《前列腺癌診斷方法》課件

前列腺癌診斷方法前列腺癌是男性常見惡性腫瘤，早期診斷至關(guān)重要目錄前列腺癌概述定義、流行病學(xué)、危險因素、臨床表現(xiàn)診斷方法概覽PSA檢測、直腸指檢、影像學(xué)檢查、前列腺活檢新興診斷技術(shù)前列腺癌概述定義前列腺細胞惡性增生發(fā)病率男性常見癌癥之一好發(fā)年齡50歲以上男性高發(fā)前列腺癌的流行病學(xué)120萬全球年發(fā)病數(shù)全球男性癌癥發(fā)病率第二位11.5%中國發(fā)病率增長近十年快速上升65歲中位發(fā)病年齡隨年齡增長風(fēng)險顯著增加前列腺癌的危險因素年齡主要危險因素，年齡越大風(fēng)險越高家族史一級親屬患病風(fēng)險增加2-3倍種族非裔發(fā)病率最高飲食習(xí)慣高脂飲食可能增加風(fēng)險前列腺癌的臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀中期排尿困難、尿頻、尿急晚期血尿、疼痛、體重減輕診斷的重要性早期診斷5年生存率接近100%治療選擇多樣化晚期診斷5年生存率顯著下降治療難度增加并發(fā)癥風(fēng)險高診斷方法概覽PSA檢測篩查首選方法直腸指檢簡單有效的臨床檢查影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI、PET等前列腺活檢確診金標(biāo)準(zhǔn)PSA檢測概述分子定義前列腺特異性抗原，糖蛋白水解酶檢測原理血清PSA水平反映前列腺狀況臨床應(yīng)用篩查標(biāo)志物PSA檢測的臨床意義前列腺癌篩查發(fā)現(xiàn)早期無癥狀患者治療效果監(jiān)測手術(shù)后應(yīng)降至檢測限以下復(fù)發(fā)監(jiān)測生化復(fù)發(fā)早于臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險評估PSA倍增時間反映腫瘤侵襲性PSA正常值范圍年齡段PSA參考值范圍40-49歲＜2.5ng/mL50-59歲＜3.5ng/mL60-69歲＜4.5ng/mL70-79歲＜6.5ng/mLPSA升高的原因前列腺癌PSA顯著升高良性前列腺增生PSA輕度升高前列腺炎急性炎癥可顯著升高其他因素前列腺按摩、騎自行車、射精后PSA檢測的局限性前列腺癌良性前列腺增生前列腺炎其他原因PSA檢測的改進方法游離PSA比值f/tPSA低于25%提示惡性風(fēng)險增加PSA密度PSA/前列腺體積，高于0.15可疑PSA速率年增長超0.75ng/mL提示惡性年齡特異性PSA根據(jù)年齡調(diào)整參考值直腸指檢（DRE）概述檢查定義醫(yī)生帶手套經(jīng)直腸觸診前列腺可評估前列腺大小、質(zhì)地、對稱性操作方法患者取膝胸位或側(cè)臥位插入示指觸及前列腺評估前壁硬結(jié)或不規(guī)則DRE的臨床意義觸診評估確定前列腺大小、質(zhì)地、邊界檢出異常發(fā)現(xiàn)硬結(jié)、結(jié)節(jié)、不對稱互補價值檢出PSA正常但存在異常病例3輔助決策幫助確定是否需要進一步檢查DRE的優(yōu)點簡便易行無需特殊設(shè)備，門診即可完成快速檢查時間短，1-2分鐘即可完成無創(chuàng)不需穿刺，對患者損傷極小成本低基本無額外花費DRE的局限性主觀性強不同醫(yī)生判斷存在差異敏感性低早期小病灶難以觸及范圍有限僅能觸及前列腺后部患者接受度低心理障礙導(dǎo)致依從性差DRE與PSA聯(lián)合應(yīng)用診斷敏感性診斷特異性影像學(xué)檢查概述經(jīng)直腸超聲（TRUS）檢查原理超聲探頭插入直腸聲波反射成像實時動態(tài)觀察操作方法側(cè)臥位插入探頭橫斷面和矢狀面掃查觀察前列腺邊界、回聲優(yōu)點實時成像直觀可指導(dǎo)活檢穿刺成本較低TRUS的應(yīng)用前列腺評估測量前列腺體積病變發(fā)現(xiàn)觀察低回聲區(qū)、鈣化、囊性病變活檢引導(dǎo)實時引導(dǎo)穿刺針取樣治療監(jiān)測監(jiān)測治療后前列腺大小變化TRUS的局限性40%假陰性率早期腫瘤回聲改變不明顯30%良惡性區(qū)分難度良性增生與癌癥回聲相似25%檢查者依賴性結(jié)果受操作者經(jīng)驗影響CT在前列腺癌診斷中的應(yīng)用1早期應(yīng)用有限前列腺內(nèi)病變顯示不清2局部侵犯評估觀察是否突破前列腺包膜3區(qū)域淋巴結(jié)檢查評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4遠處轉(zhuǎn)移篩查骨、肺、肝等遠處轉(zhuǎn)移灶CT檢查的優(yōu)缺點優(yōu)點檢查范圍廣可進行全身掃描骨轉(zhuǎn)移顯示清晰淋巴結(jié)評估方便缺點軟組織分辨率較低前列腺內(nèi)部病變辨別困難輻射暴露碘對比劑可能引起過敏MRI在前列腺癌診斷中的應(yīng)用T2加權(quán)成像觀察前列腺解剖結(jié)構(gòu)彌散加權(quán)成像反映細胞密度和組織異常動態(tài)增強掃描評估組織血供和灌注情況4磁共振波譜分析組織代謝物變化MRI的優(yōu)勢精準(zhǔn)定位引導(dǎo)靶向活檢清晰顯示解剖細節(jié)前列腺分區(qū)清晰可見功能與形態(tài)結(jié)合多參數(shù)成像提供綜合信息無電離輻射安全性好PI-RADS評分系統(tǒng)PI-RADS評分臨床意義建議1分極不可能為臨床顯著性癌常規(guī)隨訪2分不太可能為臨床顯著性癌常規(guī)隨訪3分不確定考慮活檢4分可能為臨床顯著性癌推薦活檢5分極可能為臨床顯著性癌必須活檢PET-CT在前列腺癌診斷中的應(yīng)用基本原理代謝顯像與解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合生化復(fù)發(fā)定位PSA升高但影像學(xué)陰性轉(zhuǎn)移灶評估全身掃描尋找微小轉(zhuǎn)移治療反應(yīng)監(jiān)測評估治療前后腫瘤代謝變化新型PET示蹤劑PSMA-PET靶向前列腺特異性膜抗原膽堿PET反映細胞膜合成代謝氟胺酸PET檢測氨基酸轉(zhuǎn)運和代謝前列腺活檢概述定義獲取前列腺組織進行病理學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)前列腺癌確診必不可少方法穿刺針獲取微小組織評估病理學(xué)確定良惡性活檢的適應(yīng)癥PSA異常升高超過年齡參考值或增速異常直腸指檢異常觸及硬結(jié)或不規(guī)則結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查可疑MRI評分PI-RADS≥4分既往活檢ASAP或HGPIN需再次活檢明確診斷系統(tǒng)性活檢12針標(biāo)準(zhǔn)模式前列腺左右各6針1采樣部位尖部、中部、底部2外周帶為主70%癌癥發(fā)生于外周帶3橫斷面取樣外側(cè)、中間、內(nèi)側(cè)各2針4靶向活檢MRI引導(dǎo)靶向活檢MRI識別可疑病灶精準(zhǔn)對準(zhǔn)可疑區(qū)域減少穿刺次數(shù)提高陽性檢出率操作方式認知融合:術(shù)者記憶MRI-超聲融合系統(tǒng)實時MRI引導(dǎo)穿刺經(jīng)會陰活檢vs經(jīng)直腸活檢經(jīng)直腸活檢經(jīng)會陰活檢飽和活檢≥20穿刺針數(shù)通常為20-30針15%檢出率提高與標(biāo)準(zhǔn)活檢相比3倍并發(fā)癥增加出血、感染風(fēng)險增加活檢并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥敗血癥<1%，需住院治療中度并發(fā)癥發(fā)熱、急性尿潴留3-5%輕度并發(fā)癥血尿30%、血精40%、肛門不適活檢標(biāo)本的病理學(xué)評估活檢結(jié)果的解讀良性無惡性細胞，可能存在炎癥非典型小腺泡增生ASAP，可疑但不確定，需重復(fù)活檢高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變HGPIN，癌前病變，需密切隨訪惡性確診前列腺癌，需評估Gleason評分活檢陰性后的處理密切隨訪3-6個月復(fù)查PSAPSA持續(xù)升高考慮重復(fù)活檢3多參數(shù)MRI尋找可疑病灶重復(fù)活檢考慮經(jīng)會陰途徑或增加針數(shù)新興診斷技術(shù)：液體活檢循環(huán)腫瘤細胞CTC，從原發(fā)腫瘤脫落進入血液循環(huán)腫瘤DNActDNA，腫瘤細胞釋放DNA片段外泌體含RNA、蛋白質(zhì)的納米囊泡液體活檢的優(yōu)勢1微創(chuàng)僅需抽取少量血液可重復(fù)可多次取樣監(jiān)測疾病進展實時監(jiān)測反映腫瘤負荷和治療反應(yīng)4反映腫瘤異質(zhì)性捕獲不同區(qū)域腫瘤信息外泌體檢測定義細胞釋放的納米級膜泡內(nèi)容物含RNA、蛋白質(zhì)、DNA分離方法超速離心、免疫親和層析檢測意義早期診斷、預(yù)后判斷新型生物標(biāo)志物標(biāo)志物檢測樣本臨床意義PCA3尿液高特異性，輔助活檢決策TMPRSS2-ERG尿液高特異性，惡性腫瘤標(biāo)志PHI血液提高特異性，減少不必要活檢4K評分血液預(yù)測高級別前列腺癌風(fēng)險多指標(biāo)風(fēng)險評估模型PSA水平傳統(tǒng)PSA模型多指標(biāo)模型人工智能在前列腺癌診斷中的應(yīng)用MRI圖像分析自動識別可疑病灶病理切片輔助診斷自動計算Gleason評分風(fēng)險預(yù)測模型綜合多指標(biāo)預(yù)測轉(zhuǎn)歸基因檢測在診斷中的作用遺傳風(fēng)險評估BRCA1/2、Lynch綜合征篩查腫瘤組織測序指導(dǎo)精準(zhǔn)治療選擇預(yù)后基因表達譜Decipher、OncotypeDX前列腺癌家族篩查指導(dǎo)家族成員早篩策略診斷策略的個體化年齡分層40-75歲篩查獲益最大風(fēng)險評估結(jié)合家族史、種族等因素PSA基線值初始PSA值預(yù)測未來風(fēng)險期望壽命預(yù)期壽命低于10年可減少篩查主動監(jiān)測適應(yīng)癥低風(fēng)險前列腺癌Gleason評分≤6PSA<10ng/ml陽性穿刺針數(shù)少監(jiān)測方案3-6個月PSA檢測每年MRI檢查1-2年重復(fù)活檢病情進展時介入治療診斷過程中的倫理問題過度診斷檢出無臨床意義的癌癥過度治療不必要治療帶來副作用知情同意充分告知診斷風(fēng)險和獲益心理負擔(dān)診斷過程帶來焦慮不同診斷方法的比較敏感性特異性診斷指南解讀中國泌尿外科學(xué)會指南適合國內(nèi)醫(yī)療資源配置歐洲泌尿外科學(xué)會強調(diào)MRI引導(dǎo)下靶向活檢美國NCCN指南定期更新風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)診斷流程圖初篩PSA+DRE影像評估m(xù)pMRI(PI-RADS評分)3組織學(xué)確診系統(tǒng)性+靶向活檢4分期評估骨掃描/CT/PSMA-PET特殊人群的診斷策略高危人群家族史陽性提前篩查45歲開始PSA檢測考慮基因檢測更頻繁隨訪老年患者75歲以上篩查獲益有限強調(diào)生活質(zhì)量影響避免過度診療根據(jù)共病決策診斷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化操作流程規(guī)范檢查步驟1人員培訓(xùn)提高技術(shù)規(guī)范性質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測定期評估診斷準(zhǔn)確率持續(xù)改進分析失誤原因優(yōu)化流程4診斷結(jié)果的多學(xué)科討論