DB3209T 1277-2024醫(yī)療保障經(jīng)辦服務規(guī)范

醫(yī)療保障經(jīng)辦服務規(guī)范Servicespecificationforhealthcare2024-09-30發(fā)布2024-11-30實施I 3 本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別這些專利的責任。杰、張燕、徐銘、鄧偉偉、李海燕、束方志1醫(yī)療保障經(jīng)辦服務規(guī)范本文件適用于鹽城市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務業(yè)務的管理GB/T10001.1標志用公共信息圖形符號第1部分：通用GB/T10001.9標志用公共信息圖形符號第9部分GB/T31596.1社會保險術語第1部分：通用GB/T31596.4社會保險術語第4部分：GB/T31596.6社會保險術語第6部分：GB/T31596.1、GB/T31596.4、GB/T31596.6界定的術語和定義適用于4場所及人員要求4.1.1設區(qū)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構、鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保公共服務站、村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務4.1.2鎮(zhèn)（街道）級以上服務場所合理劃分各功能區(qū)域，包括但不限于引導咨詢區(qū)、自助服務區(qū)、排4.1.3服務場所均應配備排椅、填表樣例、臺筆、老花鏡、意見箱、資料架等基礎設施，經(jīng)辦機構、24.1.4服務窗口應設有醫(yī)保窗口標識，配備崗位信息公示牌公布人員信息、在崗狀態(tài)、聯(lián)系電話等內(nèi)4.1.5鎮(zhèn)（街道）級以上服務場所均應配備滿足普通政務服務大廳所必需的基礎急救設備。4.1.6醫(yī)保服務窗口應配備辦公柜面、文件柜、計算機、打印機、復印機、固定電話等必需的辦公設形下方中文字體“中國醫(yī)療保障”為方正正粗黑簡體，下方英文字體“CHINAHEALTHCARESECURITY”4.2.2服務大廳按照方便和引導服務對象的原則設置規(guī)范統(tǒng)一、標識明顯、指示清晰的導向性或功能4.2.3公共圖形符號應滿足GB/T14.3.1人員要求4.3.1.1縣（市、區(qū)）及以上醫(yī)保經(jīng)辦機構應綜合轄區(qū)參保人數(shù)、服務需求等因素綜合考慮配備充足4.3.1.2鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保公共服務站應配備醫(yī)保公共服務專職經(jīng)辦人員。4.3.1.3村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務點應配備醫(yī)保公共服務專（兼）職經(jīng)辦人員。4.3.1.4定點醫(yī)療機構醫(yī)保公共服務站工作人員由醫(yī)療機構根據(jù)工作實際統(tǒng)籌配備，必要時可設立兼4.3.2.1各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應承擔服務點工作人員崗位培訓責任，制定年度培訓方案，各醫(yī)療機4.3.2.2各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可通過集中授課、帶崗實踐、聯(lián)學聯(lián)培等方式開展人員培訓。4.3.2.3培訓內(nèi)容應結合崗位職責，圍繞政策法規(guī)、業(yè)務理論、技能實操和運行管理等方面。4.3.3服務要求4.3.3.1儀容儀表34.3.3.2服務行為4.3.3.2.1工作人員在接待服務對象時要主動熱情、耐心周到、解釋全面；開展服務時，應雙手交接4.3.3.2.2工作人員應耐心傾聽服務對象提出的意見、建議和批評，做好政策的宣傳和解釋工作；如4.3.3.2.3如有后續(xù)辦理事項，工作人員在完成4.3.3.3文明用語4.3.3.3.1工作人員在同服務對象交流時應主動使用普通話，準確表達服務內(nèi)容。服務對象明確要求4.3.3.3.2工作人員同服務對象溝通交流時，應使用禮貌用語、注意文明、注重禮貌、微笑服務，不4.3.3.3.3工作人員在交談時應言簡意賅、語速語調適當。規(guī)、政策、具體服務事項的變化和調整，按最新國家、江蘇省和鹽城市的相關要求執(zhí)5.2.3.1單位參保登記5.2.3.2職工參保登記4b)網(wǎng)上辦，通過鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上服務大廳等進行業(yè)務辦理；c)掌上辦，靈活就業(yè)人員參保登記通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城5.2.3.3城鄉(xiāng)居民參保登記（社區(qū)）醫(yī)保公共服務點、定點醫(yī)療機構醫(yī)保公共服b)網(wǎng)上辦，通過鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇政務服務網(wǎng)等進行業(yè)務辦理；c)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕冗M行業(yè)務辦理。5.2.4辦理要求5.2.4.1單位參保登記a)統(tǒng)一社會信用代碼證書或單位批準成立的文件，實現(xiàn)聯(lián)辦建立登記的企業(yè)可不提供；b)加蓋單位公章的《鹽城市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表》；5.2.4.2職工參保登記b)靈活就業(yè)人群應提供有效身份證件；d)參保人員死亡的，通過數(shù)據(jù)共享無法查詢死亡信息的應提供個人承諾書。5.2.4.3城鄉(xiāng)居民參保登記5.3.1服務內(nèi)容55.3.3.1單位參保信息變更登記b)網(wǎng)上辦，通過江蘇政務服務網(wǎng)等進行業(yè)務辦理。5.3.3.2職工參保信息變更登記b)網(wǎng)上辦，通過鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇政務服務網(wǎng)等進行業(yè)務辦理；5.3.3.3城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記c)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)保”微信公眾號等進行業(yè)務辦理。5.3.4.1單位參保信息變更登記b)變更統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人等關鍵信息應提供相關職能部門批準的變更材料等對應5.3.4.2職工參保信息變更登記b)個人申請應提供有效身份證件；c)變更姓名、性別、身份證號、出生日期5.3.4.3城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記a)有效身份證件；6b)變更姓名、性別、身份證號、出生日期等關鍵信息的應提供必要的對應輔助材料。a)窗口辦，通過設區(qū)市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口、鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保公共服務站進行a)窗口辦，通過設區(qū)市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口、鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保公共服務站、村(社區(qū))醫(yī)保公共服務點、定點醫(yī)療機構醫(yī)保公共服務站進行業(yè)務辦理；b)網(wǎng)上辦，通過鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站等進行業(yè)務辦理；5.4.4.2參保人員參保信息查詢應提供醫(yī)保電子憑證(醫(yī)保碼)或有效身份證件或社保卡。7a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；c)主動放棄參加基本醫(yī)療保險的一次性支取個人賬戶余額應提供主動放棄基本醫(yī)保關系的情況d)清退一次性領取養(yǎng)老金人員應提供人力b)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP等進行業(yè)a)本人醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；85.7.1服務內(nèi)容5.7.2辦理流程5.7.3.1出具《參保憑證》5.7.3.2轉移接續(xù)手續(xù)辦理c)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕冗M行業(yè)務辦理。5.7.4辦理要求5.7.4.1出具《參保憑證》5.7.4.2轉移接續(xù)手續(xù)辦理a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.7.5辦理時限5.7.5.2轉移接續(xù)手續(xù)辦理9長期異地居住人員備案(異地安置退休人員備案、異地長期居住人員備案和常駐異地工作人員備案)、臨時外出就醫(yī)人員備案。a)窗口辦，通過設區(qū)市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口、鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保公共服務站、定點醫(yī)療機構醫(yī)保公共服務站進行業(yè)務辦理；通過村(社區(qū))醫(yī)保公共服務點進行業(yè)務代辦，代辦業(yè)務應在3個工作日內(nèi)提交至上一層級；e)電話辦，通過經(jīng)辦機構設置的專業(yè)咨詢a)醫(yī)保電子憑證(醫(yī)保碼)或有效身份證件或社?？ǎ籧)辦理更改、暫停、恢復和終止的的長期異地居住人員備案僅需提供身份證住地發(fā)生變更除外)。a)醫(yī)保電子憑證(醫(yī)保碼)或有效身份證件或社?？ǎ籦)異地轉診人員備案應提供參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構開具的轉診轉院證明材料，異地急診搶c)辦理更改、暫停、恢復和終止的臨時外出人員備案僅需提供身份證或醫(yī)保電子憑證(生變更除外)。參保人員享受門診慢特病病種待遇認定、“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇5.9.2辦理流程5.9.3.1參保人員享受門診慢特病病種待遇認定5.9.3.2“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定可通過以下方式辦理。），5.9.4辦理要求5.9.4.1參保人員享受門診慢特病病種待遇認定a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；5.9.4.2“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定應提供以下材料。a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.9.5辦理時限5.9.5.1參保人員享受門診慢特病病種待遇認定5.9.5.2“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定5.10.1服務內(nèi)容5.10.2辦理流程b)網(wǎng)上辦，通過鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇政務服務網(wǎng)等進行業(yè)務辦理；c)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)保”微信公眾號等進行業(yè)務辦理。5.10.4辦理要求5.10.4.1門診費用報銷a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；5.10.4.2住院費用報銷a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.10.5辦理時限5.10.5.1門診費用報銷5.10.5.2住院費用報銷5.11.1服務內(nèi)容產(chǎn)前檢查費支付、生育醫(yī)療費支付、計劃生育醫(yī)療費支付、生育津貼支付、一次性營養(yǎng)補助。5.11.2辦理流程5.11.3.1產(chǎn)前檢查費支付5.11.3.2生育醫(yī)療費支付5.11.3.3計劃生育醫(yī)療費5.11.3.4生育津貼支付5.11.3.5一次性營養(yǎng)補助5.11.4辦理要求5.11.4.1生育保險待遇合并支付5.11.4.2產(chǎn)前檢查費支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；5.11.4.3生育醫(yī)療費支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；5.11.4.4計劃生育醫(yī)療費支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；5.11.4.5生育津貼支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ?.11.4.6一次性營養(yǎng)補助a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ籦)其他必要的輔助材料。5.11.5辦理時限5.12.1服務內(nèi)容5.12.2辦理流程5.12.3.1符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼注：一般情況為符合資助條件人員參加居民醫(yī)保時直接減免個人繳費部分c）掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴?.12.4辦理要求5.12.4.1符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼應提交以下b)個人繳納基本醫(yī)保參保費用有效憑證。a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；b)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的結算單、定點醫(yī)療機構處方底方或定點藥店購藥發(fā)票；5.12.5辦理時限5.12.5.1符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼5.13.1服務內(nèi)容醫(yī)療機構申請定點協(xié)議管理、零售藥店申請定點協(xié)議管理、定點5.13.2辦理流程5.13.2.1醫(yī)療機構申請定點協(xié)議管理5.13.2.2零售藥店申請定點協(xié)議管理5.13.2.3定點醫(yī)藥機構基礎信息變更5.13.4辦理要求5.13.4.1醫(yī)療機構申請定點協(xié)議管理a)醫(yī)療機構營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證或民辦非企業(yè)單位登記證、執(zhí)業(yè)許可證；b)《鹽城市醫(yī)療機構申報基本醫(yī)療保險定點協(xié)議申請表》；c)現(xiàn)場需要查看的材料按照醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理要求執(zhí)行。5.13.4.2零售藥店申請定點協(xié)議管理a)零售藥店營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證；b)《鹽城市零售藥店申報基本醫(yī)療保險定點協(xié)議申請表》；c)現(xiàn)場需要查看的材料按照零售藥店醫(yī)療保障定點管理要求執(zhí)行。5.13.4.3定點醫(yī)藥機構基礎信息變更行政主管部門提供的《鹽城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機b)《鹽城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構基礎信息變5.13.5辦理時限5.13.5.1醫(yī)療機構申請定點協(xié)議管理自申報條件審核通過出具《鹽城市醫(yī)藥機構申報定點協(xié)議管理受理通知書》起至評估確認后出具5.13.5.2零售藥店申請定點協(xié)議管理自申報條件審核通過出具《鹽城市醫(yī)藥機構申報定點協(xié)議管理受理通知書》起至評估確認后出具5.13.5.3定點醫(yī)藥機構基礎信息變更5.14.1服務內(nèi)容5.14.2辦理流程5.14.3辦理要求5.14.4辦理時限兩定機構費用結算分為月結算、年度考核、年終清算，5.15.1服務內(nèi)容5.15.2辦理流程評估申請—受理審核—現(xiàn)場評估—提出結論—公示與送長期護理保險參保人員失能等級評估申請可通過以下方a)窗口辦，通過各統(tǒng)籌區(qū)長期護理保險服務中心等線下窗口進行業(yè)務辦理；5.15.4辦理要求長期護理保險參保人員失能等級評估申請應提交以a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ?.1.1鎮(zhèn)(村)醫(yī)保公共服務站(點)應提供基本的業(yè)務經(jīng)辦服務、醫(yī)保政策宣傳、參保擴面動員和6.1.2鎮(zhèn)(村)醫(yī)保公共服務站(點)應加強人員培訓，以醫(yī)保政策“講解員”、參保擴面“宣傳員”、紓困解憂“服務員”、社情民意“郵遞員”的“鎮(zhèn)(村)醫(yī)保公共服務站(點)應做好本地區(qū)醫(yī)保政策宣傳工作，宣傳內(nèi)容包括不限于異地就醫(yī)、鎮(zhèn)(村)醫(yī)保公共服務站(點)應做好本地區(qū)參保擴面宣傳動員工作，做到應保盡保。鎮(zhèn)(村)醫(yī)保公共服務站(點)應結合醫(yī)保業(yè)務特點和地方實際，指導村級服務點開展上門服務、7.1.2首問責任人應按照有關規(guī)定對咨詢?nèi)颂岢龅淖稍兪马椬龀銮逦鞔_答復。7.1.3工作人員現(xiàn)場不能答復的，應告知咨詢?nèi)舜饛蜁r間及其他咨詢途徑。7.1.4對不屬于本崗位辦理的事項應履行告知義務。7.2.1窗口工作人員在接受服務對象的咨詢服務事項時，應一次性書面告知辦理事項所需要提交的申7.2.2辦理業(yè)務時，應一次性告知申請材料是否齊全以及如何補正、是否受理及其理由、是否需要實b)不能當場辦理的，應告知辦事時限及辦理進度查詢方式；d)對符合法定受理條件，且材料和手續(xù)齊備的事項，應在承諾時限內(nèi)辦結。7.4.1窗口應建立同崗替代制度，實行AB角工作制。7.4.2AB角工作人員應明確本崗位的工作職責，熟悉相關的法律法規(guī)、辦事流程等。7.4.3窗口常駐工作人員(即A角)不在崗時，應由相同或相似崗位的工作人員(即B角)代行其職7.5.1按照《中華人民共和國政府