手術(shù)押金合同協(xié)議

手術(shù)押金合同協(xié)議?甲方（患者方）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方擬在乙方處進(jìn)行手術(shù)治療，為確保手術(shù)順利進(jìn)行及相關(guān)費(fèi)用的支付與管理，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就手術(shù)押金事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)相關(guān)信息1.手術(shù)名稱(chēng)：______________________2.手術(shù)時(shí)間：計(jì)劃于____年____月____日進(jìn)行手術(shù)，具體手術(shù)時(shí)間以實(shí)際安排為準(zhǔn)。3.手術(shù)科室：______________________4.主刀醫(yī)生：______________________二、押金金額及支付方式1.甲方應(yīng)向乙方支付手術(shù)押金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將手術(shù)押金以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金交付等]的方式支付至乙方指定賬戶。乙方指定賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：______________________賬戶名稱(chēng)：______________________賬號(hào)：______________________三、押金用途手術(shù)押金用于支付甲方手術(shù)過(guò)程中可能產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與本次手術(shù)直接相關(guān)的費(fèi)用。四、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)及治療服務(wù)。有權(quán)了解手術(shù)押金的使用情況及手術(shù)費(fèi)用的明細(xì)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，配合乙方進(jìn)行術(shù)前檢查和評(píng)估。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付手術(shù)押金。按照乙方的安排和要求，按時(shí)進(jìn)行手術(shù)及后續(xù)治療。在手術(shù)及治療過(guò)程中，遵守乙方的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，配合治療工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方的手術(shù)押金。有權(quán)根據(jù)實(shí)際治療情況合理使用手術(shù)押金。在甲方未按照約定支付手術(shù)押金或未結(jié)清手術(shù)費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停相關(guān)治療服務(wù)（但應(yīng)保障甲方的生命健康安全前提下采取合理措施）。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效的手術(shù)及治療服務(wù)。安排專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)甲方的手術(shù)及治療工作，并告知甲方手術(shù)及治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等。向甲方提供手術(shù)押金使用情況的明細(xì)清單，接受甲方的監(jiān)督。在手術(shù)及治療結(jié)束后，及時(shí)結(jié)算費(fèi)用，多退少補(bǔ)。如甲方手術(shù)押金不足以支付全部費(fèi)用，應(yīng)在費(fèi)用結(jié)算后______個(gè)工作日內(nèi)通知甲方補(bǔ)繳差額；如甲方手術(shù)押金有剩余，應(yīng)在結(jié)算后______個(gè)工作日內(nèi)將剩余押金退還甲方。五、費(fèi)用結(jié)算1.手術(shù)及治療結(jié)束后，乙方應(yīng)在______個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用結(jié)算工作，并向甲方出具詳細(xì)的費(fèi)用清單。2.如甲方對(duì)費(fèi)用清單有異議，應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的______個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式向乙方提出。乙方應(yīng)在收到甲方異議后的______個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)，并給予甲方書(shū)面答復(fù)。如確實(shí)存在費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤或不合理收費(fèi)等情況，乙方應(yīng)及時(shí)調(diào)整費(fèi)用清單。3.甲方應(yīng)在收到乙方費(fèi)用結(jié)算通知及費(fèi)用清單后的______個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清全部費(fèi)用。如甲方逾期未結(jié)清費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未結(jié)清費(fèi)用金額的______%向乙方支付逾期違約金。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)押金或未按時(shí)結(jié)清手術(shù)費(fèi)用，乙方有權(quán)采取以下措施：暫停相關(guān)治療服務(wù)（但應(yīng)保障甲方的生命健康安全前提下采取合理措施）。要求甲方支付逾期違約金，并承擔(dān)因追討費(fèi)用而產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。如甲方逾期超過(guò)______日仍未支付費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并追究甲方的違約責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供手術(shù)及治療服務(wù)，或未按照約定合理使用手術(shù)押金，甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的手術(shù)押金，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償責(zé)任包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，泄露對(duì)方的商業(yè)秘密或個(gè)人隱私信息，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），并承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方手術(shù)及治療結(jié)束且費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等