T-CACM 1169-2019 中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 喘證 （慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭）

醫(yī)8中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)Clinicalguidelinesfordiagnosisandtrea2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。本指南主要起草單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)醫(yī)院、北京市中醫(yī)醫(yī)院、貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、寧夏石嘴山市中醫(yī)醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：黃燕、王琦、苗青、方邦江、范伏元、王檀、史鎖芳、周繼樸、周洵、楊冬玲、蘇和、楊廣源、趙麗萍、南鐘浩、尹紅斌、吉俊嶸、佐西洋、舒亮、楊爽、盧艷、張明鐸、李琦、馬志娟、蘇婭、陳磊。本指南為國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的“2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目”之一，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)呼吸本指南主要針對(duì)喘證(慢性阻塞性肺疾病合并右心衰竭)提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷、辨證和治療建議，供中醫(yī)科、呼吸科、急診科和社區(qū)等臨床醫(yī)生參考使用。主要證據(jù)的中醫(yī)診斷與治療方法，指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護(hù)理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進(jìn)行實(shí)證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)疾病的健康管理。慢性阻塞性肺疾病目前居全球死亡原因的第4位，預(yù)計(jì)2020年將成為全球致死原因第3位和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位，其發(fā)病情況已在全球引起重視。慢性阻塞性肺疾病晚期常出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大合并右心衰竭；右心衰竭是慢阻肺的主要并發(fā)癥，也是最終死亡的主目前，中醫(yī)對(duì)于慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭尚未形成明并右心衰竭，多以慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)證型及中醫(yī)診斷為指導(dǎo)。本次指南制訂旨在對(duì)中醫(yī)喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)的診斷及治療做一次整理，明確本病的診斷及治療規(guī)范。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織，在中醫(yī)臨床制修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施，采取計(jì)算機(jī)和人工相結(jié)合的方式、通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法獲得相關(guān)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共350余篇。所有證據(jù)使用結(jié)構(gòu)性摘要表，并按照本指南選用的分級(jí)體系進(jìn)行評(píng)價(jià)。由全國(guó)各地從事呼吸和相關(guān)專業(yè)的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專家，經(jīng)過(guò)兩輪問(wèn)卷調(diào)查、程序而制訂，最終形成指南意見(jiàn)。但受現(xiàn)有研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等因素影響，本指南是根據(jù)中醫(yī)對(duì)喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)的中醫(yī)藥臨床研究成果并結(jié)合專家中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)本指南主要針對(duì)喘證(慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭)提供以中醫(yī)藥為主要內(nèi)容的診斷、辨證本指南所建議的治療藥物和方法適用于18歲以上的成年人。兒童、妊娠及產(chǎn)褥期婦女、有嚴(yán)重是以呼吸困難、動(dòng)則加重，甚至張口抬肩、鼻翼扇動(dòng)、不能平臥為重者可發(fā)生喘脫。系由內(nèi)傷、外感等多種原因?qū)е路问?，肺氣上逆，或肺腎出納失常所致1。慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。本病主要累及全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)[23]。右心衰竭是指由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，右心室擴(kuò)張或(和)肥厚，伴有右心室收縮和(或)舒張功能障礙，發(fā)病人群多為中年以上患者，常有吸煙史。多有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病、肺塵埃沉著病、慢性咳嗽、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。發(fā)病與季節(jié)交替、氣溫變化有關(guān)，以秋冬寒冷季節(jié)多發(fā)。勞累、情緒激喘證是指呼吸困難、動(dòng)則加重，甚至張口抬肩、鼻翼扇動(dòng)、不能平臥，伴見(jiàn)顏面部和(或)下喘息氣急，咳嗽，痰多、色白質(zhì)稀薄或泡沫，或喉中痰喘息氣短、不能平臥，心胸憋悶，咳嗽，痰多、痰黏、色喘促氣急，胸膈滿悶，張口抬肩，不能平臥，咳嗽，痰喘促氣急、痰涎上涌、不能平臥，心悸，或煩躁不安，喘促短氣、氣怯聲低，咳聲低弱、咳痰稀薄，自汗畏風(fēng)喘息氣短、動(dòng)則加重，氣怯聲低，神疲乏力，畏寒，咳溏或秘，小便頻數(shù)、夜尿多，或顏面、下肢水腫，或咳而遺溺，舌淡、舌體胖大或有齒痕，舌苔白，顏面、口唇、爪甲紫暗，或胸痛，或口渴不欲飲。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)神志異常，表情淡漠，意識(shí)不清或昏睡不已，呼之有時(shí)能醒；或譫妄煩躁呼吸困難：最重要的癥狀，患者常描述為氣短、逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。晚期由于右心功能障礙，心悸：右心衰竭患者，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮、缺氧、心肌重構(gòu)等，導(dǎo)致自主心臟節(jié)律紊水腫：先有皮下組織水分積聚，體重增加，到一定程度后才出現(xiàn)凹陷慢性咳嗽：早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著,少數(shù)病例咳嗽不伴有咳痰，也有少數(shù)病消化道癥狀：因胃腸道和肝臟瘀血可引起上腹飽脹、食欲不振、其他癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等，長(zhǎng)時(shí)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，如前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬；呼吸變淺、頻率增快、輔助呼吸肌(如斜角肌和胸鎖乳突肌)參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥患者可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，患者不時(shí)用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低發(fā)紺；頸靜脈充盈、怒張、搏動(dòng)，甚或肝頸靜脈反流征陽(yáng)性；心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)；腹部膨凸，肝臟大，有壓痛；水腫：先有皮下組織水分積聚，體重增加，到一定程度后才聽(tīng)診：雙肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，平靜呼吸音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，心率增快，胸骨左緣第3、4肋間舒張?jiān)缙诒捡R律，肺動(dòng)脈IⅡ體力活動(dòng)輕度受限。靜息時(shí)舒適，但日常體力Ⅲ體力活動(dòng)顯著受限。靜息時(shí)舒適，但低于日?；畈噬曅膭?dòng)圖：超聲心動(dòng)圖可了解心臟的結(jié)構(gòu)、功能，是否存在先天心電圖：心電圖對(duì)右心衰竭診斷雖無(wú)特異性，但可提示右心房擴(kuò)大、右心室肥厚，明確心律X射線胸片及胸部CT:a)X射線胸片：可反映肺容積增大，心影增大，主要以右心房、右心室為主。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的X射線特征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬，胸腔積液等。b)胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。脈搏氧飽和度(SpO?)監(jiān)測(cè)：如果SPO?<92%,應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。血?dú)夥治觯汉粑ソ叩难獨(dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面呼吸空氣時(shí)PaO?<60mmHg(1mmHg=0.133kPa),伴或不伴有PaCO?>50mmHg。僅有PaO?<60mmHg(1mmHg=0.133kPa),衰竭；PaO?<60mmHg(1mmHg=0.133kPa),伴有PaCO?>50mmHg,為Ⅱ型呼吸衰竭。肺功能檢查：對(duì)慢性阻塞性肺疾病的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來(lái)確定的。FEV1/FVC是可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值%是評(píng)價(jià)中、重度氣流受限的良好指標(biāo)。六分鐘步行距離試驗(yàn)(6MWT)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET):是量化評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓、慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量最重要的檢查方法之一，反心臟磁共振成像(MRI)及右心導(dǎo)管檢查；心臟MRI是評(píng)價(jià)右心功能的最重要方法，右心導(dǎo)管其他實(shí)驗(yàn)室檢查：患者合并感染時(shí)，血常規(guī)白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多；低氧血癥(PaO?<55mmHg)時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容可以增高；CRP、PCT可增高，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT可為抗生素使用提供參考；痰涂片中可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞、痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。3.4鑒別診斷哮病哮與喘都表現(xiàn)為呼吸困難。哮病指聲響言，喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾??；喘病指氣息言，呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀。一般說(shuō)來(lái)，哮必兼喘，喘未必兼哮。肺痿系肺氣受損，津液耗傷，肺葉痿弱不用。以咳嗽、氣短、咳吐濁唾涎沫為特征，晚期可表現(xiàn)為喘促、呼吸困難。喘病日久也可致肺葉痿弱不用而成肺痿。水腫水腫系因風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦，形成本病的機(jī)理為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)闔、三焦氣化不利，表現(xiàn)為以體內(nèi)水液潴留、泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)，詢問(wèn)病史，依靠慢性阻塞性肺疾病并右心衰竭的體征和其他相應(yīng)檢查可明確診斷本病。臨床上經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)左、右心系統(tǒng)的衰竭，其癥狀有時(shí)難以區(qū)分。右心衰竭的鑒別診斷主要是體循環(huán)瘀血征象的鑒別診斷。頸靜脈怒張需除外由于腔靜脈系統(tǒng)疾病(如上腔靜脈綜合征等)所致。肝臟腫大需與原發(fā)肝臟疾病或其他原因引起的肝臟腫大相鑒別。外周水腫的鑒別比較復(fù)雜，需要鑒別各種可能導(dǎo)致水腫的原因，如肝臟疾病，腎臟疾病，低蛋白血癥，甲狀腺功能減低，腔靜脈或下肢靜脈疾病，藥物作用(如鈣拮抗劑)等。漿膜腔積液(腹水、胸腔積液等)雖可能由右心衰竭所致，但需要鑒別可能引起這些征象的其他原因。在上述鑒別診斷中，存在引起右心衰竭的疾病和右心衰竭的直接客觀證據(jù)是診斷的關(guān)鍵。本病還應(yīng)與動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓(特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、遺傳性肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病、結(jié)締組織病等)、左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、肺疾病和/或缺氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓(慢性肺栓塞等)、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓及機(jī)制不明和/或多因素所致肺動(dòng)脈高壓所導(dǎo)致的右心衰竭相鑒別。與右心室壓力超負(fù)荷和/或容量超負(fù)荷(風(fēng)濕性心臟病、冠心病)所導(dǎo)致的右心衰竭相鑒別。此外還有與右心室心肌自身病變相鑒別。4臨床治療與推薦建議4.1治療原則本病的病機(jī)為正衰邪盛，本虛標(biāo)實(shí)，即以水飲、痰濁、血瘀之內(nèi)盛為其標(biāo)，肺、心、脾、腎之臟氣功能之衰敗為其本。治療以解表散寒、健脾化痰、清熱化痰、溫陽(yáng)利水、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺益腎、活血化瘀、豁痰開(kāi)竅為主要法則，治療手段包括中藥湯劑、中成藥、針灸、穴位貼敷、拔罐及康復(fù)治療等。本病患者病情危重，變化迅速，應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)處理，危重時(shí)需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法急救。4.2分型論治4.2.1急性發(fā)作期病機(jī)：外寒內(nèi)飲，阻塞氣道，肺氣不宣。治法：解表散寒，溫肺化飲。推薦方藥：小青龍湯(《傷寒論》)加減(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅱb)。藥物組成：(炙)麻黃、桂枝、干姜、白芍、細(xì)辛、法半夏、炙甘草[11]。4.2.1.2痰濁壅肺證病機(jī)：脾虛痰濁，壅塞氣道，肺失宣降。治法：健脾化痰，降氣平喘。推薦方藥：二陳湯(《太平惠民和劑局方》)合三子養(yǎng)親湯(《韓氏醫(yī)通》)加減(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅱb)。藥物組成：法半夏、陳皮、茯苓、甘草(炙)、厚樸、薤白、枳殼、白芥子、萊菔子、紫蘇子、4.2.1.3痰熱阻肺證病機(jī)：痰熱互結(jié)，壅阻肺絡(luò)，肺氣不利。治法：清熱化痰，寬胸散結(jié)。推薦方藥：小陷胸湯(《傷寒論》)合清氣化痰丸(《醫(yī)方考》)加減。藥物組成：黃連、全瓜萎、(清)半夏、浙貝母、梔子、桑白皮、黃芩、杏仁、魚(yú)腥草、麥冬、陳皮[13](推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅱb)。推薦中成藥：清肺消炎丸[14](推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ib),口服，每次8g,1日3次。痰熱清注射液[15-16](推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ia),靜脈滴注20~40mL,1日2次。4.2.1.4水飲凌心證病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，飲停心肺，肺失宣降。治法：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯(《傷寒論》)合葶藶大棗瀉肺湯(《金匱要略》)加減(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅲa)。藥物組成：附子、茯苓、白術(shù)、白芍、葶藶子(包煎)、炙麻黃、生姜、大棗[17-8]。推薦中成藥：參附注射液(推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ib),靜脈滴注20～100mL,1日1次。4.2.2.1氣陰兩虛證病機(jī)：肺腎兩虛，氣陰不足，攝納無(wú)權(quán)。治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)合補(bǔ)肺湯(《備急千金要方》)加減(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅲb)。藥物組成：黨參、麥冬、五味子、白術(shù)、熟地黃、黃芪、紫菀、桑白皮[23]。推薦中成藥：參麥注射液[2425](推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ia),靜脈滴注20～100mL,1日1次。適用于治療氣陰兩虛證。4.2.2.2肺脾腎虛證病機(jī)：肺脾氣虛，腎陽(yáng)不足，攝納失常。治法：補(bǔ)肺健脾，益腎納氣。推薦方藥：金匱腎氣丸(《金匱要略》)合參蛤散(《普濟(jì)方》)加減(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：藥物組成：附子、肉桂、熟地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮、人參、蛤蚧、黃芪、五味子、枸杞子、淫羊藿、浙貝母、紫蘇子、陳皮、炙甘草[26]。推薦中成藥：金水寶膠囊(推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ia),口服，1次3粒，1日3次。適用于肺脾腎虛偏肺腎兩虛、精氣不足者[27-29]。百令膠囊(推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ia),口服，1次2~16粒，1日3次。適用于肺脾腎虛偏肺腎兩虛、精氣不足者[2930]。固腎定喘丸(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅱb),口服，1次1.5~2g,1日2~3次。適用于肺脾腎虛證3]。玉屏風(fēng)顆粒(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅱb),開(kāi)水沖服，1次5g,1日3次。適用于肺脾腎虛偏表虛不固者[32-33。推薦方藥：桃紅四物湯(《丹溪心法》)加減(推薦強(qiáng)度：C;證據(jù)級(jí)別：IV)。推薦中成藥：補(bǔ)肺活血膠囊(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅱa),口服，1次4粒，1日3次。適用于血瘀偏氣虛者3435]。丹參川芎嗪注射液(推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ib),靜脈滴注5~10mL,1日1次。適用于血瘀證[3637]。血必凈注射液(推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ib),靜脈注射50~推薦方藥：滌痰湯(《證治準(zhǔn)繩》)加減(推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅲb)。藥物組成：(清)半夏、膽南星、天竺黃、茯苓、陳皮、枳實(shí)、橘紅、竹茹、人參、石菖蒲40]。推薦中成藥：安宮牛黃丸[4142](推薦強(qiáng)度：B;證據(jù)級(jí)別：Ⅲa),口服。1次1丸，1日1次，或遵醫(yī)囑。適用于痰蒙神竅，偏熱病驚厥、神昏者。清開(kāi)靈注射液[43441(推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別： Ia),靜脈滴注，1日20~40mL,適用于痰蒙神竅證，偏熱病神昏者。醒腦靜注射液[45](推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ib),靜脈滴注，1次10~20mL,或遵醫(yī)囑。適用于痰蒙神竅并氣血逆亂、血分型取穴如下：疏風(fēng)解表，取風(fēng)池、列缺、尺澤等穴；清熱解表取風(fēng)澤等穴；平喘取定喘、大椎、天突、肺俞等穴；化痰取足三里、豐隆、魚(yú)際、陰陵泉、三陰交等穴；胸悶取內(nèi)關(guān)、膻中等穴；痰熱郁肺證，加尺澤、天突、曲池、豐隆；補(bǔ)虛，加氣三里、膏肓、太溪等穴。急性感染取穴為：天突、大椎；水腫嚴(yán)重取穴為：水可用于穩(wěn)定期患者，取穴雙側(cè)肺俞、定喘、足三里。痰濕證型可加豐隆(推薦強(qiáng)度：C;證據(jù)級(jí)可用于穩(wěn)定期患者，藥物由白芥子、細(xì)辛、生(干)姜、麻黃、吳茱萸等組成，穴位可選取天突、膻中、中府(雙)、肺俞(雙)、心俞(雙)、膈俞(雙)、膏肓俞(雙)[4052](推薦強(qiáng)度：A;證據(jù)級(jí)別：Ia)。4.4合理氧療(夜間氧療、長(zhǎng)期家庭氧療)嚴(yán)格掌握吸氧濃度和流量。予持續(xù)低流量吸氧1~2L/min,給氧濃度應(yīng)控制在25%~30%。若合并呼吸功能衰竭，每日吸氧至少15小時(shí)，使動(dòng)脈血氧分壓至少達(dá)到60mmHg,吸氧時(shí)應(yīng)注意吸入氣呼吸肌鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸)、上肢鍛煉、下肢鍛煉(運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：步行)、肺康復(fù)鍛煉注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，咳嗽痰多，飲食不宜肥甘厚味，以免蘊(yùn)濕生痰。鼓水腫患者應(yīng)慎鹽，腫勢(shì)重者應(yīng)予無(wú)鹽飲食，輕者予低鹽飲食。若因營(yíng)保持大便通暢，對(duì)患者癥狀緩解和預(yù)后都具有重要意義。必要時(shí)配合中藥治療：當(dāng)歸30g,郁李仁、桃仁、杏仁各20g,便秘嚴(yán)重時(shí)也可以加大黃57。附錄A本指南編寫(xiě)小組與中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所合作，檢索古籍療、預(yù)防及康復(fù)的文獻(xiàn)。手工檢索《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《針灸學(xué)中文文獻(xiàn)以“慢性阻塞性肺疾病(COPD)、右心衰竭、慢性肺源性心臟病、中醫(yī)、中西醫(yī)、證候、辨證論治、辨證施治、中藥、草藥、中成藥、方劑、滴丸、膠囊、片劑、注射液、針灸、穴位、艾灸、理療、推拿、按摩”為檢索詞，在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)tionalChineseMedicine,TraditionalChDiagnosis,ChineseHerbal,Syndrome,Syndromedifferentiation,ChinesePatentMedicine,DDrop-pill/Droppingpill,Capsule,Injection,Acupuncture,AcupuncturePoint/Acupoint,Massage,Moxi-bustion,physicaltherapy”為檢索詞在PubMed、Embas文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2015年12月1日。檢索類型為已有的指南或共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT),其他類型的臨床研究如病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、專家經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道。根據(jù)以上檢索策略，項(xiàng)目工作組在文獻(xiàn)檢索階段初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)472篇，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選后，最終納入56篇文獻(xiàn)。a)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)價(jià)，選出采用改良Jadad量表評(píng)分大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)(Jadad量表見(jiàn)B.2)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，Jadad評(píng)分大于等于3分的有20篇。b)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：采用MINORS條目評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條得分為0~2分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24條。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于11分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)，共19篇。c)Meta分析的評(píng)價(jià)：可采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。每個(gè)條目結(jié)果可以分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”三種，并給與計(jì)分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0~4分為低質(zhì)量，5~8分為中等質(zhì)量，9~11分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)。中高等質(zhì)量的有18篇。證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考劉建平教授提出的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的Ia:由隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列這四種研究中至少兩種不同類型的研究構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究的效應(yīng)一致；實(shí)施較好的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Ib:明確的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Ⅱa:非隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究(有對(duì)照的前瞻性研究)。Ⅱb:病例對(duì)照研究。Ⅲa:歷史性對(duì)照的系列病例。Ⅲb:自身前后對(duì)照的病例系列。IV:長(zhǎng)期在臨床上廣泛應(yīng)用的病例報(bào)告和史料記載的療法：專家共識(shí)意見(jiàn)。V:未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專家觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及沒(méi)有長(zhǎng)期在臨床上廣泛應(yīng)用的病例報(bào)告和史料上記載的療法。每篇納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)至少由兩人進(jìn)行，如果意見(jiàn)不一，則提請(qǐng)指南編寫(xiě)小組相關(guān)部分的負(fù)責(zé)人給予幫助解決或提交給第三方評(píng)議。如果有足夠的證據(jù)表明某個(gè)診療措施有效或無(wú)效，本指南會(huì)做出“推薦”,給出“推薦強(qiáng)度”“證據(jù)級(jí)別”。推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)國(guó)家臨床指南交換所建議的分級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，并做適當(dāng)修改。A級(jí)：需要至少一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)作為高質(zhì)量和連貫性地提出具體建議的文獻(xiàn)整體的一部分(證據(jù)來(lái)自Ia和Ib)。B級(jí)：需要與主題相關(guān)的完成較好的臨床研究，但沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(證據(jù)來(lái)自Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ級(jí))。C級(jí)：需要來(lái)自專家委員會(huì)的報(bào)告或意見(jiàn)和/或臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏直接的高質(zhì)量的臨床研究(證據(jù)來(lái)自IV和V級(jí))。A.4評(píng)議和咨詢過(guò)程在完成文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、文獻(xiàn)研究總結(jié)后，按照德?tīng)柗品?，篩選專家并起草問(wèn)卷，進(jìn)行了兩輪專家問(wèn)卷調(diào)查，分別對(duì)案卷進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)，形成了指南初稿。指南初稿形成后，通過(guò)咨詢國(guó)內(nèi)相關(guān)中醫(yī)專家的意見(jiàn)(召開(kāi)咨詢會(huì)和問(wèn)卷調(diào)查方式)最終形成指南終稿。咨詢專家主要包括呼吸系統(tǒng)及相關(guān)專業(yè)的中醫(yī)臨床專家、中西醫(yī)結(jié)合專家、方法學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家和標(biāo)準(zhǔn)化專家等。工作組將指南終稿向行業(yè)內(nèi)專家學(xué)者征求意見(jiàn)，對(duì)專家反饋意見(jiàn)進(jìn)行了集中整理、討論確定是否采納并提出理由，修改完善形成了指南評(píng)價(jià)稿。指南評(píng)價(jià)稿交由評(píng)估小組(內(nèi)科專家指導(dǎo)組中項(xiàng)目工作以外的4人，包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家)運(yùn)用AGREEⅡ?qū)Ρ局改线M(jìn)行評(píng)價(jià)，4位專家對(duì)指南總體評(píng)價(jià)平均分為6.25分，并愿意推薦使用該指南；同時(shí)選取不同地區(qū)10個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為評(píng)價(jià)單位(以三級(jí)醫(yī)院為主，包括不同類別、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)),開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)。A.5修改和更新通過(guò)對(duì)從事臨床實(shí)踐工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行本指南的宣傳和指導(dǎo)臨床應(yīng)用，將應(yīng)用情況反饋回工作組，工作組成員參考反饋意見(jiàn)進(jìn)行下一步修訂。本指南計(jì)劃定期更新，有本指南工作組對(duì)新出現(xiàn)的證據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，和專家討論會(huì)相結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)更新。一般而言，在下列情況下，指南執(zhí)行小組將對(duì)指南進(jìn)行修訂或更新：產(chǎn)生新的干預(yù)方法；產(chǎn)生證明現(xiàn)有干預(yù)方法為最佳、有利或有弊的證據(jù)；產(chǎn)生新的重要或有意義的結(jié)論；產(chǎn)生新的醫(yī)療資源。附錄B(資料性附錄)摘要表及各評(píng)價(jià)表A.LiteratureInformation(Vancouverstyle)A.文獻(xiàn)信息(溫哥華格式)Title題目Title英文題目(English)B.StructuredAbstractB.結(jié)構(gòu)性摘要Objective目的Subjects病例(patients)Interventions干預(yù)措施Mainoutcomemeasur倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)與否C.Abstractcomment(finally,signatureneeded)C.摘要建議(最后需要簽名)此表用來(lái)制定指南。用手填寫(xiě)亦可。B.2證據(jù)評(píng)價(jià)偏倚類型高風(fēng)險(xiǎn)偏倚隨機(jī)序列的產(chǎn)生研究者在隨機(jī)序列產(chǎn)生過(guò)程中有隨機(jī)成分的描述，例如：利片或信封；拋色子；抽簽；最小化研究者在隨機(jī)序列產(chǎn)生過(guò)程中機(jī)數(shù)的產(chǎn)生通過(guò)：奇偶數(shù)或出生日期；入院日期(或周幾);醫(yī)院或診所的記錄號(hào)?；蛘咧币陨蟽煞N等級(jí)話，網(wǎng)絡(luò)，藥房控制的隨機(jī));有相同外觀的隨機(jī)序列藥箱；配結(jié)果，如基于以下的分配：開(kāi)放的隨機(jī)分配清單；分配信封無(wú)合適的保障(如沒(méi)有密封，何其他明確的非隱藏程序以上兩種等級(jí)實(shí)施偏倚(研究者和受試者施盲)的研究人員設(shè)盲，且不太可能能受盲法缺失的影響；對(duì)受試者和負(fù)責(zé)招募的研究者設(shè)盲，盲法缺失的影響無(wú)充足的信息判定為以(研究結(jié)局盲法評(píng)法缺失的影響；保障了結(jié)局的價(jià)，但可能已經(jīng)破盲，且結(jié)局的測(cè)量可能受盲法缺失的影響無(wú)充足的信息判定為以隨訪偏倚(結(jié)果數(shù)據(jù)的完整失的原因不太可能與結(jié)局的真間平衡，且原因類似；對(duì)二分比例同觀察到的事件的風(fēng)險(xiǎn)不結(jié)局指標(biāo)，缺失結(jié)局的效應(yīng)大小不足以確定其對(duì)觀察到的效失數(shù)據(jù)用合適的方法做了填補(bǔ)結(jié)局指標(biāo)缺失的原因可能與結(jié)原因在組間不一致；對(duì)二分類結(jié)局指標(biāo)，結(jié)局指標(biāo)的缺失比例同觀察到的事件的風(fēng)險(xiǎn)足以確定其對(duì)干預(yù)效應(yīng)的估計(jì)有臨床相關(guān)的影響；對(duì)于連續(xù)結(jié)局以對(duì)觀察到的效應(yīng)引入臨床相關(guān)的偏倚；當(dāng)有大量干預(yù)違背報(bào)告里對(duì)隨訪或排除的兩種等級(jí)；未提及高風(fēng)險(xiǎn)偏倚可獲得研究方案，所有關(guān)注的預(yù)先申明的結(jié)局都已報(bào)告；研究方案不可得，但發(fā)表的報(bào)告包含了所有期望的結(jié)果，包括那些預(yù)先申明的要結(jié)局指標(biāo)使用了未事先申明一個(gè)或多個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)未事先申明；綜述研究者關(guān)注的一個(gè)或多個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)報(bào)告不完全，無(wú)法納入Meta分析；研究報(bào)告未報(bào)告期望的主要結(jié)局以上兩種等級(jí)沒(méi)有明顯的其他偏倚存在著與特定的研究設(shè)計(jì)相關(guān)的否存在重要的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)充分的理由或證據(jù)表明現(xiàn)有的問(wèn)題項(xiàng)目(item)評(píng)分(score)依據(jù)(reasons)隨機(jī)序列的產(chǎn)生(randomsquenceproduction)恰當(dāng)(adequate)2不清楚(unclear)1隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法不恰當(dāng)(inadequate)0分配隱藏(allocationconcealment)恰當(dāng)(adequate)2中心或藥房控制分配方案，或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無(wú)法預(yù)知分配序列的方法不清楚(unclear)1只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案不恰當(dāng)(inadequate)0交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開(kāi)放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信盲法(blindmethod)恰當(dāng)(adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(dāng)(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)1描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的數(shù)目或理由 注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質(zhì)量，4~7分視為高質(zhì)量)MINORS評(píng)價(jià)條目[60]1明確地給出了研究目的2所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標(biāo)準(zhǔn))都在研排除或給出了排除的理由)3收集了根據(jù)研究開(kāi)始前制訂的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4明確解釋用來(lái)評(píng)價(jià)與所定義的問(wèn)題一致的結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，應(yīng)在意向性治療分析的基礎(chǔ)上對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估5對(duì)客觀終點(diǎn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用評(píng)價(jià)者單盲法，對(duì)主觀終點(diǎn)價(jià)者雙盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法評(píng)價(jià)的理由6隨訪時(shí)間是否充足隨訪時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以使得能對(duì)終點(diǎn)指標(biāo)及可能的不良事件進(jìn)行評(píng)估7應(yīng)對(duì)所有的患者進(jìn)行隨訪。否則，失訪的比例不能超的患者比例8根據(jù)預(yù)期結(jié)局事件的發(fā)生率，計(jì)算了可檢測(cè)出不同研95%可信區(qū)間；且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異9對(duì)照組的選擇是否恰當(dāng)對(duì)于診斷性試驗(yàn)，應(yīng)為診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)";對(duì)于治療干預(yù)已發(fā)表研究中獲取的最佳干預(yù)措施對(duì)照組與試驗(yàn)組應(yīng)該是同期進(jìn)行的(非歷史對(duì)照)組間基線是否可比不同于研究終點(diǎn)，對(duì)照組與試驗(yàn)組起點(diǎn)的基線標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析是否恰當(dāng)用于計(jì)算可信區(qū)間或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)的統(tǒng)計(jì)資料注：評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條分為0~2分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，最高分為16分；針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息描述及說(shuō)明12至少要有兩名獨(dú)立的數(shù)據(jù)提取員，而且采用合理的不同意3至少檢索2種電子數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索報(bào)告必須包括年份以及數(shù)據(jù)庫(kù)，如Central、EMbase和M明采用的關(guān)鍵詞/主題詞，如果可能應(yīng)提供檢索策略應(yīng)咨詢最新信息的目錄、綜述、教科書(shū)、專業(yè)注冊(cè)庫(kù)，或特定領(lǐng)域的專家，進(jìn)行額外4應(yīng)該說(shuō)明評(píng)價(jià)者的檢索是不受發(fā)表類型的限制應(yīng)該說(shuō)明評(píng)價(jià)者是否根據(jù)文獻(xiàn)的發(fā)表情況排除文獻(xiàn)，如語(yǔ)言56原始研究提取的數(shù)據(jù)應(yīng)包括受試者、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等信息，并以諸如表格的形成進(jìn)行總結(jié)應(yīng)該報(bào)告納入研究的一系列特征，如年齡、種族、性別、相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、疾病7應(yīng)提供預(yù)先設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)方法，如治療性研究，評(píng)價(jià)者是否把隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)8在分析結(jié)果和推導(dǎo)結(jié)論中，應(yīng)考慮方法學(xué)的嚴(yán)格性和科學(xué)性。在形成推薦意見(jiàn)時(shí)，同樣需要明確說(shuō)明9對(duì)于合成結(jié)果，應(yīng)采用一定的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法確定納入研究是可合并的，以及評(píng)估它們的異發(fā)表偏倚評(píng)估應(yīng)含有某一種圖表的輔助，如漏斗圖、以及其他可行的檢測(cè)方法和/或統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法，如Egger回歸B.3指南評(píng)價(jià)AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果：對(duì)喘證(COPD并右心衰竭)臨床實(shí)踐指南的評(píng)估由3名評(píng)估員進(jìn)行，在認(rèn)真學(xué)習(xí)AGREEⅡ評(píng)估系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，獨(dú)立地對(duì)各個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分。六大領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分(表B.3.1):條目編號(hào)范圍與目的參與人員[1]王琦，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).喘病診療指南[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011,9(12):[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013,36(4):255-264.[3]GOLDExecutiveCommittee.Globalstrategyobstructivepulmonarydisease(Updated2014).[2014-01].[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).右心衰竭診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管雜志，2012,40(6):449-461.[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì).慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南(2014版)[J].中醫(yī)雜志，2014,55(6):526-531.[6]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)[J].中醫(yī)雜志，2012,53(1):80-84.[7]蘇和，張瑞芬，黃新生，等.330例肺心病右心衰竭的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016,35(1):16-17.[8]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).[M]北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2007.2.guidelinesonheartfailure,update2009:diagnosisandmcarditis,devicetherapyandrecentimportantclinicaltrials.CanJCardiol,2009,25(2):8[10]EuropeanSocietyofCardiology.2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosihypertension.EuropeanHeartJournal,2015,29.[11]高振，劉瑩瑩，哈木拉提·吾甫爾，等.小青龍湯聯(lián)合西藥內(nèi)服治療慢性阻塞性肺疾病發(fā)作期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2013,15(3):599-607.[12]凌小浩，黃振炎，黃進(jìn)，等.二陳湯合三子養(yǎng)親湯治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014,9(33):17-18.[13]徐萌.小陷胸湯合葦莖湯加味聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2015,36(4):412-414.[14]劉恩順，孫增濤，李燕鈺，等.清肺消炎丸治療AECOPD(痰熱壅肺證)120例臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010,8(18):149-150.[15]李延鴻，朱懷軍.痰熱清注射液治療慢性阻塞性肺病急性加重期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].實(shí)用藥物與臨床，2011.14(4):281-285.[16]符子藝，劉小虹，任吉祥，等.痰熱清注射液治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的Meta分析[J].中草藥，2014,45(6):889-894.[17]何欣，徐向前，陳惟辰，等.真武湯加減治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期陽(yáng)虛水泛證臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2013,31(12):80-83.[18]張丹芳.真武湯加味治療慢性阻塞性肺疾病脾腎陽(yáng)虛證31例[J].河南中醫(yī)，2015,35(12):[19]陳曉晶，武晨亮，馬效東.參附湯結(jié)合常規(guī)療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重36例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013,47(6):52-53.[20]馬俊杰，龐璐，唐雪梅.參附注射液治療老年肺心病心力衰竭療效觀察[J].四川中醫(yī)，2013,31(8):100-101.[21]李澎，曲文秀，吳健.參附注射液治療慢性肺源性心臟病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008,[22]遲永生.參附注射液輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2015,24(3):553-554.[23]袁慧潔，張艷，曹潔.補(bǔ)肺湯合生脈散加減治療慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期64例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014,23:10-11.[24]王宏.參麥注射液佐治慢性肺源性心臟病心力衰竭療效觀察[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2011,11(11):1404-1405.reviewandmeta-analysis[J].JlternComplementMed,2011,17(7):579-58[26]黃青松，肖瑋，孫增濤.健脾補(bǔ)腎法對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者療效觀察及對(duì)IL-6、PARC/CCL-18的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015,42(10):1848-1850.[27]孫曉.金水寶膠囊對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015,9(16):15-17.[28]李冬生，陳嫻.金水寶膠囊對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者SOD、TNF-α和免疫功能的影響[J].天津中醫(yī)藥，2012,29(5):436-437.[29]牟瑋，宋雅琳，張碩，等.冬蟲(chóng)夏草治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2013,13(11):1373-1381.[30]孟海陽(yáng)，陳杰，吳海燕，等.百令膠囊治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2014,25(12):1115-1117.[31]楊勛，胡紅玲，趙蘇，等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