T∕CACM 1318.19-2019 消化系統(tǒng)常見(jiàn)病中醫(yī)診療指南 第19部分：腸易激綜合征（基層醫(yī)生版）

T/CACM1318《消化系統(tǒng)常見(jiàn)病中醫(yī)診療指南》，已經(jīng)或計(jì)劃發(fā)布以下部分：—第1部分：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（基層醫(yī)生版—第2部分：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（患者科普版—第3部分：胃食管反流?。ɑ鶎俞t(yī)生版—第4部分：胃食管反流?。ɑ颊呖破瞻妗?部分：慢性非萎縮性胃炎（基層醫(yī)生版—第6部分：慢性非萎縮性胃炎（患者科普版—第7部分：慢性萎縮性胃炎（基層醫(yī)生版—第8部分：慢性萎縮性胃炎（患者科普版—第9部分：功能性消化不良（基層醫(yī)生版—第10部分：功能性消化不良（患者科普版—第11部分：消化性潰瘍（基層醫(yī)生版—第12部分：消化性潰瘍（患者科普版—第15部分：潰瘍性結(jié)腸炎（基層醫(yī)生版—第16部分：潰瘍性結(jié)腸炎（患者科普版—第17部分：功能性腹脹（基層醫(yī)生版—第18部分：功能性腹脹（患者科普版—第19部分：腸易激綜合征（基層醫(yī)生版—第20部分：腸易激綜合征（患者科普版—第21部分：功能性腹瀉（基層醫(yī)生版—第22部分：功能性腹瀉（患者科普版—第25部分：非酒精性脂肪性肝?。ɑ鶎俞t(yī)生版—第26部分：非酒精性脂肪性肝?。ɑ颊呖破瞻妗?7部分：急性胰腺炎（基層醫(yī)生版—第28部分：急性胰腺炎（患者科普版—第29部分：慢性胰腺炎（基層醫(yī)生版本部分為T(mén)/CACM1318的第19部分。本部分按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本部分由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。本部分起草單位：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、河北省中醫(yī)院。腸易激綜合征(是世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)病，北京和廣州地區(qū)按羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)診斷IBS患病率分別為0.雖然IBS對(duì)患者的全身狀況和預(yù)期壽命無(wú)明顯影響，但患者常因癥狀長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、不能及時(shí)確診和治療效果不理想而頻繁就診，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，對(duì)本病的治療仍存在一定的不足，遠(yuǎn)期療效仍不能令人滿意。中醫(yī)藥治療腸易激綜合征類(lèi)似癥狀有著較長(zhǎng)的歷史，由于中醫(yī)藥本身的特點(diǎn)及治療的個(gè)體化等特點(diǎn)，使得其臨床療效評(píng)價(jià)方面難以出現(xiàn)類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其臨床療效應(yīng)當(dāng)是肯定的。目前我國(guó)IBS的中醫(yī)、中西醫(yī)共識(shí)主要針對(duì)三甲醫(yī)院為主，對(duì)中醫(yī)藥的臨床使用及推薦方面文字相對(duì)簡(jiǎn)略。既往缺乏用于指導(dǎo)基層醫(yī)生的針對(duì)IBS的全國(guó)性指南，T/CACM1318的本部分是一個(gè)全新的嘗試，主要針對(duì)基層醫(yī)師，指南在收集文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家共識(shí)法形成推薦建議，對(duì)IBS臨床診療中的相關(guān)診療問(wèn)題提供了簡(jiǎn)潔的版本，尤其在辨證論治方面，以病-證-癥結(jié)合的方法編撰，符合臨床實(shí)用，希望借此提高基層醫(yī)師對(duì)本病的中醫(yī)藥防治水平。消化系統(tǒng)常見(jiàn)病中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）T/CACM1318的本部分規(guī)定了腸易激綜合征的流行病學(xué)特點(diǎn)、診斷及特征、治療、并發(fā)癥預(yù)防、預(yù)防調(diào)攝。本部分適用于從事中醫(yī)臨床醫(yī)療工作的基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）適用于本文件。國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版）3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1腸易激綜合征一種功能性腸病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣改變。典型的排便習(xí)慣異常可表現(xiàn)為便秘、腹瀉，或便秘與腹瀉交替，同時(shí)可有腹脹／腹部膨脹的癥狀。缺乏臨床常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)的能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變。IBS的中醫(yī)病名根據(jù)當(dāng)前主要癥狀的不同，診斷為“泄瀉”“便秘”“腹4流行病學(xué)特征我國(guó)IBS患者流行病學(xué)資料尚缺乏全國(guó)性研究數(shù)據(jù)，北京和廣州地區(qū)按羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)診斷IBS患病率分別為0.分析顯示中國(guó)人群IBS總體患病率為6.5%,女性高于男性，30歲~59歲之間的人群患病率較高。在我國(guó)，腹瀉型發(fā)病率最高，其他亞型如便秘型、混合型及不定型較少。5診斷IBS的典型癥狀根據(jù)其類(lèi)型的不同主要包括腹痛、腹瀉、便秘等?？梢院喜⑸舷腊Y狀如燒心、早飽、惡心、嘔吐等，也可有其他系統(tǒng)癥狀如疲乏、背痛、心悸、呼吸不暢、尿頻、尿急、性功能障礙等。部分患者伴有明顯的焦慮、抑郁傾向。常無(wú)特異性臨床體征。IBS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬Ⅳ)：反復(fù)發(fā)作的腹痛，近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少每周1日，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：a)與排便相關(guān)；b)伴有排便頻率的改變；c)伴有糞便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。分型標(biāo)準(zhǔn)羅馬應(yīng)使用Bristol糞便性狀量表（見(jiàn)圖1)進(jìn)行IBS亞型診斷。IBS亞型應(yīng)基于患者排便異常時(shí)的Bristol糞便性狀分類(lèi)，當(dāng)患者每月至少有4日排便異常時(shí)IBS亞型分類(lèi)更準(zhǔn)確。主導(dǎo)型的排便習(xí)慣是基于糞便性狀，至少有一次排便不正常的天數(shù)[IBS分型與排便習(xí)慣異常有關(guān)(IBS-C、IBS-D和IBS-M)],評(píng)定時(shí)患者應(yīng)停用針對(duì)排便異常的藥物：便秘型(的排便為糞便性狀1型或2型，且<1/4(25%)的排便為Bristol糞便性狀6型或7型。腹瀉型(的排便為糞便性狀6型或7型，且<1/4(25%)的排便為Bristol糞便性狀1型或2型?；旌闲?的排便為型或2型，且＞1/4(25%)的排便為Bristol糞便性狀6型或7型。不定型(患者符合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其排便習(xí)慣無(wú)法準(zhǔn)確歸入以上3型中的任何一型，故稱之為不定型。因?yàn)槎喾N疾病癥狀與IBS類(lèi)似（如炎癥性腸病、乳糜瀉、乳糖不耐受和顯微鏡下結(jié)腸炎需要通過(guò)有限的化驗(yàn)檢查來(lái)準(zhǔn)確鑒別這些疾病。IBS的診斷應(yīng)基于以下4個(gè)主要方面進(jìn)行：a)臨床病史；b)體格檢查；c)最少限度的實(shí)驗(yàn)室檢查；d)結(jié)腸鏡檢查或其他適當(dāng)檢查（有臨床指征時(shí)方進(jìn)行）。糞便性狀量表報(bào)警癥狀在IBS的診斷中，對(duì)報(bào)警征象需引起重視，并針對(duì)性地檢查以排除相關(guān)疾病。《中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見(jiàn)(2015)》提出IBS的報(bào)警征象包括：年齡＞40歲新發(fā)病患者、便血、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、體重減輕、結(jié)直腸癌家族史。對(duì)有報(bào)警征象的患者要有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查排除器質(zhì)性疾病。IBS臨床上應(yīng)先區(qū)分臨床亞型，在臨床亞型中進(jìn)一步進(jìn)行辨證論治，符合臨床實(shí)際。IBS臨床辨證應(yīng)當(dāng)“審證求因”，對(duì)于IBS-M或IBS-U尤需以見(jiàn)癥為憑。指南參考《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017)》，列出各亞型常見(jiàn)證型，為臨床提供參考，需要說(shuō)明的是，這些常見(jiàn)證型并不是臨床的全部，本部分并不排斥其他證型。腹瀉型腹痛即瀉，瀉后痛緩；發(fā)作與情緒變動(dòng)有關(guān)；腸鳴矢氣；胸脅脹滿竄痛；腹脹不適。舌淡紅或淡暗，苔餐后大便溏瀉；畏生冷飲食；腹脹腸鳴；易汗出；食少納差；乏力懶言。舌質(zhì)淡，或有齒痕，苔白；脈細(xì)弱。黎明即瀉；腹部冷痛，得溫痛減；腰膝酸軟；大便或有不消化食物；形寒肢冷。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白滑；脈沉細(xì)。腹痛即瀉；泄下急迫或不爽；脘腹不舒；渴不欲飲；口干口黏；肛門(mén)灼熱。舌紅，苔黃膩；脈滑或脈滑數(shù)。便秘型腹痛伴排便，大便干結(jié)難解；每于情志不暢時(shí)便秘加重；胸脅不舒；腹痛腹脹；噯氣頻作，心情不暢時(shí)明顯。舌質(zhì)淡或暗淡，苔薄白；脈弦。腹痛伴排便，大便秘結(jié)；大便干硬；腹部脹痛，按之明顯；口干口臭。舌質(zhì)紅，苔黃少津；脈細(xì)或脈細(xì)數(shù)?；旌闲秃疅釆A雜證腹痛伴排便，腹瀉便秘交作；腹脹腸鳴；口苦；肛門(mén)下墜；排便不爽。舌暗紅，苔白膩；脈弦細(xì)或弦滑。本病的治療應(yīng)首先區(qū)分IBS亞型，在各自亞型的基礎(chǔ)上分證論治。臨床應(yīng)首分虛實(shí)，辨別為肝郁、濕熱、燥熱或是陽(yáng)虛、陰虧；次分病位在肝、脾、腎、大腸。根據(jù)實(shí)則泄之，虛則補(bǔ)之的原則進(jìn)行治療。對(duì)于虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜者，應(yīng)根據(jù)具體臨床情況，分清標(biāo)本緩急、寒熱輕重，確定相應(yīng)的治法。常用的治法有內(nèi)治法及針灸療法。腹瀉型處方來(lái)源：元·朱丹溪《丹溪心法》。等。處方來(lái)源：宋·太平惠民和劑局《太平惠民和劑局方》。茯苓15蓮子肉9薏苡仁15砂仁6桔梗3白扁豆炙甘草6等。c)加減：腹部畏寒者加用干姜、肉豆蔻；表虛易汗者加用炙黃芪、防風(fēng)、浮小麥。處方來(lái)源：宋·太平惠民和劑局《太平惠民和劑局方》（附子理中湯）、明·薛己《內(nèi)科摘要》（四黨參15炒白術(shù)15干姜9五味子9補(bǔ)骨脂9吳茱炙甘草6等。c)加減：脾虛失運(yùn)，食滯不化加用炒萊腋子、焦檳榔、焦神曲；形寒肢冷者加用桂枝。處方來(lái)源：東漢·張仲景《傷寒論》。黃芩9黃連9炙甘草6等。c)加減：口苦者加用龍膽草、梔子；口干口渴者加用天花粉、生牡蠣便秘型處方來(lái)源：明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》。木香12檳榔15烏藥9枳實(shí)12生大黃6等。c)加減：胸脅不舒者加柴胡、香附；腹痛者加用白芍、川芎處方來(lái)源：東漢·張仲景《傷寒論》。枳實(shí)15生大黃6厚樸15杏仁6c)加減：口干者加用沙參、麥冬；大便干結(jié)明顯者加用芒硝?；旌闲吞幏絹?lái)源：東漢·張仲景《傷寒論》。細(xì)辛3干姜6黃連6蜀椒6桂枝6黃柏6等。腹瀉型痛瀉寧顆粒：c)功能主治：柔肝緩急、疏肝行氣、理脾運(yùn)濕。用于肝氣犯脾所致的腹痛、腹瀉、腹脹、腹部不癥，腸易激綜合征（腹瀉型）等見(jiàn)上述證候者。功能主治：健脾、益氣。用于體倦乏力，食少便溏。c)功能主治：健脾益氣，和胃止瀉。用于脾胃虛弱所致的飲食不化、脘悶嘈雜、惡心嘔吐、腹痛便c)功能主治：益氣養(yǎng)血，溫陽(yáng)行氣，澀腸止瀉。用于脾虛氣滯所致的泄瀉，癥見(jiàn)腹脹疼痛、腸鳴泄瀉。c)功能主治：溫腎散寒，澀腸止瀉。用于腎陽(yáng)不足所致的泄瀉，癥見(jiàn)腸鳴腹脹、五更溏瀉、食少不c)功能主治：健脾溫腎、澀腸止瀉。用于脾腎陽(yáng)虛所致的泄瀉，癥見(jiàn)腹痛綿綿、大便清稀或有黏液、食少腹脹、腰酸乏力、形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛；慢性腸炎見(jiàn)上述癥候者。c)功能主治：解肌透表，清熱解毒，利濕止瀉。用于濕熱蘊(yùn)結(jié)所致的泄瀉腹痛、便黃而黏、肛門(mén)灼熱。c)功能主治：清熱燥濕，行氣止痛。用于泄瀉腹痛，便黃而黏。一日2次~3次。川芎。c)功能主治：芳香化濁，理氣止痛，健胃導(dǎo)滯。用于濕濁中阻、食滯不化所致的腹瀉、納差、惡心、便秘型四磨湯口服液：c)功能主治：順氣降逆，消積止痛。用于中老年氣滯、食積證，癥功能主治：潤(rùn)腸通便。用于腸胃積熱，胸腹脹滿，大便秘結(jié)。c)功能主治：寬中理氣，潤(rùn)腸通便，調(diào)節(jié)血脂。用于胃脘脹痛、厭食、納差及大便秘結(jié)。泄瀉取足三里、天樞、三陰交，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法。脾胃虛弱加脾俞、章門(mén)；脾腎陽(yáng)虛加腎俞、命門(mén)、關(guān)元，也可用灸法；肝郁加肝俞、行間。便秘取背俞穴、腹部募穴及下合穴為主，一般取大腸俞、天7并發(fā)癥預(yù)防IBS為功能性疾病，并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)。8預(yù)防調(diào)攝8.1良好的認(rèn)知有助于的治療IBS是功能性疾病，目前尚沒(méi)有證據(jù)顯示IBS可以直接進(jìn)展成嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤；該病癥狀容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的影響主要體現(xiàn)為影響患者的生存質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)生活方式的調(diào)整。通過(guò)生活方式調(diào)整，以及適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，多?shù)患者的IBS癥狀是可以比較理想地得到改善?；颊邞?yīng)當(dāng)注意生活方式、飲食習(xí)慣和心理的調(diào)整生活方式和社會(huì)行為的調(diào)整能夠減輕IBS癥狀。如減少煙酒攝入、注意休息、充足睡眠等行為改善。IBS患者應(yīng)當(dāng)避免長(zhǎng)期過(guò)度勞累；在冬春季節(jié)尤需注意生活調(diào)攝，避免受涼；宜經(jīng)常鍛煉，傳統(tǒng)的中醫(yī)保健功法如太極拳等對(duì)調(diào)整胃腸功能有一定的作用。限制的食物種類(lèi)包括：富含F(xiàn)ODMAP（即難吸收的短鏈碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖）等成分的食物；c)高膳食纖維素食物可能對(duì)便秘有效（但對(duì)腹痛和腹瀉不利寒涼食物可能會(huì)加重腹瀉；d)一旦明確食物過(guò)敏原，應(yīng)避免攝入含有該過(guò)敏原成分的食物。IBS患者應(yīng)保持心情舒暢，培養(yǎng)積極的生活心態(tài)，避免不良情緒的刺激，必要時(shí)可向心理醫(yī)師咨詢；加強(qiáng)對(duì)IBS患者的心理疏導(dǎo)對(duì)緩解其癥狀發(fā)作、減輕癥狀，提高生活質(zhì)量有一定的幫助。8.3發(fā)現(xiàn)報(bào)警征象，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，明確病因?qū)τ袌?bào)警癥狀者（具體見(jiàn)5.1.4IBS報(bào)警癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并行相關(guān)檢查，明確病因，防止其他器質(zhì)性疾病的發(fā)生。[1]潘國(guó)宗，魯素彩，柯美云，等．北京地區(qū)腸易激綜合征的流行病學(xué)研究：一個(gè)整群、分層、隨機(jī)[2]熊理守，陳昱湖，陳惠新，等．廣東省社區(qū)人群腸易激綜合征的流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜,84(4):278-281.[3]張璐，段麗萍，劉懿萱，等．中國(guó)人群腸易激綜合征患病率和相關(guān)危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中[4]常敏，陳衛(wèi)，方秀才，等．腹瀉型腸易激綜合征患者腸外癥狀分析[J].胃腸病學(xué)，2010,15(11):[5]付朝偉，陳維清，欒榮生，等．綜合醫(yī)院門(mén)診腸易激綜合征病人抑郁／焦慮影響因素研究[J].中[6]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)．腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)[7]涂云．痛瀉要方加減治療腹瀉型腸易激綜合征隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013,27(1):41-42.[8]華朝陽(yáng)．痛瀉要方加減治療考前腹瀉型腸易激綜合征隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜,27(2):10-11.[9]甄杰武，文慧華．參苓白術(shù)散治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究，2015,7[10]郝孝盈，賈成文．參苓白術(shù)散加味治療腹瀉型腸易激綜合征臨床觀察[J].陜西中醫(yī)，2015,36[11]李春濤，鄔美萍，王立恒，等．參苓白術(shù)散治療40例腹瀉型腸易激綜合征臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010,12(1):78-79.[12]武志娟，黃穗平，張志敏．附子理中湯治療脾腎陽(yáng)虛型腸易激綜合征（腹瀉型）臨床觀察[J].新中醫(yī)，2012,44(8):32-34.[13]文廷玉，曹硯杰．附子理中湯合四神丸加減治療脾腎陽(yáng)虛型腹瀉型腸易激綜合征[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2016,22(9):177-180.[14]張騫，吳曉晶，楊學(xué)信．麻子仁丸加減治療便秘型腸易激綜合征40例觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜,28(12):996-997