T-CACM 1251-2019 中醫(yī)骨傷科臨床診療指南 髕骨軟骨軟化癥

為為醫(yī)中醫(yī)骨傷科臨床診療指南髕骨軟骨軟化癥2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草?！黾忧把浴⒁詢?nèi)容(見前言及引言部分)。——增加“范圍”部分指南的適用范圍描述(見1)?！薷摹安∈贰辈糠謨?nèi)容，將“多見于女性，膝關(guān)節(jié)勞損、負(fù)重史，病程較長(zhǎng)”修改為“患者多有髕股關(guān)節(jié)紊亂、急性外傷、慢性勞損等病史，女性較男性更常見，多發(fā)于30~40歲，在運(yùn)動(dòng)員和體育愛好者中尤為多見?！?見3.1.1,見2012年版本的3.1.1)?！黾訉?duì)“癥狀、體征”部分的描述，加入臨床常見癥狀“膝部疲軟無(wú)力、發(fā)涼”(見——增加“影像檢查”部分內(nèi)容，對(duì)X線和CT、MRI檢查的適應(yīng)證進(jìn)行描述(見3.1.4)?！黾臃旨?jí)部分“MRI影像分級(jí)”和“髕骨研磨試驗(yàn)手感分級(jí)”的內(nèi)容(見3.2.1,3.2.3)?！?jiǎng)h除分級(jí)部分“Cane分度法”的內(nèi)容(見2012年版本的3.2.2)——增加“鑒別診斷”部分內(nèi)容，在與“髕下脂肪墊炎”的鑒別中加入查體內(nèi)容的描述，加入與“膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征”的鑒別(見3.3.1、3.3.3,見2012年版本的3.3.1)?！黾印爸委熢瓌t”部分的描述，加入“以中醫(yī)辨證結(jié)合病情分級(jí)選擇不同治療方案，療程一般為2~3周”(見5.1)?！黾印爸兴巸?nèi)治”部分關(guān)于中成藥的推薦(見5.2.1.1)。——增加“中藥外治”部分相關(guān)適應(yīng)證的描述，進(jìn)一步細(xì)化并闡述中藥外治適應(yīng)證內(nèi)容(見——?jiǎng)h除“中成藥”部分“復(fù)方南星止痛膏、紅藥貼膏(氣霧劑)適用于風(fēng)寒濕癥”的內(nèi)容(見2012年版本的5.2.1.3)?！黾印瓣P(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)藥物”部分對(duì)“雙醋瑞因膠囊”的推薦(見5.2.1.3)?！薷摹瓣P(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法”部分內(nèi)容，將“激素類抗炎鎮(zhèn)痛注射液，每周一次”改為“激素類抗炎鎮(zhèn)痛注射液，每3個(gè)月1次，1年內(nèi)應(yīng)用不超過(guò)3次”,同時(shí)指出“適用于髕骨軟骨軟化癥的后期治療，急性期不適合”(見5.2.1.4,見2012年版本的5.2.1.5))?！黾印笆址ò茨Α辈糠謱?duì)“拍打震蕩法”的推薦(見5.2.2.4)。——?jiǎng)h除“手法按摩”部分“過(guò)屈法”的治療推薦(見2012年版本的5.2.2.4)?！黾印搬樉闹委煛辈糠謱?duì)針灸治療適應(yīng)證的選擇(見5.2.3)?！黾印胺鞘中g(shù)治療”部分對(duì)局部超聲波理療的推薦(見5.2.5)?！薷摹巴鈧?cè)支持帶松解術(shù)”部分的內(nèi)容，刪除“對(duì)年紀(jì)較大患者進(jìn)行截骨手術(shù)而致不愈合風(fēng)險(xiǎn)較大，建議采用軟組織手術(shù)”的內(nèi)容，對(duì)中醫(yī)小針刀松解髕骨外側(cè)支持帶治療合并輕度髕骨傾斜、半脫位進(jìn)行描述與推薦(見5.3.1,見2012年版本的5.3.3)?！薷摹肮δ苠憻挕辈糠謨?nèi)容，刪除“站樁”鍛煉方法，加入“踝泵”鍛煉方法的推薦，同時(shí)加入“避免或盡量減少登山、上下樓梯、下蹲等活動(dòng)。對(duì)于急性期患者，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較重者，可以適當(dāng)制動(dòng)患肢，必要時(shí)佩戴支具”的描述(見6,見2012年版本的5.4)?！罁?jù)循證醫(yī)學(xué)方法，在“非手術(shù)治療”“手術(shù)治療”部分增加推薦級(jí)別(見5.2、5.3)。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。本指南主要起草單位：河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院。本指南參與起草單位：廣東省中醫(yī)院、四川省骨科醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、湖南省中醫(yī)院、三亞市中醫(yī)院、山東濰坊市中醫(yī)院、滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、云南玉溪市中醫(yī)院、西安市紅十字會(huì)醫(yī)院。本指南主要起草人：黃霄漢、曹學(xué)偉、張延杰、李繼超、趙建勇、梁翼、張振鵬、黃杰烽、馬春濤、馮海波、肖德意、劉娜。本指南于2012年7月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。2014年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局下達(dá)中醫(yī)臨床診療指南和治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目，同時(shí)為落實(shí)好2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目工作任務(wù)，由河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院任務(wù)，為髕骨軟骨軟化癥中醫(yī)藥臨床診療提供參考與規(guī)范，提高髕骨軟骨軟化癥的中醫(yī)臨床診療水髕骨軟骨軟化癥是臨床常見的骨傷科疾病之一，是關(guān)節(jié)慢性疼痛的一種常見膝關(guān)節(jié)疾病，是膝前痛的布的診療指南有《中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南》和《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》,內(nèi)容多為專家共識(shí)，且指南制訂的方法學(xué)質(zhì)量不高，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持不足。基于循證醫(yī)學(xué)床實(shí)踐指南的研制具有極其重要的意義，有助于循證醫(yī)學(xué)的原則在臨床醫(yī)療實(shí)踐中得到貫徹和實(shí)施，規(guī)范中醫(yī)藥臨床診療技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最得更好的療效。區(qū)別于西醫(yī)學(xué)，在髕骨軟骨軟化癥的中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制訂和優(yōu)勢(shì)，建立既符合循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)要求，又體現(xiàn)中醫(yī)藥診療核心內(nèi)容的方南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學(xué)原則及中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家共識(shí)、專家論證、同行征求意本指南從范圍、術(shù)語(yǔ)和定義、診斷、辨證、治療、功能鍛煉等方面對(duì)髕進(jìn)行了規(guī)范，旨在為骨科、中醫(yī)科、康復(fù)科等相關(guān)臨床醫(yī)生提供診療指導(dǎo)和參考。術(shù)、局限性軟骨切除加鉆孔術(shù)、自體骨軟骨移植等手術(shù)治療，并分別闡述了推薦級(jí)別。本指南內(nèi)容主要是基于循證醫(yī)學(xué)原則及中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制訂，具有較好的臨床適用中醫(yī)骨傷科臨床診療指南髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨軟化癥是指髕骨軟骨面因急性損傷或慢性勞損等原因而致軟骨腫脹、龜裂、破碎、侵患者多有髕股關(guān)節(jié)紊亂、急性外傷、慢性勞損等病史，女性較男性更常見，多發(fā)于30~40歲，發(fā)病初期只感覺(jué)膝部疲軟無(wú)力、發(fā)涼，加重時(shí)髕骨深面疼痛，上下樓梯時(shí)明顯，休息后疼痛消失，平路行走時(shí)無(wú)明顯不適癥狀；屈膝久坐或下蹲下跪時(shí)疼痛加重髕骨軟骨損傷時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)積液；后期形成髕股關(guān)節(jié)病時(shí)，可繼發(fā)滑膜炎而出現(xiàn)檢查時(shí)，使髕骨與其相對(duì)的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，可有粗糙的摩擦感、摩擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛?；枷線正側(cè)位示：早期無(wú)異常；晚期因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股X線片難以診斷時(shí)，可行CT、MRI檢查。屈膝30°位膝關(guān)節(jié)CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)存在髕股關(guān)節(jié)指數(shù)、髕骨髁間溝角、髕骨傾斜角等異常，提示存在髕股關(guān)節(jié)紊亂，髕骨半脫位或傾斜改變；MRI檢I級(jí)：髕骨邊緣毛糙，髕軟骨輪廓正常，僅表現(xiàn)為局部信號(hào)強(qiáng)度改變；Ⅱ級(jí)：髕軟骨表面輕度不規(guī)則、變薄，或局部隆起伴髕骨局部信號(hào)增高；Ⅲ級(jí)：髕軟骨毛刷樣改變、顯I級(jí)：軟骨微纖維化或裂痕范圍小于0.5cm,局限性軟化或腫脹，軟骨有厚纖維形成。Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨微纖維化或裂痕范圍為0.5~1cm,碎裂與龜裂直徑小于1.3cm。Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨微纖維化或裂痕范圍為1~2cm,碎裂與龜裂范圍大于1.3cm。IV級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨微纖維化或裂痕范圍達(dá)2cm以I級(jí)：髕軟骨與股骨滑車光滑，無(wú)摩擦感。Ⅱ級(jí)：髕軟骨與股骨滑車之間有輕度摩擦感，如絲綢本病變?cè)隗x下脂肪組織內(nèi)，由損傷、勞損、寒濕侵襲等刺激產(chǎn)生疼痛，繼發(fā)。疼痛主要位于兩側(cè)膝眼及髕腱下方，研磨髕骨無(wú)相應(yīng)癥狀。查體可見Hoffa征陽(yáng)性：屈膝90°,檢查者拇指及示指按壓髕韌帶內(nèi)外側(cè)脂肪墊，患膝屈曲90°,檢查者拇指及示指按壓髕韌帶內(nèi)外側(cè)脂肪墊，囑患者主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)或過(guò)伸，感膝前部劇烈擠壓痛。部分病例伴有髕腱周圍炎是指引起髕尖下極髕腱附著點(diǎn)及髕腱腱周圍部疼痛的創(chuàng)傷性腱起點(diǎn)處疼痛為主的髕尖型，即“髕尖末端病”;以髕腱部癥狀為主的普通型，即單純髕腱腱圍炎。也可兩者兼有。主要因運(yùn)動(dòng)時(shí)反復(fù)牽拉或過(guò)度負(fù)荷引起。主要癥狀是腿。重者跑步時(shí)痛，甚至走路痛。查體：可見股四頭肌萎縮，髕腱增粗，髕尖或髕尖增生。伸膝抗阻痛陽(yáng)性。本病多在屈膝90°時(shí)疼痛最重，而髕骨軟骨病多在屈痛加重，結(jié)合病史及體征可鑒別兩病。大多數(shù)患者X線表現(xiàn)為陰性，部分患者可見髕腱鈣化灶或髕本病是膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞反復(fù)受到損傷或刺激，使滑膜皺襞變性、增生而引起的一系列膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、彈響、疼痛等膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變。多有外傷史，傷后膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)積液側(cè)有彈響伴疼痛，行走無(wú)力，疼痛部位往往在髕股關(guān)節(jié)的上及內(nèi)側(cè)間隙處，久坐后者膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，有突然“卡住”的感覺(jué)。體格檢查：股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，髕骨上方壓痛，內(nèi)側(cè)壓痛較外側(cè)壓痛多見，隨膝關(guān)節(jié)屈伸，在髕骨內(nèi)緣有時(shí)可摸到有股滑膜皺襞。X線片有助于發(fā)現(xiàn)其他膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的原因。雙重對(duì)比膝關(guān)節(jié)造影可清楚顯示滑膜皺襞，膝關(guān)節(jié)疼痛如刺，痛有定所，肢體麻木，關(guān)節(jié)腫硬膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)重時(shí)輕，勞累后加重，休息后減輕，苔薄，舌淡、邊有齒痕，以中醫(yī)辨證結(jié)合病情分級(jí)選擇不同治療方案，以非手術(shù)治療為主，療程一般為2~3周；軟骨Ⅲ主方：蠲痹湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。(推薦級(jí)別：D)組成：制附子、桂枝、羌活、獨(dú)活、尋骨風(fēng)、海桐皮、千年健、威靈主方：防已黃芪湯(《金匱要略》)加減。(推薦級(jí)別：D)主方：身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。(推薦級(jí)別：B)組成：羌活、獨(dú)活、秦艽、桃仁、紅花、地龍、甘草、牛膝、防己、主方：獨(dú)活寄生湯(《備急千金要方》)加減。(推薦級(jí)別：C)根據(jù)不同適應(yīng)證，選擇不同的外治法，寒者熱之，熱者寒之。風(fēng)寒濕證、證，宜溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛，可選用桑枝、桂枝、伸筋草、透骨草、牛膝、木瓜、乳香、沒(méi)藥、紅花、羌活、獨(dú)活、積雪草、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、草薛等煎水取汁，熏洗患處，每日1~2次；急性期關(guān)氨基葡萄糖對(duì)幫助軟骨修復(fù)有一定作用，一般為口服劑型，5周為1個(gè)療程；雙醋瑞因膠囊可以顯著改善退行性關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，需長(zhǎng)期用藥(不短于3個(gè)月),50mg,每日1~2次，餐后服用。(推薦級(jí)別：C)可選用激素類抗炎鎮(zhèn)痛注射液，每3個(gè)月1次，1年內(nèi)應(yīng)用不超過(guò)3次，短期止痛效果較好，但患者取仰臥位，術(shù)者用掌根在髕骨周圍自上而下沿順時(shí)針?lè)较虬慈?分鐘，再點(diǎn)壓雙側(cè)膝眼、委中、足三里、血海等穴各2分鐘。用雙手指抓握髕骨，橫向或縱向推拉5次，用力要輕緩。術(shù)者用掌心輕度叩擊患膝髕骨前緣50次，速度要慢，有反彈感?；颊哒玖⑽?，輕輕拍打膝關(guān)節(jié)，反復(fù)4~6次，適用于非腫脹急性期。(推薦級(jí)別：D)取患側(cè)梁丘、血海、膝眼、膝陽(yáng)關(guān)等穴?；颊哐雠P位，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°,患腿肌肉放松，以毫針直刺，以針感向股四頭肌方向放射為佳。留針30分鐘，留針期間用艾條行溫和灸2~3壯。每日1次，10次為1個(gè)療程，適用于風(fēng)寒濕證。(推薦級(jí)別：C)將當(dāng)歸、川芎、桃仁、伸筋草、透骨草、防風(fēng)、細(xì)辛、土鱉蟲、血竭、川烏、草烏等各50g,水煎1小時(shí)后取液。采用直流電藥導(dǎo)機(jī)，將藥墊(正極)放置髕骨前緣，水墊(負(fù)極)置于胭窩處。先用“復(fù)合藥導(dǎo)”(5~10mA)治療10分鐘，后改為“速治”(10~25mA)治療20～30分鐘，每日1次，10日為1個(gè)療程。療程間隔5日。(推薦級(jí)別：D)?]超聲波治療髕骨軟骨軟化癥效果良好。每次10~15分鐘，每日2次，輸出能量：1~8檔，根據(jù)患者感受調(diào)整；輸出波形：脈沖調(diào)制正弦波；焦平面距離：在10~50mm范圍內(nèi)；輸出功率≤5W,輸入功率≤100W;超聲波頻率：1MHz±15%或0.6MHz±15%。(推薦級(jí)別：C)外側(cè)支持帶松解術(shù)(切斷髕骨橫韌帶、髕骨下的斜束)是最常用的方案。臨床中小針刀治療合等檢查分析病情，選擇髕骨高應(yīng)力點(diǎn)和髕骨周圍痛點(diǎn)1~3個(gè)進(jìn)行髕骨周圍松解，如髕骨向外移位，則在髕骨外側(cè)選擇壓痛點(diǎn)或緊張點(diǎn)，所有松解點(diǎn)用亞甲藍(lán)標(biāo)記，消毒后針刀快速松解2~3刀，針下對(duì)合并髕骨向外半脫位的年輕患者可行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)，以改善髕骨軌跡及伸膝裝置的力此為目前仍較常用的基本術(shù)式?？刹捎藐P(guān)節(jié)鏡或髕前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)切口除變性的軟骨，暴露軟骨下骨板；用2mm克氏針鉆孔數(shù)個(gè)，使來(lái)自骨內(nèi)的纖維肉芽組織填補(bǔ)缺損軟自體骨軟骨塊蜂窩狀移植(又稱馬賽克軟骨移植術(shù))。用特殊器械鑿取膝關(guān)節(jié)股骨髁非負(fù)重區(qū)骨軟骨組織，并將其移負(fù)重區(qū)軟骨，呈馬賽克樣鑲嵌移植股四頭肌練習(xí)是防治髕骨軟骨軟化癥最常用、最有效的方法。通過(guò)加強(qiáng)股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善髕骨關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，并可防止由于膝酸痛及發(fā)軟而造成的跌撲或意外傷害。常用方法如踝泵、直腿抬高練習(xí)。選擇不引起疼痛的幾個(gè)關(guān)節(jié)角度，做多角度等無(wú)疼痛范圍的短弧等速肌力練習(xí)，對(duì)恢復(fù)股四頭肌肌力效果更好。避免或盡量減少登山、上下樓梯、髕骨軟骨軟化癥的預(yù)防主要是減少髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨營(yíng)養(yǎng)體重，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕體重對(duì)膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛；量避免膝關(guān)節(jié)的外傷和反復(fù)的應(yīng)力刺激；預(yù)防骨質(zhì)疏松，經(jīng)常參加戶外活動(dòng)，嚴(yán)重者應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松治療；避免長(zhǎng)距離體育活動(dòng)，如長(zhǎng)跑、反復(fù)蹲起、跪下、過(guò)多的上下樓梯等。調(diào)護(hù)方面要注意膝關(guān)節(jié)的防寒保暖，使之免受風(fēng)寒暑濕邪氣侵襲；避免[1]張文慶，周湘桂，易化平，等.髕骨軟化癥病因與治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010,18(22):1884-1886.[2]楊冬秀，劉麗娜，徐鳳梅.X線及MRI對(duì)髕骨軟骨軟化癥診斷的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31(9):1388.[3]孫衛(wèi)偉，李秀芳，吳俊鳳.髕骨軟骨軟化癥102例X線表現(xiàn)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(12):2581.[4]孔飛.髕骨軟化癥的X線、CT、MRI表現(xiàn)分析及價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013,11(13):[5]陽(yáng)明.髕骨關(guān)節(jié)排列紊亂的CT測(cè)量[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008,18(3):325-327.gy.1994,193(2):437.[7]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012版)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012:208.[8]郭亮.郭劍華.中醫(yī)綜合治療髕骨軟化癥優(yōu)化方案[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2013,22(12):[9]李偉.三痹湯離子導(dǎo)入配合功能鍛煉治療髕骨軟化癥[J].中醫(yī)正骨，2011,23(1):56-58.(證據(jù)分級(jí)：ⅢMINORS條目評(píng)價(jià)：13分)[10]鄭衛(wèi)斌，張永國(guó).補(bǔ)腎祛痹湯配合手法治療老年性膝骨性關(guān)節(jié)炎106例[J].山西中醫(yī)，2007,28(12):1616-1617.(證據(jù)分級(jí)：ⅢMINORS條目評(píng)價(jià)：13分)[11]曹永生.陽(yáng)和湯聯(lián)合防己黃芪湯治療痹病的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012,5(8):82-83.(證據(jù)分級(jí)：ⅢMINORS條目評(píng)價(jià)：14分)[12]劉聲益，李剛.辨證論治結(jié)合西醫(yī)治療退行性膝骨性關(guān)節(jié)病281例[J].陜西中醫(yī)，2010,31(8):991-992.(證據(jù)分級(jí)：IJadad量表評(píng)分：3分)[13]孫桂華，楊榮生.加減身痛逐瘀湯內(nèi)服合中藥熏洗治療多合并癥膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].大家健康，2015,9(2):326-327.(證據(jù)分級(jí)：IJadad量表評(píng)分：3分)[14]余建華，張衡.獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010,16(7):215-217.(證據(jù)分級(jí)：ⅡJadad量表評(píng)分：3分)[15]練偉東.獨(dú)活寄生湯聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)煉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎30例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2015,37(4):553-555.(證據(jù)分級(jí)：ⅡJadad量表評(píng)分：3分)[16]蔡孟卿.中藥熏洗配合玻璃酸鈉注射治療髕骨軟化癥40例療效觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，201