加完善、產(chǎn)品越來(lái)越多元化。服務(wù)及可能會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)都進(jìn)行溝通，從而提升客戶(hù)對(duì)保險(xiǎn)公司的信任感。一站式健康管理服務(wù)通過(guò)整合多種資源和服健康干預(yù)、健康監(jiān)督和回訪(fǎng)等。100為客戶(hù)提供更全面、專(zhuān)業(yè)和貼心的保障與服務(wù)方案，滿(mǎn)足其個(gè)性化需求，幫其降低患病風(fēng)險(xiǎn)、提高就醫(yī)體驗(yàn)和健康生活質(zhì)量。最終形成多方互利共贏的合作網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)然，鏈接并非簡(jiǎn)單進(jìn)行1+1=2的組合，而是需要對(duì)各方資源進(jìn)行深度整合，持續(xù)輸出產(chǎn)品，并滿(mǎn)足各方利益，形成互利共贏的業(yè)務(wù)生態(tài)。除此之外，有些健康管理公司圍繞保險(xiǎn)產(chǎn)品全生命周期，對(duì)合作伙伴進(jìn)行“業(yè)務(wù)陪跑”，包括產(chǎn)品開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、核保核賠風(fēng)控、銷(xiāo)售體系搭建、健康管理等一體化咨詢(xún)+落地解決方案，為保險(xiǎn)公司提供全方位的賦能支持，幫助保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)差異化和創(chuàng)新發(fā)展。同時(shí)，健康管理公司更是可以結(jié)合自身的優(yōu)勢(shì)打造有競(jìng)爭(zhēng)力的“專(zhuān)病管理”，深耕專(zhuān)病，提高客戶(hù)的價(jià)值感，通過(guò)差異化的服務(wù)，幫助保險(xiǎn)公司樹(shù)立“專(zhuān)業(yè)健康管理”的形象。比如，在專(zhuān)病管理上，太醫(yī)管家為“家安芯”定制十大專(zhuān)病中心，在糖尿病、高血壓、結(jié)重，讓中老年人群得到專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)病管理服務(wù)。賠、保險(xiǎn)服務(wù)等方面均存在挑戰(zhàn)，具體如下：產(chǎn)品創(chuàng)新方面，健康險(xiǎn)產(chǎn)品存在同質(zhì)化嚴(yán)重，同類(lèi)產(chǎn)品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈；產(chǎn)品服務(wù)偏向健康人群，非標(biāo)體存在加費(fèi)承保、除外承保、延期賠付或直接拒保等現(xiàn)象。營(yíng)銷(xiāo)獲客方面，健康險(xiǎn)銷(xiāo)售依賴(lài)傳統(tǒng)代理人銷(xiāo)售模式，存在代理傭金高、代理人留存率低，且消費(fèi)者信任不足等挑戰(zhàn)。核保理賠方面，健康險(xiǎn)兩核及風(fēng)控依賴(lài)人力經(jīng)驗(yàn)判斷，漏核風(fēng)險(xiǎn)高；核保理賠流程冗長(zhǎng)，材料繁瑣，審批耗時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致客戶(hù)投訴概率增加。保險(xiǎn)服務(wù)方面，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在信息斷層，醫(yī)藥費(fèi)用難以控制；投?？蛻?hù)健康管理意識(shí)薄弱，產(chǎn)品服務(wù)與健康管理缺乏聯(lián)動(dòng)，導(dǎo)致賠付率居高不下。圖表13健康險(xiǎn)在傳統(tǒng)模式下發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)圖片來(lái)源：蛋殼研究院的路徑上迎來(lái)了新的機(jī)遇。醫(yī)療大數(shù)據(jù)公司與部分保險(xiǎn)公司開(kāi)始合作，基于保險(xiǎn)公司內(nèi)部信息及醫(yī)院、藥企等外部廠(chǎng)商的脫敏信息建立風(fēng)控模型，輔助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)走向數(shù)字化風(fēng)控轉(zhuǎn)型；通過(guò)構(gòu)建知識(shí)圖譜、結(jié)合計(jì)算機(jī)視覺(jué)、OCR、NLP等智能技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，輸出智能化風(fēng)控能力。技術(shù)能機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、科技公司等企業(yè)間的跨界合作將加速AI技術(shù)的應(yīng)用和推廣；其四，用戶(hù)體驗(yàn)和服務(wù)質(zhì)量將是AI在健康險(xiǎn)方面，AI應(yīng)用于保險(xiǎn)價(jià)值鏈各個(gè)環(huán)節(jié)。AI可賦能健康險(xiǎn)的諸多環(huán)節(jié)，從前端度和客戶(hù)黏性、有效控制疾病風(fēng)險(xiǎn)及降低賠付。圖表14AI圖片來(lái)源：蛋殼研究院AI驗(yàn)、提高投保人身體素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)等多個(gè)維度降低理賠風(fēng)險(xiǎn)。另外，健康管理企業(yè)也可以幫助保險(xiǎn)公司建立客戶(hù)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，深入了解客戶(hù)需求和務(wù)的效能。比如，華美浩聯(lián)開(kāi)發(fā)了“AIAIAI精準(zhǔn)就醫(yī)”、“AI告解讀”等智能化服務(wù)產(chǎn)品，將人工智能技術(shù)從后臺(tái)服務(wù)支持和理論基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化為前臺(tái)實(shí)AI實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療；診中的數(shù)字病例管理平臺(tái)、標(biāo)準(zhǔn)化分診系統(tǒng)、量化質(zhì)控指標(biāo)等技術(shù)中臺(tái)，實(shí)現(xiàn)分診管理、合理用藥，避免過(guò)度醫(yī)療；診后的AI智能隨訪(fǎng)系統(tǒng)、全國(guó)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、線(xiàn)下500+醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，做好定期隨訪(fǎng)，降低復(fù)發(fā)率，風(fēng)控診前、診中、診后各個(gè)環(huán)節(jié)，從而降低整體賠付率?！岸喾焦矒?dān)、多元支付”的體制一直備受關(guān)注。目前，我國(guó)仍以基本醫(yī)保為主體，多層次動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的體制一直是國(guó)家重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。新藥保障供給有待提升。她認(rèn)為，如果能從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的機(jī)制，則有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時(shí)促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)有效進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)的創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入“高研發(fā)投入－高市場(chǎng)回報(bào)－高研發(fā)投入”的良性創(chuàng)新循環(huán)。上海率先破冰，對(duì)商保的支持政策前所未有。2023年7月底，《上海市進(jìn)一步完善多類(lèi)、28條重點(diǎn)支持措施，建立完善多元支付機(jī)制，推動(dòng)將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基局支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的當(dāng)前做法與未來(lái)規(guī)劃，向市場(chǎng)和社會(huì)釋放出了積極信號(hào)。例如，符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司可在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)開(kāi)展測(cè)算，開(kāi)發(fā)適銷(xiāo)對(duì)路的產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)定價(jià)，有效減少風(fēng)控成本、降低產(chǎn)品價(jià)格。10新的“大動(dòng)作”，文件一問(wèn)世便在醫(yī)藥圈掀起熱議，而在之后，上海市更是努力推進(jìn)各項(xiàng)快速進(jìn)入臨床應(yīng)用、創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付力度等方面取得了重大成效。2023年10月，上海保險(xiǎn)碼二期功能發(fā)布，在隨申辦正式上線(xiàn)“醫(yī)保個(gè)賬專(zhuān)區(qū)”和“一碼通賠”兩項(xiàng)服務(wù)，這是該平臺(tái)上線(xiàn)以來(lái)的首次重大升級(jí)。2024年1月，“上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室（商業(yè)保險(xiǎn)）”成立，在全國(guó)范圍內(nèi)首次大數(shù)據(jù)測(cè)算。如平安保險(xiǎn)基于這些數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的首款“滬兒?！贬t(yī)療險(xiǎn)，已經(jīng)在“隨申辦”APP設(shè)計(jì)的“滬享?！?，則首次將投保人的年齡，放寬到65歲，部分有結(jié)節(jié)和三高人群，也被考慮在內(nèi)，同時(shí)還在爭(zhēng)取將一些未納入基本醫(yī)保的創(chuàng)新藥械，也納入進(jìn)來(lái)。另外，商業(yè)險(xiǎn)理賠效率和滬惠保的影響力有提升。20243布會(huì)，多家保險(xiǎn)公司的商保產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)“快賠”，266123641152823圖表15上海市努力推進(jìn)多元支付機(jī)制落地圖片來(lái)源：蛋殼研究院創(chuàng)新藥械入院機(jī)制暢通且醫(yī)保支付力度持續(xù)加大。2023年，上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)國(guó)談創(chuàng)3優(yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，創(chuàng)新藥械入院更加暢通。新版國(guó)家藥品目錄中，上38106010新藥、好藥被納入以“滬惠?！睘榇淼纳虡I(yè)健康保險(xiǎn)，即使參保人受益，也給予相關(guān)創(chuàng)其示范效應(yīng)正逐步顯現(xiàn)。即時(shí)墊付服務(wù)來(lái)解決他們的經(jīng)濟(jì)難題。用戶(hù)通過(guò)遠(yuǎn)盟“公付通”出示付款碼，即可完成指平臺(tái)上線(xiàn)，為用戶(hù)帶來(lái)安全、便捷、高效的就醫(yī)支付體驗(yàn)。從目前的結(jié)果看，上海的舉措無(wú)疑是成功的：2023年，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)國(guó)談創(chuàng)新藥金額億元，同比增長(zhǎng)滿(mǎn)意度自然加強(qiáng)；于企業(yè)而言，上海市更是推出諸多支持政策，鼓勵(lì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)氛圍逐步形成。當(dāng)然，上海市形成“示范”的根本原因，一方面是上海市醫(yī)保局經(jīng)費(fèi)充足，另一方面則是政府開(kāi)放的態(tài)度，尋求解決方案且嚴(yán)格貫徹實(shí)施。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)上，據(jù)上海市醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，累計(jì)結(jié)余662.35億元。一方面保證上海市“大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室”的巨大資金投入，另一方面也對(duì)企業(yè)采取了諸多補(bǔ)助，如稅優(yōu)政策的實(shí)施。解決方案，并定期公布各項(xiàng)成果，讓企業(yè)和用戶(hù)看到政府貫徹執(zhí)行的決心。些均是上海市政府從企業(yè)、用戶(hù)、藥企出發(fā)的落地實(shí)踐，也將很好地起到示范作用。AI賦能及上海對(duì)多元支付和數(shù)據(jù)共享的破冰，健康險(xiǎn)的供給側(cè)正迎來(lái)改革。戰(zhàn)。一方面，數(shù)據(jù)匱乏是定價(jià)和風(fēng)控的“攔路虎”，阻礙產(chǎn)品開(kāi)發(fā)；另一方面，帶病帶病體產(chǎn)品的發(fā)展需多方努力，頂層設(shè)計(jì)上，需要打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)的“保險(xiǎn)+健康管理服務(wù)+科技”已成標(biāo)配，主動(dòng)管理、專(zhuān)病管理、一站式服務(wù)、體驗(yàn)為王已成為保險(xiǎn)公司新風(fēng)尚。險(xiǎn)行業(yè)中的科技新角色。上海率先破冰，對(duì)商保的支持政策前所未有，努力推進(jìn)各項(xiàng)實(shí)施落地，并在數(shù)據(jù)共創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付力度等方面取得了重大成效。2640頁(yè)P(yáng)AGE2740頁(yè)第三章企業(yè)案例理式醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，旨在推動(dòng)管理式醫(yī)療走向“科學(xué)化”、“數(shù)據(jù)化”、“智能化”。公司不202252.020238便捷的醫(yī)療健康服務(wù)權(quán)益?！凹野残尽钡?jí)，十大專(zhuān)病中心提供專(zhuān)業(yè)管理服務(wù)。2.0”分為A、BA體定制，其投保年齡更寬、投保條件更簡(jiǎn)單、保障時(shí)間更長(zhǎng)、健康服務(wù)更貼心。在專(zhuān)病管理上，太醫(yī)管家為“家安芯”定制十大專(zhuān)病中心，在糖尿病、高血壓、結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上，新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)、生活健康指導(dǎo)等服務(wù)，幫助用戶(hù)控制疾病、預(yù)防病情加重。此外，“家安芯”新增了居家健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)、五大基礎(chǔ)健康管理（運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)管理、疼痛管理、中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)理、皮膚管理、便秘管理）、一站式重疾管理、重疾就醫(yī)陪診等服務(wù)。圖表16太醫(yī)管家1+N+X圖片來(lái)源：太醫(yī)管家1+N+X步管理帶病體和中老年群體常見(jiàn)的慢病和專(zhuān)病，防止其病情惡化，保障日常生活質(zhì)量。直到院后遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，為用戶(hù)的盡快康復(fù)提供全面支持。未來(lái)，太醫(yī)管家將通過(guò)AI賦能雙醫(yī)工作模式，打造線(xiàn)上+線(xiàn)下無(wú)界醫(yī)療體驗(yàn)，持續(xù)引領(lǐng)中國(guó)“家庭醫(yī)生+管理式醫(yī)療”的創(chuàng)新實(shí)踐。以智能化為理念，為客戶(hù)提供健康管理解決方案。華美浩聯(lián)以智能化健康管理解決方案為核心競(jìng)爭(zhēng)力，為保險(xiǎn)、銀行和企業(yè)以及個(gè)人客戶(hù)提供醫(yī)療健康管理服務(wù)，通過(guò)整合和3000科技創(chuàng)新上，華美浩聯(lián)利用大包括“AI醫(yī)生助手”、“AI體檢報(bào)告解讀”、“AI數(shù)字全科醫(yī)生”、“AI精準(zhǔn)就醫(yī)”等，這些產(chǎn)健康服務(wù)產(chǎn)品體系，助力改善用戶(hù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、體驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。圖表17華美浩聯(lián)人工智能數(shù)字化管理流程圖圖片來(lái)源：華美浩聯(lián)71312（240）6000AI100%數(shù)字化。HaaS科技平臺(tái)量身定制“健醫(yī)救+保險(xiǎn)”一體化方案。整合保險(xiǎn)和服務(wù)，“孝心安”全面解決老年人健康問(wèn)題?；趯?duì)市場(chǎng)需求的深入分析，遠(yuǎn)盟康健開(kāi)發(fā)了一款專(zhuān)為失能和失智老年人設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品——「孝心安·老年綜合保障50-85“孝心安”審核設(shè)定較寬，患有高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)慢性病的老年人也可購(gòu)買(mǎi)此保險(xiǎn)，其適用范圍更廣。另外，“孝心安”創(chuàng)新性地將健康服務(wù)與保險(xiǎn)保障相結(jié)合，除了覆蓋緊急醫(yī)療費(fèi)用外，還圍繞老年人的失能和失智風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、預(yù)防、緊急救治、事后護(hù)理與康復(fù)，提供一整套解決方案，全面解決老年人的健康問(wèn)題。圖表18遠(yuǎn)盟康健針對(duì)老年人的保險(xiǎn)產(chǎn)品——孝心安圖片來(lái)源：遠(yuǎn)盟康健鏈接全球優(yōu)質(zhì)資源，探索發(fā)揮支付工具的作用。遠(yuǎn)盟康健成立十余年來(lái)，已鏈接中國(guó)300＋城市的醫(yī)療健康服務(wù)資源，覆蓋全球200＋國(guó)家和地區(qū)的救援機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)2萬(wàn)＋人，目前已為超過(guò)1億人身險(xiǎn)客戶(hù)、3100萬(wàn)車(chē)主和4000萬(wàn)智能設(shè)備用戶(hù)提供優(yōu)質(zhì)的健康安全保障，為300余家保險(xiǎn)公司、超30家車(chē)企和10余家科技平臺(tái)提供定制化服務(wù)。未來(lái)，遠(yuǎn)盟康健將聯(lián)合再保險(xiǎn)、保險(xiǎn)研究機(jī)構(gòu)研發(fā)“交互式保單”的共性技術(shù)，將被保險(xiǎn)人的醫(yī)療健康消費(fèi)行為與保單權(quán)益相結(jié)合，發(fā)揮更多支付工具的作用。3340頁(yè)P(yáng)AGE3440頁(yè)第四章趨勢(shì)：社商融合進(jìn)一步推進(jìn)，服務(wù)責(zé)任化或是方向更加普適、大眾的保障產(chǎn)品和線(xiàn)上直接理賠結(jié)算。特別高，目前已有不少險(xiǎn)企根據(jù)脫敏數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)了產(chǎn)品。粒度以及完整性，時(shí)效性越好，其價(jià)值就越高。各地的數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)資源發(fā)展不一致，數(shù)據(jù)共享在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施在近年仍較困難，在商保推廣的過(guò)程中，政府的營(yíng)銷(xiāo)背書(shū)尤為重要，這里，惠民保是成功案例。另外，如果政府鼓勵(lì)相關(guān)機(jī)構(gòu)如保險(xiǎn)協(xié)會(huì)或者保監(jiān)局發(fā)出優(yōu)秀解決方案的年度課題招標(biāo)，一起研究解決創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品等，同樣可以助推商保的發(fā)展。圖表19社商融合中政府可做出的舉措圖片來(lái)源：蛋殼研究院各保障主體之間的有序銜接，形成政府和社會(huì)力量共同參與醫(yī)療保障的治理生態(tài)鏈。到多遠(yuǎn)也未可知，各地依然存在諸多問(wèn)題，理想情況下，醫(yī)險(xiǎn)合作可提高客戶(hù)的價(jià)值感。如果險(xiǎn)企深度參與融入醫(yī)療健康系統(tǒng)，以“產(chǎn)品+服務(wù)”為組合拳，吸引客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)與之綁定的保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)，保險(xiǎn)產(chǎn)品引入優(yōu)質(zhì)對(duì)客戶(hù)而言，則可進(jìn)行實(shí)時(shí)的健康追蹤和醫(yī)療干預(yù)，減少疾病發(fā)生、降低賠付支出，增加其價(jià)值感。目前的醫(yī)險(xiǎn)合作醫(yī)院攜手中國(guó)人保率先成立“中山一人保創(chuàng)新研究中心”，據(jù)報(bào)道，研究中心將開(kāi)展包含并為醫(yī)院下一步病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化，疑難雜癥的精準(zhǔn)導(dǎo)流做準(zhǔn)備。略合作協(xié)議，并成立“華西－太保聯(lián)合創(chuàng)新中心”，根據(jù)合作協(xié)議，創(chuàng)新中心將圍繞疾病障服務(wù)。利益分配上，醫(yī)院和保險(xiǎn)公司存在博弈，需有制度來(lái)平衡。在保險(xiǎn)產(chǎn)品使用期間，保司醫(yī)院的收入又是來(lái)源于就醫(yī)，如果是民營(yíng)醫(yī)院，則希望醫(yī)療成本越高越好，而對(duì)于保司來(lái)講，肯定不希望過(guò)度理賠，其中的相互制約目前并沒(méi)有一個(gè)好機(jī)制，醫(yī)院更多地希望保司為其引流，且消費(fèi)得越高越好，而這需要靠保司的精算即風(fēng)險(xiǎn)管控。如此，醫(yī)院和保司需有制度上的平衡，或者官方給出一定的解決方案。務(wù)，有些國(guó)外把部分的保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)余進(jìn)行再分配等?，F(xiàn)