民營醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

民營醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（試行）第一章依法執(zhí)業(yè)管理（200分）評審項目內(nèi)容要求檢查方法分值一、醫(yī)院設(shè)置基本條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的名稱及應(yīng)用順序應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的名稱一致。1、科室設(shè)置與診療科目1、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》規(guī)定的診療科目設(shè)置科室，診室名稱規(guī)范，不得超范圍設(shè)置，不得空設(shè)診療科目。2、嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。3、職能科室設(shè)置：設(shè)有院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息統(tǒng)計（檔案）室、財務(wù)科等，質(zhì)量控制與病案管理、感染控制、輸血管理等工作必須配備專（兼）職人員。1、查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、實地情況，檢查科室設(shè)置是否與批準(zhǔn)科目相符，不規(guī)范每項扣1分，超范圍執(zhí)業(yè)、空設(shè)診療科目每項各扣5分。2、有非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，屬單項否決、不予參評。3、職能科室每缺一個扣1分。302、床位設(shè)置1、住院床位總數(shù)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》標(biāo)注設(shè)置，可設(shè)開放床位，但不低于審批床位的50%。2、每床建筑面積不少于45平方米，病房每張床凈使用面積不少于5平方米，每床位基本物資配備符合要求。醫(yī)院建筑布局合理，符合安保要求。1、床位不足20張屬單項否決、不予參評。床位使用率低于80%，每降低5個百分點扣2分。2、查看有關(guān)文件，一項不足扣1分。153、人員配備1、每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員；每床至少配備0.4名護(hù)士。2、醫(yī)院至少有3名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。3、各臨床專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。4、有相應(yīng)的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。查看機(jī)構(gòu)人員花名冊和專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)，發(fā)現(xiàn)資質(zhì)不符要求每一人扣5分。204、設(shè)備配置1、基本設(shè)備：根據(jù)功能設(shè)置、診療科目、開展的技術(shù)等配備。如氣管插管、呼吸球囊、呼吸機(jī)、除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、多功能搶救床、洗胃設(shè)備、電動吸引器、給氧裝置、沖洗設(shè)備、必要的手術(shù)器械、無影燈、麻醉機(jī)、萬能手術(shù)床、萬能產(chǎn)床、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱、婦科檢查床、顯微鏡、離心機(jī)、鉀鈉氯分析儀、尿分析儀、恒溫培養(yǎng)箱、X光機(jī)、B超、心電圖機(jī)、藥品柜、電冰箱、洗衣機(jī)、常水/熱水/蒸餾水/凈化過濾系統(tǒng)、沖洗車、敷料柜、器械柜、下收下送密閉車、沖洗工具、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、消毒滅菌密閉柜、熱源監(jiān)測設(shè)備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）等。2、病房每床單元設(shè)備：床1張、配有床墊、被子、褥子、被套、床單、枕芯、面盆2個、痰盂或痰杯1個、床頭柜1個、病員服2套。1、現(xiàn)場查看。必備的基本設(shè)備每缺少一樣扣1分，扣完為止。2、每一病床單元設(shè)施不夠，扣1分。15一、質(zhì)量安全管理1、健全質(zhì)量管理體系1、院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有院科兩級質(zhì)量管理組織以及與質(zhì)量安全相關(guān)的管理委員會，責(zé)任明確。2、醫(yī)院定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理等五方面進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價、提出改進(jìn)意見。1、查看各委員會及職能部門職責(zé)、相關(guān)工作制度，工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結(jié)等，無則每項扣1-5分，不全則每項扣0.2-0.5分。2、查看相關(guān)資料和記錄，缺一項扣0.5-2分。152、制度建設(shè)與管理1、按照本院實際建立各級各類人員崗位職責(zé)和工作制度。2、落實各項制度，保障質(zhì)量、安全。1、查看職責(zé)、制度，缺一項扣0.5分。2、現(xiàn)場查看工作制度執(zhí)行情況，每一項未落實扣1分、落實不到位扣0.2-0.5分。提問醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況，每一人不合格扣0.5-1分。103、質(zhì)量監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)1、有質(zhì)量控制方案，有具體措施并落實。2、對保證質(zhì)量與安全的重要崗位與核心制度的執(zhí)行有強(qiáng)化措施，并落實。3、有專職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理，對醫(yī)療質(zhì)量全程控制，并做到持續(xù)改進(jìn)。1、無方案扣5分，措施不具體扣0.5-2分。2、無措施扣5分，不全、不具體扣0.5-2分。3、無質(zhì)量控制扣5分，質(zhì)控?zé)o實質(zhì)內(nèi)容、無改進(jìn)扣0.5-2分。154、病案管理與病歷質(zhì)控1、設(shè)置病案科/室。配置病案管理人員滿足工作需要。2、有病案管理相關(guān)制度。3、有專人負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計工作，按國際疾病分類（ICD－10）手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）進(jìn)行管理。4、有門診病歷。住院病歷按相關(guān)要求提供復(fù)印服務(wù)。5、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率≥95%，甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。1、現(xiàn)場查看病案管理情況，一項不達(dá)標(biāo)扣0.5分。2、制度不全每少一項扣1分，不全每項扣0.5分。3、現(xiàn)場抽查上架、運行病歷各3份，一份不達(dá)甲級扣1分，每出現(xiàn)一份丙級扣5分。4、落實不到位，每項次扣0.5-2分。5、查看既往病歷考核記錄，無考核、無記錄扣5分?？己藷o實質(zhì)內(nèi)容、無改進(jìn)扣1-2分。105、醫(yī)療安全與管理1、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防范管理，落實醫(yī)療（安全）不良事件統(tǒng)一管理，對醫(yī)療隱患、發(fā)生的差錯及事故及時上報，正確處理，定期分析，持續(xù)改進(jìn)。2、建立醫(yī)患溝通制度，認(rèn)真履行告知義務(wù)，對患者病情、相關(guān)檢查及治療要及時與患者、家屬溝通，同時做好記錄。有創(chuàng)診療項目應(yīng)按規(guī)定簽署知情同意書。3、加強(qiáng)臨床危急值管理。4、醫(yī)療糾紛管理：有指定部門管理患者投訴和醫(yī)患糾紛并妥善處理，完善改進(jìn)措施。1、查看醫(yī)療風(fēng)險防范管理工作措施，無相關(guān)制度或未落實扣5分。落實不到位扣0.5-2分。無不良事件管理扣5分，落實不到位扣1-2分。2、查看病歷有關(guān)醫(yī)患溝通的記錄，無制度扣2分，缺少一項主要溝通內(nèi)容扣1分。3、抽查臨床科室危急值落實情況5例，未登記、未處理每項次扣1分，落實不到位、提問人員不知曉每項次（人次）扣0.2-0.5分。4、了解投訴糾紛處理、整改情況，無制度、措施扣2分，登記缺少一例扣1分。306、醫(yī)療安全教育1、建立安全管理組織，制定相關(guān)安全管理制度。2、開展不同形式全員安全教育。3、有處理安全意外的各種預(yù)案，有重點工作部門安全管理措施，并落實到位。1、無安全管理組織扣2分；安全制度缺一項扣0.5分。2、安全教育缺一項扣0.5分。3、對要害部門責(zé)任制度落實不到位的一處扣1分。107、質(zhì)量指標(biāo)及醫(yī)療信息管理1、有院科兩級質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計，并用于質(zhì)量管理評價。2、按規(guī)定及時準(zhǔn)確地完成、上報各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋。1、無指標(biāo)統(tǒng)計并用于評價扣5分，不全扣1-2分。2、無各種信息收集、儲存、分析、反饋與使用扣5分，落實不到位扣1-2分。108、傳染病管理★1、落實傳染病疫情報告、控制制度。2、按照《傳染病信息報告管理規(guī)范（2015年版）》實施傳染病報告，不得出現(xiàn)漏報、瞞報、緩報。查看相關(guān)資料，未落實每項扣2-5分，落實不到位每項扣1-2分。出現(xiàn)漏報、瞞報屬單項否決，不得參評。10二、規(guī)范診療1、診療操作技術(shù)規(guī)范按照相關(guān)診療指南、結(jié)合所開展業(yè)務(wù)，建立適合本院的診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并落實。無則扣10分，制定不規(guī)范、未落實扣2-5分，不全扣1-2分，落實不到位每項次扣0.5-1分。152、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理1、有醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行新技術(shù)準(zhǔn)入，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性。在醫(yī)療活動中要尊重患方的知情同意和選擇權(quán)利。2、醫(yī)療技術(shù)實施分級動態(tài)管理。加強(qiáng)有創(chuàng)技術(shù)等高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入、管理。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案。3、實施手術(shù)分級與授權(quán)管理。加強(qiáng)重大手術(shù)報告、手術(shù)安全核查、麻醉、手術(shù)并發(fā)癥等管理。1、查看醫(yī)療技術(shù)管理制度、新診療項目技術(shù)準(zhǔn)入審批情況，無制度扣5分，一項未落實扣1-2分，落實不到位扣0.2-0.5分。2、無醫(yī)療技術(shù)分級動態(tài)管理、高風(fēng)險診療技術(shù)管理各扣5分，不全、落實不到位各扣1-2分。3、無手術(shù)分級管理扣5分，無重大手術(shù)報告、手術(shù)安全核查、麻醉、手術(shù)并發(fā)癥管理各扣2分，落實不到位各扣0.5-2分。303、業(yè)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)1、堅持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，考核合格率100%。2、建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案。1、無培訓(xùn)、考核各扣5分，落實不到位各扣1-2分。2、無技術(shù)檔案扣10分，抽查各崗位5人次，缺1人扣1分，不全每人次扣0.2-0.5分。204、臨床技術(shù)水平1、落實首診負(fù)責(zé)制。2、正確處理常見病、多發(fā)病。3、能識別疑難危重癥病人，做出初步診斷和進(jìn)行搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。4、有必要的診療設(shè)備。5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握相應(yīng)的急救技術(shù)，平時進(jìn)行模擬訓(xùn)練。1、檢查3個科室首診負(fù)責(zé)制未落實，每次扣2分，落實不到位每次扣0.5-1分。2、檢查3個科室常見病、多發(fā)病診療規(guī)范落實情況，不到位每項次扣1-5分。3、發(fā)現(xiàn)1例疑難危重癥病人診斷、處理、轉(zhuǎn)診不及時不到位，扣0.5-2分，出現(xiàn)不良后果加倍扣分。4、一項設(shè)備不達(dá)標(biāo)扣0.5-1分。5、考核3名醫(yī)務(wù)人員搶救技術(shù)、應(yīng)急演練，不規(guī)范每人次扣0.5-2分。40檢查醫(yī)院設(shè)置的主要業(yè)務(wù)科室5、合理診療1、為病人制定適宜性診療計劃，不得誘導(dǎo)、強(qiáng)迫病人做不必要的檢查、治療。2、抗菌藥物、激素、血液制品使用規(guī)范。1、抽查5份病歷，不符合要求，每人次扣0.5-2分。2、未落實相關(guān)診療規(guī)范，每項次扣1-2分。15

第三章醫(yī)技管理（150分）一、藥事管理與藥學(xué)工作（50分）評審項目內(nèi)容要求檢查方法分值一、基本設(shè)置1、藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，設(shè)立藥事與藥物治療學(xué)管理組織，由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成。職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度、會議記錄。查看成立文件，未成立不得分，其他一項不合要求扣0.5分。52、藥房設(shè)置、布局、人員配備1、獨立設(shè)置藥房。面積、布局、流程符合相關(guān)要求，具備相應(yīng)的設(shè)施。2、配備與藥品管理、藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作相適宜的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員具備規(guī)定資質(zhì)和健康條件。直接從事中藥飲片技術(shù)工作的是中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。無非藥學(xué)人員從事藥學(xué)工作。有非藥學(xué)人員從事藥劑工作扣5分，其他一項不合要求視具體情況扣0.5-1分。5二、藥品管理1、藥品采購與管理1、制訂并嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、驗收、保管、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑等工作制度和流程、操作規(guī)程。2、進(jìn)藥渠道符合國家規(guī)定，供貨方資質(zhì)存檔備查；質(zhì)量驗收等相關(guān)記錄完備。定期對庫存藥品進(jìn)行檢查養(yǎng)護(hù)，有相關(guān)記錄。3、制訂并嚴(yán)格執(zhí)行藥品處方集、藥品供應(yīng)目錄。4、無假劣藥品或違規(guī)使用的藥品★。無過期、變質(zhì)、失效、蟲蛀的藥品。5、調(diào)配處方應(yīng)做到“四查十對”，發(fā)放藥品應(yīng)交待用法用量和注意事項，處方按規(guī)定簽名。1、無制度、流程或未落實扣2分。不全、落實不到位每項扣0.5-1分。2、一項不合要求視具體情況扣0.5-1分。3、無或未落實扣2分，落實不到位扣0.5-1分。4、有假劣藥品或違規(guī)使用的藥品扣10分，有過期、變質(zhì)、失效、蟲蛀的藥品扣5分。5、落實不到位扣0.5-2分。102、處方管理1、落實《處方管理辦法》，處方權(quán)授予符合規(guī)定。2、處方書寫規(guī)范，醫(yī)師簽名與留樣相符，門診處方合格率≥98%。3、妥善保管處方，普通處方保存期限不少于一年，麻醉藥品處方保存期限不少于三年。1、查看處方權(quán)授予情況，不符合規(guī)定視情況扣0.5-2分。2、抽查門診處方20張，發(fā)現(xiàn)一項次不合要求扣0.5分。3、不按規(guī)定對處方妥善保管，視具體情況扣0.5-1分。5三、合理用藥管理1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定，設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。2、建立健全抗菌藥物管理制度，實施抗菌藥物分級管理，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。3、合理制訂本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并按要求上報衛(wèi)生計生行政部門備案，門診不得使用特殊使用級抗菌藥物。4、嚴(yán)格控制門診患者使用抗菌藥物處方比例和靜脈輸注使用抗菌藥物。5、有處方權(quán)和處方調(diào)劑資格的醫(yī)師和藥師，由縣級以上衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格。查看資料與現(xiàn)場檢查相結(jié)合，一項不合要求根據(jù)具體情況扣0.5-1分。102、麻醉藥品和精神藥品管理1、有效持有麻醉藥品和第一類精神藥品購用印鑒卡，人員等信息變動及時辦理變更手續(xù)。2、有處方權(quán)和處方調(diào)劑資格的醫(yī)師和藥師，由縣級以上衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)的麻醉、精神藥品處方權(quán)和調(diào)劑資格。3、制定并認(rèn)真落實麻醉藥品、第一類精神藥品五專管理制度（專人管理、專柜加鎖、專帳記錄、專用處方、專冊登記），確保賬物相符、記錄完備、管理規(guī)范。4、麻醉藥品、第一類精神藥品批號追溯管理制度、殘損報告制度、空安瓿及廢帖回收登記制度等落實到位。5、二類精神藥品管理符合有關(guān)規(guī)定。查看資料與現(xiàn)場檢查相結(jié)合，第1、2、3、4項不符合規(guī)定視具體情況分別扣0.5-2分；第5項不符合規(guī)定視具體情況扣0.5-1分。103、臨床安全用藥監(jiān)測管理1、根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》等規(guī)定，建立藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測報告管理制度，并有專人負(fù)責(zé)，相關(guān)記錄完備。2、開展高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、高危藥品等管理。查看資料，未開展各扣2.5分；開展但不合要求，視具體情況各扣0.5-2分。5二、臨床檢驗與輸血管理評審項目內(nèi)容要求檢查方法分值一、基本設(shè)置1、化驗室設(shè)置、布局、流程1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，獨立設(shè)置檢驗科（化驗室），房屋布局、設(shè)施與流程合理，功能分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求，能滿足相關(guān)檢查要求。2、實驗室項目外包應(yīng)有雙方協(xié)議，承包方應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)?，F(xiàn)場查看、查閱資料，一項不合要求扣0.5-1分。52、檢驗人員資質(zhì)1、有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求（學(xué)歷、職稱）。2、每年開展培訓(xùn)考核，培訓(xùn)考核合格后方可上崗?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。5二、質(zhì)量控制和安全管理1、檢驗設(shè)備與試劑1、制訂并嚴(yán)格執(zhí)行檢驗設(shè)備、試劑與校準(zhǔn)品管理制度和操作規(guī)程，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。2、根據(jù)工作需要，配備顯微鏡、尿常規(guī)分析儀、全自動五分類血球分析儀、全自動生化分析儀、恒溫箱、電冰箱、紫外線消毒燈等必要設(shè)備。3、使用的檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。試劑儲存符合要求，無過期、失效試劑。4、儀器設(shè)備定期校準(zhǔn)，凡屬強(qiáng)檢的設(shè)備必須按規(guī)定進(jìn)行檢定，并有合格證書和標(biāo)識?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。52、檢驗項目管理1、能夠開展血、尿、糞便常規(guī)檢查和必要的生化檢驗（如血糖、肝腎功能檢查）等，檢驗項目滿足臨床需要。2、項目設(shè)置應(yīng)符合國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗項目目錄（2013年版）》，對于未列入《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗項目目錄（2013年版）》，但臨床意義明確、特異性和敏感性較好、價格效益合理的臨床檢驗項目，應(yīng)當(dāng)及時論證，滿足臨床需求。不得開展已經(jīng)淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目，特殊實驗室取得審批許可。3、有臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。53、實驗室安全管理1、落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法律法規(guī)，及時備案。2、制定實驗室安全管理制度、流程和各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案，工作人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。3、有專用手部消毒設(shè)備，實驗室廢棄物、廢水處理符合規(guī)定。4、加強(qiáng)實驗室化學(xué)危險品管理?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。104、標(biāo)本接收、處理制定標(biāo)本接收和處理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，建立標(biāo)本接收、拒收、廢棄物處理等記錄?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。55、質(zhì)控管理1、開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障檢驗質(zhì)量。參加市級以上臨床檢驗室間質(zhì)評并合格。2、檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，并有審核制度、雙簽字。3、與臨床建立有效的溝通方式。4、制訂并落實危急值、傳染病報告制度與流程。5、科室質(zhì)量安全管理小組開展質(zhì)量管理，并持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。10三、輸血管理（如未開展，分值計入檢驗，后者得分按比例相應(yīng)折算。）1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《山東省醫(yī)院輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求，設(shè)立臨床用血管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定輸血管理制度，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。2、根據(jù)醫(yī)院需求設(shè)置血庫，布局、流程與設(shè)備配備符合規(guī)定；不具備條件設(shè)置血庫的，應(yīng)當(dāng)安排專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血的預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放、質(zhì)量控制與評價等工作。3、開展輸血相容性檢測等診斷檢查，滿足臨床輸血需要。4、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。現(xiàn)場查看、查閱資料、訪談追蹤，一項不合要求扣0.5-1分。5三、醫(yī)學(xué)影像和其他功能檢查（X光室、超聲室、心電圖室）評審項目內(nèi)容要求檢查方法分值一、基本設(shè)置1、科室設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施要求1、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置功能檢查科室。2、獨立設(shè)置X光室，并通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》,取得《放射診療許可證》,在許可范圍內(nèi)開展工作，并按期校驗。3、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備設(shè)備、設(shè)施，能開展透視、攝片、一般胃腸道造影、B超、心電圖等檢查。4、有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度并落實?，F(xiàn)場檢查和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。102、人員配備1、各類人員配備數(shù)量滿足工作需要，具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格，并取得相應(yīng)設(shè)備上崗證。2、X光、超聲、心電診斷人員應(yīng)當(dāng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。3、放射科工作人員應(yīng)具有放射工作人員培訓(xùn)合格證明、并取得《放射工作人員證》?，F(xiàn)場檢查和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。5二、質(zhì)量控制和安全管理1、制度建設(shè)與管理1、建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)。2、診斷報告及時、規(guī)范，技師、護(hù)士等非醫(yī)師人員不得出具診斷性報告。現(xiàn)場檢查和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。102、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)控管理1、制訂質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查，規(guī)范操作。2、開展定期圖像質(zhì)量評價。3、定期進(jìn)行疑難病例討論，與臨床醫(yī)師溝通。4、科室質(zhì)量安全管理小組開展質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)。5、大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%。有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%?，F(xiàn)場檢查和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。建議作為選擇性條款，不作為扣分依據(jù)。103、放射診療及放射防護(hù)管理1、有放射防護(hù)管理相關(guān)制度，機(jī)房入口處設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志、工作指示燈和放射防護(hù)注意事項。2、有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度，相關(guān)檢測報告存檔備查。3、配備并正確使用工作人員和受檢者放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。4、放射工作人員按照規(guī)定佩戴個人劑量計并進(jìn)行職業(yè)健康檢查、個人劑量監(jiān)測，建立健全放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案和個人劑量監(jiān)測檔案。現(xiàn)場檢查和查看資料，一項不合要求扣0.5-1分。104、嚴(yán)格執(zhí)行“兩禁”規(guī)定。認(rèn)真執(zhí)行《山東省禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠規(guī)定》，做到規(guī)定上墻、清晰明顯、落實到位。落實不到位不得分，其他一項不合要求扣2分。5

第四章護(hù)理院感管理（190分）一、護(hù)理管理（90分）評審項目內(nèi)容要求檢查方法分值一、護(hù)理管理體系1、有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管護(hù)理工作，定期聽取護(hù)理工作匯報，研究、解決護(hù)理工作中的問題，有記錄。2、設(shè)總護(hù)士長或護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理工作，職責(zé)明確，定期督導(dǎo)檢查。查看資料、訪談，落實不到位或未落實每項次扣0.5-5分。10二、護(hù)理人員管理1、臨床護(hù)理人員符合要求：病房床位與病房護(hù)士之比≥1:0.4。合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。2、禁止聘用無執(zhí)業(yè)證、未注冊護(hù)士單獨從事臨床護(hù)理工作。3、建立護(hù)理人員技術(shù)檔案。4、有全院培訓(xùn)計劃，每季度一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年技能訓(xùn)練一次，并定期進(jìn)行理論及技能考核，三基考核合格率100%。1、查看資料、現(xiàn)場查看，不達(dá)標(biāo)扣2分；＜0.35扣5分。2、發(fā)現(xiàn)一人無執(zhí)業(yè)證扣5分。3、未建立扣5分，少一份扣0.5分，不全每份扣0.2分。4、查看資料、提問考核相關(guān)人員，少一次扣2分，內(nèi)容不全每次扣0.5-1分。20三、護(hù)理質(zhì)量管理1、有護(hù)理核心制度并落實，包括護(hù)理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、護(hù)理交接班制度、分級護(hù)理制度、查對制度、護(hù)理安全管理制度、消毒隔離制度、給藥制度、健康教育制度、護(hù)理安全（不良）事件登記報告制度、手術(shù)病人術(shù)前訪視制度等。2、有各級各類護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作流程。3、有疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程并落實。4、有護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理流程，定期組織應(yīng)急演練。5、落實護(hù)理安全（不良）事件報告制度，開展護(hù)理風(fēng)險防范管理。6、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用與管理。7、護(hù)理質(zhì)量檢查：1、查看資料，抽查護(hù)理人員對核心制度掌握、落實情況，少一項制度扣1分，每一處執(zhí)行不到位扣0.5-1分。2-3、查看資料，抽查護(hù)理人員掌握、落實情況，4、查護(hù)士對預(yù)案的掌握程度、反應(yīng)能力。重點抽查猝死、休克、輸血輸液反應(yīng)等應(yīng)急預(yù)案及處理流程。無則扣5分，不熟悉、演練不到位扣40三、護(hù)理質(zhì)量管理⑴有護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真執(zhí)行。⑵制訂并執(zhí)行住院患者的給藥規(guī)范。⑶制定并執(zhí)行護(hù)理文書書寫規(guī)范。⑷實行人性化服務(wù)，開展健康教育，保護(hù)患者隱私，各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，有明確告知內(nèi)容。8、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)：⑴基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率≥90%。⑵一級護(hù)理病人護(hù)理合格率≥90%：①病情觀察及時、護(hù)理措施到位；②護(hù)理記錄及時、規(guī)范、完整；③護(hù)理人員熟悉病人病情、用藥；④無護(hù)理并發(fā)癥。⑶急救物品完好率100%。⑷健康教育覆蓋率100%。查看護(hù)理安全（不良）事件報表、風(fēng)險管理資料，有原因分析、定性事件等級、處理意見和防范整改措施等，缺一項扣1分，不全扣0.2-0.5分。技術(shù)操作不符合要求，每人次扣1-2分。6、無使用記錄及管理資料扣5分，落實不到位扣0.5-2分。7、查看質(zhì)量檢查登記、缺陷分析、整改措施等記錄，一項不完善扣0.5-1分。8、通過現(xiàn)場查看、查閱資料、訪談提問、跟查操作等方式，檢查落實情況，每項次落實不到位扣0.2-1分。四、治療室、換藥室、注射室、輸液室、搶救室管理四、治療室、換藥室、注射室、輸液室、搶救室管理1、治療室、換藥室、注射室、輸液室：⑴清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用日期和時間，在有效期內(nèi)使用。⑵醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后規(guī)范洗手。⑶抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時不得使用。⑷啟封、抽吸的溶媒超過24小時不得使用，注明啟用日期和時間。⑸盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。⑹無菌物品、貯槽、敷料缸等一經(jīng)打開，必須注明開啟日期和時間，24小時內(nèi)使用。⑺一人一針一管一帶執(zhí)行率100%。⑻⑼各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如皮膚炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病房）換藥，嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封。⑽輸液室設(shè)置合理，配置必要的搶救設(shè)備及藥品。⑾堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。⑿醫(yī)療廢物分類放置。2、（急診科）搶救室：⑴基本配置符合相關(guān)要求及醫(yī)院功能任務(wù)。⑵嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。⑶⑷必備急救器材、搶救藥品、物品專人管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，處于功能狀態(tài)，⑸醫(yī)護(hù)人員能熟練操作與使用搶救設(shè)備。通過現(xiàn)場查看、查閱資料、訪談提問、跟查操作等方式，檢查落實情況，每項次落實不到位扣0.2-1分。未使用專用利器盒、發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用利器盒各扣2分。搶救設(shè)備、搶救物品等不合格每項次扣2分。20二、院感管理（110分）評審項目內(nèi)容要求檢查方法分值一、組織管理1、醫(yī)院感染管理體系健全，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。1、查看相關(guān)文件、會議記錄，評價醫(yī)院感染管理體系是否健全。落實不一、組織管理2、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3、制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，包括清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。4、開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識。5、制定工作計劃、監(jiān)測計劃，有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施并落實。6、有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。有針對應(yīng)急預(yù)案的演練，記錄詳實。到位扣0.5-2分。2、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員有培訓(xùn)證書，每年參加培訓(xùn)。3、查看相關(guān)制度，隨機(jī)提問醫(yī)務(wù)人員。不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。4、查看培訓(xùn)及演練記錄，全員培訓(xùn)每年至少一次。根據(jù)培訓(xùn)記錄隨機(jī)提問醫(yī)務(wù)人員。不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。5、現(xiàn)場查看職能部門計劃、監(jiān)管、監(jiān)測、反饋記錄。不符合要求，每項次扣0.5-1分。6、無流程、預(yù)案各扣1分，不完善各扣0.2-0.5分。10二、基本要求及管理1、布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。2、環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置。3、醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌應(yīng)達(dá)到如下要求：⑴進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。⑵接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談，不符合要求、知曉及落實不到位，各扣0.2-1分。25二、基本要求及管理⑶各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。⑷醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。4、醫(yī)院感染監(jiān)測：⑴臨床醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，主動上報醫(yī)院感染病例，定期分析、匯總及反饋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生3例及以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。⑵按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，可委托有相應(yīng)資質(zhì)的實驗室監(jiān)測。⑶根據(jù)醫(yī)院情況開展重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素的監(jiān)測，有主要部位感染的具體防控措施并落實。三、手衛(wèi)生、消毒管理及職業(yè)防護(hù)1、醫(yī)護(hù)人員診療操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2、手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，正確實施手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。3、遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則做好防護(hù)工作。4、使用后的銳器應(yīng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)，嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施，有職業(yè)暴露上報、處置流程及處置記錄?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。10四、治療室、換藥室、注射室1、保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在規(guī)定時間內(nèi)使用。2、治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。3、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。10五、普通病房1、床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。不可在病區(qū)及走廊清點污染被服。2、病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒。現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。5六、重點科室監(jiān)管（根據(jù)醫(yī)院功能設(shè)置選擇）六、重點科室監(jiān)管（根據(jù)醫(yī)院功能設(shè)置選擇）1、手術(shù)室1、布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入。常規(guī)清潔、消毒到位，連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔、消毒處理并做好相應(yīng)記錄。2、凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)，再安排感染手術(shù)并嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行清潔消毒處理。3、遵守?zé)o菌技術(shù)原則，做好職業(yè)防護(hù)。4、與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確備皮、有效控制血糖、合理使用抗生素以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫。5、使用合格的手術(shù)器械與物品，保證安全使用?？芍貜?fù)使用的器械使用后盡快清洗保濕，滅菌后的手術(shù)器械與物品放置符合國家規(guī)定。6、麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。20檢查醫(yī)院設(shè)置的主要業(yè)務(wù)科室20檢查醫(yī)院設(shè)置的主要業(yè)務(wù)科室2、產(chǎn)房、人流室1、區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。2、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。3、對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。3、口腔科1、布局合理，診療區(qū)域和診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)分開設(shè)置。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機(jī)。器械清洗、消毒、維護(hù)與保養(yǎng)、包裝、滅菌、保存、使用等符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求。2、進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。凡接觸傷口、血液、破損粘膜或者無菌組織的各類診療器械、敷料等使用前必須滅菌。接觸完整粘膜、皮膚的器械使用前必須達(dá)到消毒水平。⑴3、口腔綜合治療臺及配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染時應(yīng)及時清潔、消毒并記錄。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好個人防護(hù)。每次治療前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回洗污染?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。4、中醫(yī)臨床科室1、保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。2、進(jìn)行針灸穿刺操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。3、進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后正確處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與消毒滅菌?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。5、內(nèi)鏡室1、內(nèi)鏡室布局、分區(qū)、配置等符合相關(guān)要求。2、制定和完善內(nèi)鏡室管理的各項規(guī)章制度，并認(rèn)真落實。3、從事內(nèi)鏡診療人員須具備相應(yīng)資質(zhì)，并定期培訓(xùn)。4、落實《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，做好相關(guān)記錄。5、按規(guī)定進(jìn)行內(nèi)鏡清洗、消毒與滅菌效果監(jiān)測?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。6、消毒供應(yīng)室1、設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》（WS310-2009）規(guī)定。未設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)委托經(jīng)市以上衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。2、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識。無菌物品存放符合規(guī)定。3、消毒產(chǎn)品使用應(yīng)符合《消毒管理辦法》和《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價規(guī)定》?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。七、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理七、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理1、安全注射1、進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天并注明開啟日期?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。15檢查醫(yī)院設(shè)置的主要業(yè)務(wù)科室檢查醫(yī)院設(shè)置的主要業(yè)務(wù)科室2、各種插管后的感染預(yù)防控制措施1、氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；

吸痰時嚴(yán)格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護(hù)理（不可以用生理鹽水）。每日評估，盡早撤管。2、導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會陰部清潔干燥。每日評估，盡早撤管。3、血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，盡早撤管?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。3、手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施1、實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，有效控制糖尿病患者的血糖水平、合理使用抗生素。2、術(shù)前正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求,如需延長切口和放置引流條時應(yīng)擴(kuò)大消毒范圍。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行外科手消毒。3、術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)原則,保證手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。保持患者體溫正常，預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫。對于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。4、術(shù)后規(guī)范換藥，及時觀察手術(shù)部位刀口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng),結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果及患者情況及時治療和監(jiān)測。保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管?，F(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。4、超聲檢查1、超聲探頭應(yīng)一人一用一消毒或隔離膜等。2、每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。八、抗菌藥物使用與多重耐藥管理1、抗菌藥物合理使用。2、制定多重耐藥菌感染防控制度，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。落實多重耐藥菌控制的防控措施。3、開展多重耐藥菌感染防控知識培訓(xùn)。4、管理人員對多重耐藥菌防控落實情況有監(jiān)管、評價，臨床科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。5九、醫(yī)療廢物管理1、落實《醫(yī)療廢物管理條例》，醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、運送、暫存、交接、記錄符合要求。做好相關(guān)人員培訓(xùn)、職業(yè)安全防護(hù)工作。2、污水處理應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）的相關(guān)要求進(jìn)行，20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)?！?、污水處理工作未開展，扣5分。2、現(xiàn)場查看、查閱資料、提問訪談、跟查操作，不符合要求、知曉及落實不到位，每項次各扣0.2-1分。10第五章綜合管理（230分）評審項目內(nèi)容要求檢查方法分值一、辦院方針與醫(yī)院管理1、貫徹黨的路線、方針、政策，堅持為人民服務(wù)的宗旨，明確醫(yī)院的功能任務(wù)和發(fā)展目標(biāo)，制定發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。2、建立有效的醫(yī)院管理組織架構(gòu)，各職能部門建立信息傳遞、協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，定期召開多部門會議，商討、解決工作中遇到的重大問題。3、各級管理人員能定期參加管理培訓(xùn)，每年不低于12學(xué)時。4、建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行檢查、分析評價、改進(jìn)管理工作。1、查看相關(guān)文件、會議記錄，如不符合要求扣0.2-1分。2-4、通過查閱資料、訪談提問等，無則各扣3分，落實不到位或不規(guī)范各扣0.5-2分。20二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立健全廉潔行醫(yī)措施；規(guī)范服務(wù)用語與行為，并進(jìn)行滿意度監(jiān)測、評價和獎懲。2、提倡敬業(yè)精神，對技術(shù)精益求精，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。3、堅持以病人為中心，按要求開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動；有保障患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利的具體措施并落實；按規(guī)定及時公示醫(yī)療服務(wù)信息。4、有健全的廉潔行醫(yī)管理措施、防治商業(yè)賄賂的長效機(jī)制。5、病人綜合滿意度≧85%；職工綜合滿意度≧85%。6、不得索要、收受患者紅包及各種形式的回扣、開單提成。落實首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒診批準(zhǔn)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的患者?！?-5、查閱資料、訪談提問，落實不到位各扣0.2-1分。指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣0.5-1分。6、發(fā)生違紀(jì)違規(guī)情況屬單項否決、不予參評。20三、財務(wù)管理與醫(yī)療收費1、嚴(yán)格遵守財經(jīng)、物價紀(jì)律，不亂收費。無分解收費、重復(fù)收費和比照收費現(xiàn)象。2、設(shè)有財務(wù)科或?qū)Ｂ氊敃藛T，財會人員須持有會計資格證書。會計憑證、帳簿、報表符合會計制度，建立會計檔案和管理制度。會計監(jiān)督審計制度健全。3、公示收費項目標(biāo)準(zhǔn)。治療、手術(shù)前須告知患者相關(guān)價格，禁止隨意加價。4、住院病人實行一日清單制，并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)。5、無物價部門通報批評或群眾舉報經(jīng)主管部門核實的違規(guī)行為。6、降低醫(yī)療成本；控制門診、住院患者人均費用以及醫(yī)院藥品收入與業(yè)務(wù)總收入比例，減輕患者負(fù)擔(dān)。1-6、現(xiàn)場查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況，檢查財務(wù)收費系統(tǒng)，現(xiàn)場考核，向有關(guān)部門了解，每一項不達(dá)標(biāo)扣0.5-1分。7、發(fā)生違規(guī)違紀(jì)情況，每項次扣10分。30四、醫(yī)療設(shè)備管理1、設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理，有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修和校驗制度并落實。2、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳使用狀態(tài)。3、對重要設(shè)備建立檔案，專人管理。4、急救設(shè)備處于待用狀態(tài)，有全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，相關(guān)人員熟悉操作規(guī)程。5、無違規(guī)使用超期、報廢設(shè)備。1-4、現(xiàn)場查看設(shè)備管理制度、設(shè)備檔案和維護(hù)記錄等資料，檢查設(shè)備運行情況，訪談相關(guān)人員，一項不達(dá)標(biāo)扣0.5-1分。5、發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用超期、報廢設(shè)備的，扣15分。15五、總務(wù)保障與環(huán)境管理1、物資管理：⑴一般物資實行定額管理。危險品存放符合要求，專人保管。⑵采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢手續(xù)健全。⑶能保證水、電、取暖、被服、膳食供應(yīng)。⑷各種設(shè)施巡檢、維修及時。查看相關(guān)工作制度以及工作記錄、現(xiàn)場抽查運行情況，發(fā)現(xiàn)一項不達(dá)標(biāo)扣0.2-1分。102、建筑管理：⑴醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。⑵不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。查看房屋定期檢查、維修記錄，現(xiàn)場查看情況，一項不符合要求扣0.2-1分。103、環(huán)境衛(wèi)生管理：⑴保持清潔衛(wèi)生：重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，保持整潔、安靜，有專人負(fù)責(zé)。⑵禁止吸煙：門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，要有明顯標(biāo)示。⑶環(huán)境綠化：重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。⑷醫(yī)療垃圾處理：對污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生計生行政部門和環(huán)境保護(hù)部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。現(xiàn)場了解情況并統(tǒng)計一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率。每項次不達(dá)標(biāo)酌情扣0.2-1分。15六、病人服務(wù)1、依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和特點，提供適宜的服務(wù)設(shè)施。美化服務(wù)環(huán)境，做到清潔、舒適、溫馨。2、提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。優(yōu)化服務(wù)流程，簡化環(huán)節(jié)，做到便民利民。窗口管理規(guī)范，制度健全，標(biāo)識清楚，服務(wù)快捷，文明規(guī)范。有條件者開展預(yù)約診療。3、合理調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。4、便民設(shè)施與隱私保護(hù)：候診區(qū)應(yīng)有專人負(fù)責(zé)分診，提供飲用水、輪椅、手推車等便民措施。醫(yī)院有保護(hù)患者隱私管理制度并落實，診室內(nèi)應(yīng)有圍簾等設(shè)施，有序就診。5、結(jié)合專業(yè)特色，開展健康教育?，F(xiàn)場查看、查閱資料、訪談提問等，每項次不達(dá)標(biāo)扣0.2-1分。15七、安全管理1、有安全管理方案：建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、日常和緊急情況下的安全管理方案，有專人負(fù)責(zé)安全管理并定期檢查。2、配備消防與視頻監(jiān)控設(shè)備：配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好。工作人員應(yīng)接受系統(tǒng)的防火滅火技能培訓(xùn)。醫(yī)院財務(wù)室、門診大廳、藥房、病案室等重要位置有視頻監(jiān)控設(shè)備。3、高危設(shè)備管理：有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)