高血壓的基層規(guī)范化診療概述課件

高血壓的基層標(biāo)準(zhǔn)化診療概述主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及治療目標(biāo)高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診高血壓:全球健康的主要威脅全球每年由心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為1.7千萬人，約占總死亡人數(shù)的1/3。其中，每年由高血壓并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)約為900百萬2021年全球大約有40%的成年人〔≥25歲〕被診斷為高血壓，發(fā)病人數(shù)由1980年的600萬增加至2021年1億非洲地區(qū)高血壓患病率最高〔46%〕；美國最低〔35%〕總體上高收入國家的高血壓患病率〔35%〕低于其它國家〔40%〕且與高收入國家相比，低-中等收入國家由于衛(wèi)生保健系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致許多高血壓患者處于未診斷、未治療和未控制的狀態(tài)WorldHealthOrganization.AglobalbriefonHypertension.Silentkiller,globalpublichealthcrisis.WorldHealthDay2021.?中國心血管病報(bào)告2021?:超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān)全國心血管病患者2.9億全國高血壓患者2.7億每5個(gè)成人中有1人患心血管病每5例死亡中2例死于心血管??；每10秒1人死于心血管病每10個(gè)成人中至少有2人患高血壓超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓有關(guān)國家心血管病中心.中國心血管病報(bào)告2021(概要).中國高血壓患病形勢日益加重EganBM,

etal.UStrendsin

prevalence,awareness,treatment,andcontrolof

hypertension,1988-2021.JAMA.

2021May26;303(20):2043-50.劉愛東,等.1997~2021年中國局部省區(qū)成人高血壓流行趨勢及影響因素分析.中國健康教育.2021,,28(12):991-995.美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)：18歲以上成人高血壓患病率于1999年以后漸趨平穩(wěn)11997~2021年中國局部省區(qū)18歲以上成人高血壓流行趨勢：近20年我國高血壓患病率增長迅速2中國高血壓的〞三率〞水平

低于西方興旺國家://劉佩，等.中國成人高血壓年齡別患病率、知曉率、治療率和控制率.中國循環(huán)雜志.2021,29:S6.美國NHANES2003~2021：高血壓的知曉率、治療率和控制率1(n=6.7百萬)(n=19.4萬)2003~2021年中國20~79歲成人高血壓的知曉率、治療率和控制率2主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及治療目標(biāo)高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診?中國心血管病報(bào)告2021?:高血壓是心腦血管發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素2021年全球疾病負(fù)擔(dān)研究中國數(shù)據(jù)：腦卒中在2021年已經(jīng)成為中國第一位的死亡原因中國國家卒中登記〔CNSR〕：腦卒中殘疾率、死亡率和卒中復(fù)發(fā)率隨年齡增長而增多；>80歲老年組與66~80歲老年組腦卒中的首位危險(xiǎn)因素均為高血壓2002年全國調(diào)查數(shù)據(jù)：中國18歲以上居民正常高值血壓檢出率為34%，估算全國有3億人為正常高值血壓；與正常血壓人群相比，正常高值血壓人群腦卒中、冠心病及總的心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加50%左右國家心血管病中心.中國心血管病報(bào)告2021(概要).腦卒中和充血性心臟病患者

死亡率與血壓水平明顯相關(guān)JoffresM,etal.Hypertensionprevalence,awareness,treatmentandcontrolinnationalsurveysfromEngland,theUSAandCanada,andcorrelationwithstrokeandischaemicheartdiseasemortality:across-sectionalstudy.BMJOpen.2021Aug30;3(8):e003423高血壓可使

終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.6倍風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值正常血壓1.00高血壓前期1.30(0.98~1.74)0.0731期高血壓1.47(1.06~2.06)0.0232期高血壓2.60(1.89~3.57)<0.001線性趨勢(P值)<0.001ReynoldsK,etal.

Apopulation-based,prospectivestudyofbloodpressureandriskforend-stagerenaldiseaseinChina.JAmSocNephrol.2007Jun;18(6):1928-35.高血壓會(huì)累及全身多器官,

其中以心、腦、腎為常見大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高在高血壓導(dǎo)致的疾病進(jìn)程中，越早達(dá)標(biāo)，越多獲益ZanchettiA.Evidence-basedmedicineinhypertension:whattypeofevidence?JHypertens.2005Jun;23(6):1113-20.血壓水平的定義和分級級別收縮壓

(mmHg)舒張壓

(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120~139和(或)80~90高血壓≥140和(或)≥901級高血壓(輕度)140~159和(或)90~992級高血壓(中度)160~179和(或)100~1093級高血壓(重度)≥180和(或)≥110單純收縮期高血壓≥140和<9018歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級注：假設(shè)患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，那么以較高的級別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平?主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)一般情況下，1-2級高血壓爭取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo)患者類型目標(biāo)血壓

(mmHg)普通高血壓患者140/90mmHg以下老年(≥65歲)高血壓患者150/90mmHg以下年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者130/80mmHg以下如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及治療目標(biāo)高血壓分類及治療基層常見高血壓診治難治性高血壓與轉(zhuǎn)診初診時(shí)應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓初診應(yīng)鑒別原發(fā)性高血壓(占90%)繼發(fā)性高血壓(占5%~10%)原因不明的高血壓終身性疾病，多數(shù)患者需要終身治療由某些疾病引起的血壓增高，如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓等去除導(dǎo)致血壓升高的因素后血壓可以恢復(fù)正?；颊呶ｋU(xiǎn)水平分層分層主要內(nèi)容低危(1)高血壓1級且無其他危險(xiǎn)因素中危(1)高血壓2級或

(2)高血壓1級伴危險(xiǎn)因素1~2個(gè)高危高血壓3級或

(2)高血壓1或2級伴危險(xiǎn)因素≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患簡化危險(xiǎn)分層表：根據(jù)血壓水平、現(xiàn)存危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層注：高血壓分級：1級：140~159/90~99；2級：160~179/100~109；3級：≥180/110mmHg危險(xiǎn)因素：年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)靶器官損害：左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；斑塊；腎功能受損臨床疾患：腦血管??；心臟??；腎臟病；周圍血管病；視網(wǎng)膜病變；糖尿病根據(jù)患者危險(xiǎn)水平分層和具體情況,

決定治療措施足劑量降壓治療：例如：假設(shè)第1種藥物加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，那么添加第2種藥物，并將第2種藥物逐漸增加至最大劑量；如血壓仍未達(dá)標(biāo)，那么選用第3種藥物，并將第3種藥物逐漸增加至最大劑量以到達(dá)目標(biāo)血壓1優(yōu)選長效制劑：為了有效地防止靶器官損害，要求24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用給藥1次/d而藥效能持續(xù)24h的長效藥物2聯(lián)合應(yīng)用：為使降壓效果增大而不增加不良反響，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭竭_(dá)目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療2個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥進(jìn)行個(gè)體化治療2常用降壓藥物種類與適應(yīng)癥適應(yīng)癥ARB

ACEICCB利尿劑BB左室肥厚＋＋＋±—腎功能不全＋＋±+*—心力衰竭＋＋—＋＋慢性腦血管?。捞悄虿。馈馈款濐A(yù)防＋———＋蛋白尿/微量蛋白尿＋＋———老年人＋＋＋＋—血脂異常＋＋±——注：+：適用；—：缺乏證據(jù)或不適用；±：可能適用；*袢利尿劑Arb=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑;ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);CCB=鈣通道阻滯劑;BB=β受體阻滯劑。由于α受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反響較多,并且靶器官保護(hù)作用較差,所以不再用作一線降壓藥物如何選擇高血壓藥物？選擇降壓藥物時(shí)不僅要考慮到患者血壓升高程度，還要考慮到患者并存疾病的情況(即強(qiáng)制性或稱優(yōu)先選擇適應(yīng)證)例如：ARB降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用于1～2級高血壓，尤對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽ARB被中外指南推薦作為改善多種高血壓并存危險(xiǎn)因素的起始治療用藥指南人群優(yōu)選藥物美國JNC82014≥60歲的一般人群ARB、ACEI、CCB或噻嗪類利尿劑糖尿病ARB、ACEI、CCB或噻嗪類利尿劑慢性腎臟病ARB或ACEI中國中國高血壓防治指南2010高血壓1~2級+危險(xiǎn)因素≥3或靶器官損害ARB、ACEI、CCB、利尿劑或BB高血壓合并2型糖尿病首選ARB或ACEI高血壓合并左心室肥厚ARB、ACEI、鈣拮抗劑穩(wěn)定性冠心病、心肌梗死后ARB、ACEI、鈣拮抗劑、BB腦血管病ARB或ACEI、利尿劑、鈣拮抗劑、BB糖尿病、合并蛋白尿或微量白蛋白尿ARB、ACEI、鈣拮抗劑、BB腎功能不全ARB、ACEI高血壓合并有腦血管病史(非急性期)者ARB、ACEI、CCB或利尿劑高血壓合并微量白蛋白尿首選ARB或ACEI什么情況下聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？單藥或聯(lián)合用藥降壓治療流程圖A+CA+DC+DC+BFA+C+D

A+B+CA+D+α

A+C+DA+C+BA+D+αA+C

A+D

C+BC+DFACDB血壓<160/100mmHg或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者確診高血壓應(yīng)用對象第一步第二步可再加其它降壓藥第三步單藥治療聯(lián)合治療注：A：ACEI或ARB；B：β阻滯劑；C：鈣拮抗劑；D：利尿劑；F:固定復(fù)方制劑；；α：α阻滯劑主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及治療目標(biāo)高血壓分類及治療基層常見高血壓診治長期高質(zhì)量血壓控制改善并存的危險(xiǎn)因素難治性高血壓與轉(zhuǎn)診為什么需要長期控制血壓？高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心管綜合征〞，多需要長期、甚至終身堅(jiān)持治療1長期控制血壓是防止發(fā)生心腦血管疾病(例如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭)和腎臟疾病的必要措施21、2021年高血壓防治指南.2、NeutelJM.Long-termbloodpressurecontrol:whatcanwedo?PostgradMed.2021Jan;123(1):88-93.長期控制高血壓的臨床獲益:

降低全因死亡率

McInnesGT.

Howimportantisoptimalbloodpressurecontrol?ClinTher.2004;26SupplA:A3-11.早期一項(xiàng)回憶性觀察性研究，共有3783例高血壓患者接受了抗高血壓藥物治療，平均隨訪6.5年隨訪期間750例(19.8%)患者死亡，其中560例(74.7%)死于血管疾病，最常見的死因?yàn)樾募」Ｋ篮湍X卒中。但血壓達(dá)標(biāo)〔例如舒張壓<90mmHg〕患者中的死亡率更低死亡率/1000患者-年年齡(歲)什么是高質(zhì)量降壓藥物？高質(zhì)量降壓藥物應(yīng)具備：藥物作用時(shí)間長：每日一次用藥即可保證全天的降壓作用依從性好：有助于減少服藥次數(shù)、簡化治療方案而使患者更易長期堅(jiān)持服藥治療靶器官保護(hù)作用：有助于防止短效藥物所致的血壓波動(dòng)，從而更好地保護(hù)心腦腎等靶器官近年來陸續(xù)上市多種長效降壓藥物，被稱為高質(zhì)量降壓藥物而備受推崇J-HEALTH研究:長效降壓藥氯沙坦

治療長達(dá)5年的平穩(wěn)血壓控制

一項(xiàng)日本全國范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例高血壓患者，按臨床需要接受25~100mg氯沙坦治療，旨在評估氯沙坦降壓療效及平安性，隨訪期5年NaritomiH,etal.Efficacyandsafetyoflong-termlosartantherapydemonstratedbyaprospectiveobservationalstudyinJapanesepatientswithhypertension:TheJapanHypertensionEvaluationwithAngiotensinIIAntagonistLosartanTherapy(J-HEALTH)study.HypertensRes.2021Feb;31(2):295-304.J-HEALTH研究：氯沙坦治療5年間患者血壓自基線下降均值(mmHg)收縮壓舒張壓J-HEALTH研究:氯沙坦單藥治療

使得50%患者血壓達(dá)標(biāo)血壓良好控制定義：<140/90mmHg，平均隨訪3年NaritomiH,etal.Efficacyandsafetyoflong-termlosartantherapydemonstratedbyaprospectiveobservationalstudyinJapanesepatientswithhypertension:TheJapanHypertensionEvaluationwithAngiotensinIIAntagonistLosartanTherapy(J-HEALTH)study.HypertensRes.2021Feb;31(2):295-304.主要內(nèi)容我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓危害及治療目標(biāo)高血壓分類及治療基層常見高血壓診治長期高質(zhì)量血壓控制改善并存的危險(xiǎn)因素難治性高血壓與轉(zhuǎn)診如何改善并存的危險(xiǎn)因素？對低、中危患者進(jìn)行更積極治療對檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病開展進(jìn)入高危階段1、2021年高血壓防治指南.2、NeutelJM.Long-termbloodpressurecontrol:whatcanwedo?PostgradMed.2021Jan;123(1):88-93.LIFE研究:

氯沙坦顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦降低高血壓患者出現(xiàn)首要心血管復(fù)合終點(diǎn)

風(fēng)險(xiǎn)降低13.0%p=0.021風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)氯沙坦4605 452444604392 431242474189 41124047 38971889901阿替洛爾

4588 4494441443494289420541354066399238211854876阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.0091416患者百分率〔%〕Dahl?fB,etal.

CardiovascularmorbidityandmortalityintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy(LIFE):arandomisedtrialagainstatenolol.Lancet.2002Mar23;359(9311):995-1003.LIFE研究:氯沙坦減少新發(fā)房顫33%AdaptedfromWachtellKetalCirculation2005(inpress).阿替洛爾(n=4182)氯沙坦(n=4298)首發(fā)事件患者比例(%)相對危險(xiǎn):0.67[95%CI:0.55-0.85],P<0.001校正后相對危險(xiǎn):0.67[95%CI:0.55-0.85],P<0.001風(fēng)險(xiǎn)降低33%P<0.001時(shí)間(月)在同等降壓條件下氯沙坦降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)氯沙坦阿替洛爾校正后危險(xiǎn)性下降24.9%,p=0.001未校正危險(xiǎn)性下降 25.8%,p=0.0006研究月份0612182430364248546066012345678致死性和非致死性中風(fēng)發(fā)生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001氯沙坦是唯一相對于活性藥物，在同等降壓根底上進(jìn)一步降低腦卒中危險(xiǎn)的ARBDahl?fB,etal.

CardiovascularmorbidityandmortalityintheLosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy(LIFE):arandomisedtrialagainstatenolol.Lancet.2002Mar23;359(9311):995-1003.改善并存的危險(xiǎn)因素，降低靶器官損害微量白蛋白尿〔MAU〕監(jiān)測24小時(shí)尿液中白蛋白排泌量MAU是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)MAU的存在與高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性密切相關(guān)30-300ｍｇ微量白蛋白尿300ｍｇ以上白蛋白尿?中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊?編寫組.如何防治高血壓.中華全科醫(yī)師雜志.2021,13(5):417-424.月0122436480102030撫慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

34742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究氯沙坦是經(jīng)RENAAL研究證實(shí)可顯著降低終末期腎病危險(xiǎn)的ARBESRD發(fā)生率%RENAAL研究:氯沙坦降低蛋白尿

表達(dá)于腎功能各個(gè)階段RemuzziG,etal.

Continuumofrenoprotectionwithlosartanatallstagesoftype2diabeticnephropathy:aposthocanalysisoftheRENAALtrialresults.JAmSocNephrol.2004Dec;15(12):3117-25.撫慰劑+常規(guī)治療氯沙坦+常規(guī)治療蛋白尿水平變化(%)血清肌酐mg/dL0.9~1.61.6~2.02.1~3.6月月月國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦

中重度高血壓患者起始聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)了對于高?；颊呋蛘呋€血壓顯著升高的患者，可以起始聯(lián)合治療。在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果〔尤其是高風(fēng)險(xiǎn)的患者〕血壓達(dá)標(biāo)率高患者依從性好作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反響2021ESH/ESC高血壓管理指南2級高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和〔或〕伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療既需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物。2021中國高血壓防治指南2021AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議

推薦中重度高血壓患者起始ARB+利尿劑治療

噻嗪類利尿劑聯(lián)合ARB治療，作為一線推薦，應(yīng)用于2級及以上高血壓的常規(guī)治療；噻嗪類利尿劑仍被推薦為：應(yīng)考慮應(yīng)用在1級高血壓的常規(guī)治療；AHA/ACC/CDCScienceAdvisoryAnEffectiveApproachtoHighBloodPressureControl高血壓控制的有效途徑3.GoAS,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2021,doi:10.1016/j.jacc.2021.11.007.ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療53個(gè)臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示：

ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療14.RobertPetrella,etal.ClinicalTherapeutics2021;33(9):1190-1203.血壓達(dá)標(biāo)定義為<140/90mmHg與ARB+HCTZ相比P=0.006與ARB+HCTZ相比P=