家屬拒絕轉(zhuǎn)院協(xié)議書模板

家屬拒絕轉(zhuǎn)院協(xié)議書模板?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于患者[患者姓名]目前在甲方處接受治療，乙方作為患者家屬，經(jīng)充分了解患者病情及轉(zhuǎn)院相關(guān)事宜后，決定拒絕轉(zhuǎn)院。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.患者情況患者[患者姓名]，性別[患者性別]，年齡[患者年齡]，因[具體病情]于[入院日期]入住甲方醫(yī)院[科室名稱]。目前患者病情處于[具體病情階段]，甲方已為患者制定了相應(yīng)的治療方案，包括但不限于藥物治療、[其他治療手段]等。2.拒絕轉(zhuǎn)院原因乙方經(jīng)與甲方醫(yī)生充分溝通，了解到轉(zhuǎn)院可能對患者病情產(chǎn)生不利影響，如運輸途中可能導(dǎo)致病情加重、轉(zhuǎn)院后的醫(yī)院可能無法提供與甲方相同或更優(yōu)的治療條件等?；趯颊卟∏榧鞍踩目紤]，乙方?jīng)Q定拒絕轉(zhuǎn)院，并要求繼續(xù)在甲方接受治療。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求乙方按照本協(xié)議約定支付相關(guān)醫(yī)療費用。根據(jù)患者病情及醫(yī)療規(guī)范，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方。在乙方拒絕支付醫(yī)療費用或出現(xiàn)其他嚴(yán)重違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫停對患者的治療，但應(yīng)盡最大努力保障患者的生命安全。2.義務(wù)嚴(yán)格按照國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排專業(yè)的醫(yī)療團隊對患者進行治療和護理，密切關(guān)注患者病情變化，及時向乙方通報患者的病情進展及治療情況。為乙方提供與患者治療相關(guān)的病歷資料、檢查報告等信息，確保乙方知情權(quán)的實現(xiàn)。在患者病情發(fā)生重大變化或出現(xiàn)緊急情況時，應(yīng)立即采取必要的救治措施，并及時通知乙方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議約定為患者提供醫(yī)療服務(wù)。了解患者的病情進展、治療方案及醫(yī)療費用明細等信息。在對患者治療方案有異議時，有權(quán)與甲方醫(yī)生進行溝通協(xié)商。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時、足額支付患者的醫(yī)療費用。積極配合甲方的治療工作，協(xié)助醫(yī)護人員做好患者的護理和管理。不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，不得對醫(yī)護人員進行侮辱、誹謗、威脅等行為。在患者病情出現(xiàn)變化或甲方認為需要進一步檢查、治療時，應(yīng)積極配合，不得無故拒絕。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用1.乙方應(yīng)支付患者在甲方治療期間產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、床位費等。具體費用以甲方出具的醫(yī)療費用清單為準(zhǔn)。2.如患者的病情需要進行特殊治療或使用特殊藥品，導(dǎo)致醫(yī)療費用超出預(yù)計范圍，甲方應(yīng)提前告知乙方，乙方應(yīng)根據(jù)實際情況支付相應(yīng)費用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在收到甲方發(fā)出的醫(yī)療費用催款通知后的[x]個工作日內(nèi)，將款項支付至甲方指定的銀行賬戶。2.支付賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為患者提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者病情延誤或造成其他損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于患者的醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及因此給乙方造成的精神損害撫慰金。2.甲方違反本協(xié)議約定，擅自泄露患者隱私或病歷資料等信息，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方因此遭受的實際損失確定。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停對患者的治療，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用及違約金。2.乙方違反本協(xié)議約定，干擾甲方正常醫(yī)療秩序或?qū)︶t(yī)護人員進行侮辱、誹謗、威脅等行為，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的名譽損失、經(jīng)濟損失以及為處理該事件而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。3.乙方拒絕按照本協(xié)議約定配合甲方的治療工作，導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者出院或雙方另行協(xié)商解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________