護(hù)理工作制度1

類別：護(hù)理人力資源管理文件編號(hào)：B-1

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011）版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院護(hù)理人員績(jī)效考核制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：

修改日期：

頁數(shù)：1/1

1.護(hù)理部全面負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的績(jī)效考核工作。

2.護(hù)理績(jī)效考核按科室的工作質(zhì)量、工作量、護(hù)理安全、科室風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為依據(jù)，

績(jī)效考核結(jié)果用于每月的科室獎(jiǎng)金發(fā)放，并與護(hù)理人員年終評(píng)先，職稱晉升、

聘任掛鉤。

3.護(hù)理質(zhì)量考核以河北省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范檢查標(biāo)準(zhǔn)及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)

準(zhǔn)（2011版）》為指南，并按以下考核辦法實(shí)施。

3.1考核層面：護(hù)理質(zhì)量考核分為護(hù)理部考核和科室考核兩個(gè)層面。護(hù)理部考

核由護(hù)理部各護(hù)理質(zhì)量考核小組、各護(hù)理專業(yè)委員會(huì)完成。科室質(zhì)量考

核由護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理質(zhì)控小組成員完成。

3.2考核指標(biāo)：考核指標(biāo)共13項(xiàng)（具體內(nèi)容見考核標(biāo)準(zhǔn)）；科室根據(jù)護(hù)理部考

核標(biāo)準(zhǔn)定出具體考核內(nèi)容。

3.3考核結(jié)果公示：護(hù)理部每月將考核結(jié)果匯總成護(hù)理質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)，科室將護(hù)理

質(zhì)量、工作量、滿意度、考核成績(jī)匯總成科室護(hù)理績(jī)效簡(jiǎn)報(bào)，以0A的形

式分別向科室及個(gè)人公示。

3.4質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法：護(hù)理部每月根據(jù)考核結(jié)果評(píng)出優(yōu)質(zhì)護(hù)理先進(jìn)科室和個(gè)

人，并給以優(yōu)質(zhì)護(hù)理專項(xiàng)基金獎(jiǎng)勵(lì)。護(hù)理部質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)院科室績(jī)效

獎(jiǎng)金掛鉤。

4.根據(jù)科室收治病人種類及危重程度，將臨床科室分為9級(jí)。

5.工作量以危重病人數(shù)、搶救病人數(shù)、占床日為依據(jù)。

6.設(shè)立護(hù)理工作重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，實(shí)施單項(xiàng)獎(jiǎng)懲

參加省級(jí)護(hù)理技能比賽獲獎(jiǎng)、科研獲獎(jiǎng)、論文等給予相應(yīng)的加分；

因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療安全事件或糾紛，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣分，取消科室

及責(zé)任者的當(dāng)月評(píng)先資格。隱瞞不良事件不報(bào)一起扣5分。

5.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室績(jī)效獎(jiǎng)金二次分配。主要根據(jù)護(hù)士的能力系數(shù)、崗位系數(shù)、

考核系數(shù)（包括工作量、工作質(zhì)量、滿意度、理論考試、操作考試）。

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文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011）版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院消毒隔離制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：XX

修改日期：XX

頁數(shù)：1/4

1.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。著裝整齊，戴好帽子、

口罩。

2.醫(yī)護(hù)人員在每次接觸病人前后、各項(xiàng)操作前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。當(dāng)手部有可疑

污染時(shí)，先用流動(dòng)水洗手再進(jìn)行手衛(wèi)生。（按六部洗手法操作）。

3.各室消毒隔離措施

3.1保持各室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)二次；治療室、換藥室、搶救室每日紫外線

消毒照射一次，每次30分鐘一1小時(shí)，有登記；病室每周紫外線消毒一次，

每次30分鐘一1小時(shí)，有登記（登記使用時(shí)間，累計(jì)時(shí)間，使用人簽名）。

夏季7、8、9月可進(jìn)行自然通風(fēng)，每日2次，每次＞30分鐘，做好登記（病

室、起止時(shí)間、簽名）。紫外線燈管每周用75%酒精擦拭，保持無塵，燈管檢

測(cè)合格。

3.2治療室、換藥室、處置室、搶救室保持清潔，布局規(guī)范，區(qū)分清潔區(qū)與污染

區(qū)。

3.3無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格區(qū)分、分類放置，有標(biāo)記。各類物品按滅菌日期

依次合理有序放置，左放右取。

3.4無菌物品儲(chǔ)物柜清潔、干燥，每日定時(shí)用75%酒精或250mg/L含氯消毒劑擦

拭2次。

3.5操作臺(tái)無塵、無藥漬、無多余物品，如有污染要及時(shí)清潔處理。房頂、墻壁

無塵、無藥漬、無發(fā)霉。

3.6無菌包清潔、干燥，無破損，無潮濕，包外有物品名稱、滅菌日期、有效日

期（或失效期）、化學(xué)指示帶（封在開口處）及簽名或工號(hào)。必須一人一用一

滅菌。高壓滅菌的布類無菌包有效期限春、夏、秋季為7天，冬季為14天；

環(huán)氧乙烷消毒的紙塑無菌包有效期為6個(gè)月；高壓滅菌的紙塑包有效期為3

個(gè)月；皺紋紙高壓滅菌無菌包有效期為1個(gè)月。

4.基本消毒隔離措施

4.1晨晚間護(hù)理床單位濕式清潔。使用一次性擦桌布、掃床套，需用250mg/L

含氯消毒液浸濕，一桌一布一床一套。

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（2011）版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院消毒隔離制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

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頁數(shù)：2/4

4.2抹布專室專用（或一次性桌布），用500mg/L含氯消毒液擦拭操作臺(tái)面及

所有物體表面，如治療車、口服藥車。

4.3進(jìn)病室的治療車、換藥車應(yīng)配有手消毒液，便于無菌操作前后手消毒。車

的上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，須嚴(yán)格按要求放置物品。

4.4墩布、苕帚要有標(biāo)記，按規(guī)定在不同區(qū)域內(nèi)使用。墩布用500mg/L含氯消

毒液浸泡30分鐘后清洗、晾干備用（地面濕式清掃，遇到污物隨時(shí)消毒）。

地面有血液、分泌物、排泄物污染時(shí)應(yīng)先用可吸濕材料去除污染物，然后

再用500mg/L含氯消毒液清潔、消毒。

4.5抽出的藥液及開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得再

用；啟封、抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得再用。靜脈輸入液體現(xiàn)用現(xiàn)

配不得超過2小時(shí)。

4.6體溫表（腋下）基數(shù)與床位相符，每次使用后浸泡于500mg/L含氯消毒液

中，30min后清洗干凈，晾干備用。每日更換消毒液，注明日期、時(shí)間。

專人負(fù)責(zé)每周清洗、消毒體溫表及容器并檢測(cè)其準(zhǔn)確度。每日更換消毒液,

注明時(shí)間。

4.7采血、輸液時(shí)，實(shí)行一人一針一巾一止血帶，使用過的棉簽集中回收處理，

以免污染環(huán)境。用過的止血帶集中放置科室固定位置，與消毒供應(yīng)中心兌

換。

4.8血壓計(jì)、聽診器、手電筒每周清潔消毒1次。血壓計(jì)袖帶若被污染應(yīng)在清

潔的基礎(chǔ)上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗干凈，晾干備

用。聽診器、手電筒在清潔的基礎(chǔ)上用75%酒精擦拭消毒，血壓計(jì)按照醫(yī)

工部的安排定期檢測(cè)。

4.9口服藥杯用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30min后清洗干凈，晾干備用。

消毒液每天更換，注明日期、時(shí)間。

4.10一次性棉簽注明開啟時(shí)間，每4小時(shí)更換。碘伏、酒精瓶密閉保存，使用

時(shí)注明開啟時(shí)間，每周更換2次。大碘伏瓶開啟后有效期為30天。

4.11干鑲子罐，每4小時(shí)更換一次，均有標(biāo)記。治療盤注明鋪盤時(shí)間，每4小

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(2011)版》的要求

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題目：XX醫(yī)院消毒隔離制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

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修改日期：XX

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時(shí)更換一次，注明時(shí)間O

4.12呼吸氣囊用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，球囊內(nèi)有可疑污染時(shí)應(yīng)拆

開浸泡消毒30min后清洗干凈，晾干備用。

4.13金屬氣管套管、牙墊、舌鉗、開口器、壓舌板等用后應(yīng)先清洗去污，擦干，

高壓蒸氣滅菌處理后備用。

4.14彎盤、治療盤、瓶套用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑消毒中，30分鐘后

洗凈、晾干備用。輸液卡使用后每日用250mg/L含氯消毒液或75%酒精擦拭

消毒。

4.15氧氣濕化瓶?jī)?nèi)滅菌蒸儲(chǔ)水每24小時(shí)更換一次，不足1/2時(shí)及時(shí)添加；雙

腔鼻導(dǎo)管每人一套，注明使用時(shí)間。長(zhǎng)期吸氧者濕化瓶及吸氧管每周更換

一次；間斷吸氧者，鼻導(dǎo)管罩好掛起，用畢濕化瓶與消毒供應(yīng)中心兌換。

鼻塞每日用75%酒精擦拭2次。氧氣流量表每周用75%酒精擦拭消毒一次，

每個(gè)病人用畢以同樣方法進(jìn)行終末處理。

4.16吸引瓶保持清潔，使用期間每24小時(shí)清洗消毒，2/3滿時(shí)及時(shí)傾倒。

吸引瓶、麻醉機(jī)的螺旋管用后在清潔的基礎(chǔ)上使用500mg/L含氯消毒液浸

泡消毒30min后清洗晾干、備用。以上物品長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)每周更換1次。

4.17氣管切開治療用物保持無菌，每日更換；吸痰每次一管，一次性使用

后放入黃色污物袋中。

4.18霧化器一人一瓶一面罩，用畢將面罩罩起。

4.19長(zhǎng)期輸注液體時(shí)，三通、輸液器、泵管、連接管路每24小時(shí)更換，注明

時(shí)間O

4.20套管針、貼膜3日更換并有標(biāo)記，有污染及時(shí)更換；肝素帽

每日更換；各種粘貼膠布干凈(每天更換，必要時(shí)隨時(shí)更換)，局部皮

膚清潔、干燥、無異味。

4.21每周至少更換1次被服，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。臟被服應(yīng)放在污物車中,

禁止放在地面、樓道的扶手上等。

類別：臨床護(hù)理質(zhì)量管理文件編號(hào)：C-1

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011）版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院消毒隔離制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：XX

修改日期：XX

頁數(shù)：4/4

4.22門把手、電源開關(guān)每日用250mg/L含氯消毒液擦拭2次。

4.23公用和個(gè)人專用便器，要保持清潔。公用便器每日消毒一次，個(gè)人專用

便器每周消毒兩次。消毒方法：用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘。

4.24可重復(fù)使用的各種醫(yī)療器械經(jīng)初步處理，由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理。

5.醫(yī)療垃圾處理規(guī)定

5.1醫(yī)療垃圾與污物應(yīng)嚴(yán)格分開放置。醫(yī)療垃圾必須放置在有黃色“醫(yī)療垃圾”

標(biāo)識(shí)的桶、袋內(nèi)。

5.2廢棄的注射器針頭、輸液（血）器針頭、各種穿刺針、采血針、玻片、安

瓶及帶血的注射器等均放入銳器盒內(nèi)。銳器盒48小時(shí)更換。

5.3使用后的輸液（血）器管道、注射器、尿袋、一次性引流袋、引流管、

一次性吸痰管、手套、肛袋、窺具、敷料、繃帶、棉球、棉簽、紗條、壓

舌板等，均放入黃色塑料袋內(nèi)統(tǒng)一回收處理。

5.4傳染病患者及多重耐藥菌感染患者產(chǎn)生的生活垃圾全部按醫(yī)療廢物處

理，雙層塑料袋密閉結(jié)扎后統(tǒng)一處理。

5.5使用呼吸機(jī)治療時(shí)，氣道濕化必須使用滅菌注射用水或滅菌蒸餡水。

5.6治療室、換藥室、處置室、監(jiān)護(hù)室、搶救室垃圾桶蓋蓋，垃圾不外露。每

日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

5.7敷料桶每日傾倒，保持清潔，每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

5.8醫(yī)用垃圾應(yīng)封裝不外露。由專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)回收。

6.終末處理

6.1對(duì)轉(zhuǎn)科、出院及死亡患者的床單位及床旁桌椅進(jìn)行徹底清潔消毒。

6.2使用移動(dòng)紫外線燈照射被罩、床單、枕套、衣服、被褥及床旁桌椅30分

鐘，照射距離W1m。

6.3清理床旁桌及儲(chǔ)物柜，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭床、床旁桌椅及儲(chǔ)藏

柜的內(nèi)外。

6.4鋪好備用床，分類整理用物

類別：安全管理文件編號(hào)：D7

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011）版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院護(hù)理不良事件管理制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2013-01

修改日期：2012-12

頁數(shù)：1/2

1.定義

1.1不良事件定義：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，預(yù)料之外的、不期望的，或潛在的危

險(xiǎn)事件。包括警訊事件、差錯(cuò)、臨界差錯(cuò)等。

1.2警訊事件定義：與患者自然病程無關(guān)的，無法預(yù)料的意外死亡和永久性功

能喪失的事件。

警訊事件范圍：

1.2.1患者意外死亡

1.2.2與患者所患疾病無關(guān)的器官重大損害或功能永久喪失

1.2.3手術(shù)錯(cuò)誤：包括患者錯(cuò)誤、手術(shù)方式錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤

1.3差錯(cuò)定義：患者接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)（檢查、診斷、

治療、用藥、護(hù)理）出現(xiàn)錯(cuò)誤，且錯(cuò)誤未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到糾正，導(dǎo)

致患者最終接受了錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

1.4臨界差錯(cuò)定義：患者接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)（檢查、

診斷、治療、用藥、護(hù)理）出現(xiàn)錯(cuò)誤，但錯(cuò)誤在為患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)

并得到糾正，患者最終沒有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

2.護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)原則

2.1主動(dòng)性：護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)地向主管部門報(bào)告顯性或隱性的護(hù)理安全

（不良）事件。

2.2非懲罰性：對(duì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的護(hù)理人員，未給患者造成

不良后果的不給予責(zé)任追究和處罰。

2.3保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保

密。

3.報(bào)告形式

3.1口頭報(bào)告：發(fā)生警訊事件、緊急情況時(shí)，護(hù)理人員立即向護(hù)士長(zhǎng)及科主任

口頭報(bào)告事件情況。護(hù)士長(zhǎng)及科主任立即向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、患者服務(wù)

部，夜間及節(jié)假日向行政及護(hù)理總值班口頭報(bào)告事件情況。

類別：安全管理文件編號(hào)：D7

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011）版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院護(hù)理不良事件管理制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2013-01

修改日期：2012-12

頁數(shù)：2/2

3.2書面報(bào)告：當(dāng)0A辦公系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，護(hù)理人員書面填寫《安全（不良）

事件報(bào)表》。

3.3網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：護(hù)理人員登陸0A辦公系統(tǒng)，填寫《安全（不良）事件報(bào)表》

電子表格，以網(wǎng)絡(luò)文件形式報(bào)告。

4.獎(jiǎng)懲措施

4.1鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)安全（不良）事件的人員或科室給予表

揚(yáng)。

4.2對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告警訊事件和隱患，避免嚴(yán)重意外后果發(fā)生的護(hù)理人

員獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元-500元。

4.3對(duì)預(yù)防安全（不良）事件的發(fā)生，首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予

表揚(yáng)，并獎(jiǎng)勵(lì)人民幣100元-500元。

4.4安全（不良）事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能

部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰人民幣200元7000元，并取消當(dāng)月評(píng)選醫(yī)院優(yōu)

秀科室資格。

5.處理程序

5.1及時(shí)處理，減小傷害

對(duì)發(fā)生的任何不良事件，特別是對(duì)患者造成傷害的不良事件，要當(dāng)機(jī)立

斷，及時(shí)補(bǔ)救，將可能造成的損害或損失降低到最低限度。

5.2報(bào)告要求：

5.2.1報(bào)告時(shí)間：差錯(cuò)和臨界差錯(cuò)要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，

警訊事件、緊急情況者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、

患者服務(wù)部，夜間及節(jié)假日上報(bào)行政及護(hù)理總值班。

5.2.2報(bào)告內(nèi)容：具體事件經(jīng)過、地點(diǎn)、過程、采取的措施等相關(guān)內(nèi)容。

5.3調(diào)查分析，實(shí)施改進(jìn)

科護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后立即協(xié)助科室調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素

及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。護(hù)理部針對(duì)科室報(bào)告的安全(不良)

事件，每季度組織討論分析，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，修訂相關(guān)制度和流程,

類別：安全管理文件編號(hào)：D-2

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院跌倒墜床評(píng)估與報(bào)告^度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2013-01

修改日期：2012-12

頁數(shù)：1/1

制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。出現(xiàn)警訊事件或特殊案例及時(shí)組織討論。

1.責(zé)任護(hù)士在患者入院或轉(zhuǎn)科2小時(shí)內(nèi)完成跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估。

2.根據(jù)初評(píng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

3.根據(jù)患者情況采取相應(yīng)預(yù)防措施，并告知患者及家屬取得配合。

4.責(zé)任護(hù)士按護(hù)理級(jí)別巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)跌倒墜床隱患。

5.交接班時(shí)，接班者要進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估。

6.記錄要求：手術(shù)后當(dāng)班、高危險(xiǎn)因子有變化時(shí)、臥床患者第一次下床前；病

情穩(wěn)定者每周一次。

7.跌倒墜床發(fā)生后，責(zé)任護(hù)士按應(yīng)急預(yù)案處理。

8.事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部，節(jié)假日順延，特殊案例除外。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-3

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院跌倒墜床管理規(guī)定適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2008-07

修改日期：2013-02

頁數(shù)：1/2

1.患者入院后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并填寫跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。

2.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)：0-5分為無危險(xiǎn)，6-9分為低度危險(xiǎn)，210分為

高度危險(xiǎn)。

3.評(píng)估為跌倒墜床發(fā)生低度危險(xiǎn)，須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者跌倒

及墜床宣教指導(dǎo)同意書，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防跌倒墜床措施，懸掛風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。

4.評(píng)估為跌倒墜床發(fā)生高度危險(xiǎn)，須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者跌倒

及墜床宣教指導(dǎo)同意書，報(bào)告責(zé)任組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防跌倒墜

床措施并掛高危風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)檢查確認(rèn)評(píng)估是否客

觀準(zhǔn)確，措施是否到位。

5.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單入院后(轉(zhuǎn)科時(shí))2小時(shí)內(nèi)完成初評(píng)，手術(shù)后當(dāng)班、高危

險(xiǎn)因子有變化時(shí)、臥床患者第一次下床前及時(shí)復(fù)評(píng)；存在跌倒墜床危險(xiǎn)患者

病情穩(wěn)定時(shí)每周一次復(fù)評(píng)；無危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定患者不需復(fù)評(píng)。

6.跌倒墜床發(fā)生后：

6.1勿移動(dòng)/搬動(dòng)患者，評(píng)估損傷部位。

6.2根據(jù)損傷情況采取合適的搬運(yùn)方法。

6.3評(píng)估生命體征，根據(jù)需要采取治療和護(hù)理。

6.4評(píng)估周圍環(huán)境，如地面是否潮濕，設(shè)施是否損壞，妥善處理，以避免進(jìn)一

步的傷害。

6.5報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。

6.6填寫意外事件報(bào)表。

6.7向患者及家屬做好防跌倒、墜床的宣教告知，防止跌倒墜床事件再次發(fā)生。

6.8記錄跌倒/墜床時(shí)間，周圍環(huán)境，患者衣褲是否潮濕，生命體征及采取的

措施。

7.事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)召集科室護(hù)士分析原因，制定對(duì)策及改進(jìn)措施，

檢查安全(不良)事件報(bào)表填寫是否客觀全面并上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部。

8.患者出院時(shí)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單隨護(hù)理病歷歸檔。

9.護(hù)理部質(zhì)量安全委員會(huì)每季度組織一次跌倒墜床專題討論會(huì)。討論院內(nèi)發(fā)

類別：安全管理文件編號(hào)：D-3

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院跌倒墜床管理規(guī)定適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期:2008-07

修改日期：2013-02

頁數(shù)：2/2

生跌倒墜床案例，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，修訂相關(guān)制度和流程，制定相應(yīng)的改

進(jìn)措施。出現(xiàn)特殊跌倒墜床案例及時(shí)組織討論。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-4

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院病床、輪椅而平車的安全使用制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期:2013-01

修改日期：2012-12

頁數(shù)：1/2

1.病床的使用和維護(hù)

1.1護(hù)理人員應(yīng)掌握正確的使用病床的方法：

1.1.1推移電動(dòng)病床時(shí)，須拔除電源并將電源線放置在合適的位置。

1.1.2抬高/降低整張病床或局部的高度至極限時(shí)，須立即停止操作，以

免損壞病床。

1.1.3除轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)外，床腳剎車必須保持上鎖狀態(tài)。

1.2病床的高度：除治療或操作需要外，病床在任何時(shí)候都須保持在最低水平。

1.3床欄的使用：

1.3.1下列患者需常規(guī)使用床欄：

a任何原因造成視覺障礙的患者；

b任何意識(shí)改變的患者；

c入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的患者；

d鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的患者；

e軀體/肢體移動(dòng)障礙的患者；

f活動(dòng)不便的老年患者等跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.3.2護(hù)士須向患者及家屬解釋使用床欄的目的及必要性。

1.3.3如果患者及家屬拒絕使用床欄，須在護(hù)理記錄單上注明，必要時(shí)由

患者或家屬簽字。

1.4科室應(yīng)：

1.4.1確保至少每年一次對(duì)病床的預(yù)防性維修。

1.4.2對(duì)在使用中發(fā)生故障的病床，及時(shí)向后勤部門提出修理要求，并根

據(jù)問題所在考慮患者是否需轉(zhuǎn)至其它病床。

2.輪椅和平車的使用和維護(hù)

2.1護(hù)理人員應(yīng)正確地使用輪椅和平車：

2.1.1每次使用前后須評(píng)估是否處于完好狀態(tài)。

2.1.2運(yùn)送患者前應(yīng)將患者安置在合適的體位。

2.1.3轉(zhuǎn)運(yùn)患者去檢查或轉(zhuǎn)科時(shí)必須有工作人員陪同。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-4

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院病床、輪椅而平車的安全使用制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2013-01

修改日期：2012-12

頁數(shù)：2/2

2.1.4輪椅不要前傾，以防患者摔倒，必要時(shí)用軀體固定帶固定患者。

2.1.5進(jìn)電梯時(shí)，工作人員先行，以后退方式將輪椅拉入電梯。

2.1.6平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，必須有床欄保護(hù)。

2.2輪椅和平車應(yīng)存放在指定的儲(chǔ)藏區(qū)域。

2.3使用輪椅和平車的科室應(yīng)：

2.3.1確保至少每年一次進(jìn)行預(yù)防性維修。

2.3.2對(duì)在使用中發(fā)生故障的輪椅和平車，及時(shí)向后勤部門提出修理要

求。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-5

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院^計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告^度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2013-01

修改日期：2012-12

頁數(shù)：1/1

1.責(zé)任護(hù)士在患者置管后、帶管患者入院或轉(zhuǎn)科2小時(shí)內(nèi)完成導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因

素評(píng)估。

2.根據(jù)評(píng)估的危險(xiǎn)因素進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

3.根據(jù)患者情況采取相應(yīng)預(yù)防措施，并告知患者及家屬取得配合。

4.責(zé)任護(hù)士按護(hù)理級(jí)別巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管患者的脫管隱患，確保管路通

暢、固定良好、置入深度符合要求、導(dǎo)管周圍清潔干燥。

5.交接班時(shí)，接班者要進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估和導(dǎo)管情況評(píng)估。

6.記錄要求：

6.1導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估：意識(shí)、影響導(dǎo)管固定的因素、疼痛程度發(fā)生變化

及時(shí)復(fù)評(píng)并填好導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單。

6.2導(dǎo)管情況評(píng)估：評(píng)估有異常隨時(shí)記錄；評(píng)估無異常高危導(dǎo)管每班記錄一次,

中危導(dǎo)管每天記錄一次，低危導(dǎo)管無異常不記錄。

7.非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，責(zé)任護(hù)士按相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案處理。

8.事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部，節(jié)假日順延，特殊案例除外。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-6

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院^計(jì)劃性拔管管理規(guī)定適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2008-07

修改日期：2013-02

頁數(shù)：1/2

1.責(zé)任護(hù)士對(duì)置管患者根據(jù)導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)：0-4分為無危險(xiǎn)，5-7分為低度危險(xiǎn)，28

分為高度危險(xiǎn)。

3.評(píng)估為非計(jì)劃性拔管發(fā)生低度危險(xiǎn)，須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者

導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防非計(jì)劃性拔管措施，懸掛風(fēng)險(xiǎn)

標(biāo)識(shí)。

4.評(píng)估為非計(jì)劃性拔管發(fā)生高度危險(xiǎn)，須告知患者及家屬并填寫預(yù)防住院患者

導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書，報(bào)告責(zé)任組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防非計(jì)

劃性拔管措施，懸掛高危風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)檢查確認(rèn)評(píng)

估是否客觀準(zhǔn)確，措施是否到位。

5.導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估：

5.1首次置管患者，院外或轉(zhuǎn)科帶管患者2小時(shí)內(nèi)完成初評(píng)并填好導(dǎo)管脫落

危險(xiǎn)因素評(píng)估單。

5.2意識(shí)、影響導(dǎo)管固定的因素、疼痛程度發(fā)生變化時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng)并填好導(dǎo)管

脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單。

6.導(dǎo)管情況評(píng)估：

6.1內(nèi)容：深度、固定情況、是否通暢、導(dǎo)管周圍情況、引流患者的引流液

情況。

6.2記錄頻次：有異常隨時(shí)記錄；無異常高危導(dǎo)管每班記錄一次，中危導(dǎo)管

每天記錄一次，低危導(dǎo)管無異常不記錄。

7.按護(hù)理級(jí)別要求巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管患者的脫管隱患，確保導(dǎo)管周圍清

潔干燥、置入深度符合要求、固定良好、管路通暢并嚴(yán)格交接班。

8.非計(jì)劃性拔管發(fā)生后：

8.1護(hù)士應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。

8.2護(hù)士守護(hù)在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者做初步判斷，評(píng)估導(dǎo)管類型，采取補(bǔ)救措施，

減少不良后果。

8.3遵醫(yī)囑及時(shí)正確采取應(yīng)對(duì)措施，必要時(shí)完善相關(guān)檢查，配合醫(yī)生確定下

類別：安全管理文件編號(hào)：D-6

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011）版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院^計(jì)劃性拔管管理規(guī)定適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2008-07

修改日期：2013-02

頁數(shù)：2/2

一步治療方案。

8.4做好患者和家屬的安撫工作。

8.5分析導(dǎo)管脫落的原因，采取有效的措施，防止導(dǎo)管再次意外拔出。

8.6記錄時(shí)間、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管脫落經(jīng)過、生命體征及采取的措施，嚴(yán)格交

接班。

8.7填寫安全（不良）事件報(bào)表。

9.事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)召集科室護(hù)士分析原因，制定對(duì)策及改進(jìn)措施,

檢查安全（不良）事件報(bào)表填寫是否客觀全面并上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部。

10.告知患者及家屬，說明已經(jīng)采取的措施和修訂的計(jì)劃，取得患者及家屬

的配合。

11.患者出院時(shí)導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估單及導(dǎo)管情況評(píng)估單隨護(hù)理病歷歸檔。

12.護(hù)理部質(zhì)量安全委員會(huì)每季度組織一次非計(jì)劃性拔管專題討論會(huì)。討論院內(nèi)

發(fā)生非計(jì)劃性拔管案例，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，修訂相關(guān)制度和流程，制定相

應(yīng)的改進(jìn)措施。出現(xiàn)特殊非計(jì)劃性拔管案例及時(shí)組織討論。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-7

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院約束具使用制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期:2013-01

修改日期：2012-12

頁數(shù)：1/1

醫(yī)院尊重每個(gè)患者自主選擇治療方案的權(quán)利，其中包括不受約束的自由,

除非有明確的指征。當(dāng)患者自主選擇的自由和醫(yī)療安全的需要發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)

充分考慮兩者之間的平衡以找到最佳解決方案，以便提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1.對(duì)患者使用約束具前，責(zé)任組長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格掌握應(yīng)用

指征，確認(rèn)患者適合約束具的應(yīng)用。

2.向患者和/或家屬講明使用約束具的目的和必要性。經(jīng)家屬知情同意簽字后才

能對(duì)患者使用約束具，并記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.如果患者/家屬拒絕使用約束具，須在護(hù)理病歷上注明，由患者/家屬簽字承擔(dān)

相應(yīng)責(zé)任。

4.根據(jù)指征選擇適合患者的約束方式、部位、約束強(qiáng)度。

5.定時(shí)評(píng)價(jià)約束效果及患者病情，約束的指征消失后立即解除約束。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-8

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的栗求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院約束具使用管理規(guī)定適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期:2013-01

修改日期：2012-11

頁數(shù)：1/1

1.對(duì)患者實(shí)施約束必須嚴(yán)格掌握指征，并在使用其它幫助性措施無效的情況下

才能使用：

1.1幫助性措施：

1.1.1鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和安慰手段。

1.1.2在條件允許情況下，盡量將患者移至靠近護(hù)士站的房間。

1.1.3減少聲、光等刺激。

1.1.4為患者提供教育。

1.2使用約束具的指征：

1.2.1保證必要的治療通路的通暢。

1.2.2減少因意識(shí)改變和/或精神異常造成的自我傷害及暴力傾向，如墜

床，拔管，傷害他人。

1.2.3在特殊操作期間的臨時(shí)制動(dòng)，如深靜脈穿刺，氣管切開/插管等。

2.患者應(yīng)用約束具期間，按護(hù)理級(jí)別要求巡視病房，確保約束部位松緊適度，

末梢血液循環(huán)良好，防止血管、神經(jīng)、皮膚受損等意外，如有變化及時(shí)處理

記錄并嚴(yán)格交接班。

3.記錄要求：在護(hù)理記錄單上記錄使用情況，內(nèi)容包括約束部位、開始及終止

時(shí)間、皮膚、末梢循環(huán)情況。

4.為患者實(shí)施約束時(shí)，必須有禮貌地對(duì)待患者，保護(hù)患者隱私，為患者提供一

個(gè)安全、舒適的環(huán)境，以利于患者更有效地得到治療。

5.正確使用所有的約束具，在特殊情況或其它緊急情況時(shí)應(yīng)立即取下。

6.定時(shí)評(píng)價(jià)約束效果及患者病情，約束的指征消失后立即解除約束。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-9

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：xx醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)M4度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2013-03

修改日期：2012-12

頁數(shù)：1/1

1.患者入院后管床護(hù)士根據(jù)BradenScale進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.Braden計(jì)分表1576分為壓瘡發(fā)生低度危險(xiǎn)(270歲，1577分)告知患者

及家屬并簽名，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防壓瘡措施并掛風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。

3.BradenScale評(píng)分1374分為壓瘡發(fā)生中度危險(xiǎn)，告知患者及家屬并簽名，

報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)簽名，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防壓瘡措施并掛風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。

4.BradenScale評(píng)分W12分或院外帶入壓瘡患者，告知患者或家屬并簽名。責(zé)

任護(hù)士填寫壓瘡報(bào)表報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并簽名，責(zé)任護(hù)士采取預(yù)防壓瘡措施并掛風(fēng)

險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。上報(bào)到傷口/造口專業(yè)委員會(huì)。

5.Braden計(jì)分入院后2h小時(shí)內(nèi)完成初評(píng)，低度危險(xiǎn)每周1次；中度危險(xiǎn)3天1

次；病情危重者和計(jì)分W12分者每日復(fù)評(píng)。病情變化者及時(shí)復(fù)評(píng)。

6.獲得性壓瘡責(zé)任護(hù)士立即報(bào)告病房護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)或骨干護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，當(dāng)

日上報(bào)醫(yī)院造口/傷口處或護(hù)理部。

7.護(hù)士長(zhǎng)召集相關(guān)護(hù)士分析原因，制定對(duì)策，改進(jìn)措施，與管床醫(yī)生溝通，與

造口/傷口專業(yè)委員會(huì)溝通。

8.告知患者或家屬，說明已經(jīng)采取的措施和修訂的計(jì)劃，取得患者及家屬的配

合。

9.患者轉(zhuǎn)科時(shí)做好皮膚交接，并雙方簽字確認(rèn)。

10.有傷口患者需班班交接并記錄。

11.患者出院時(shí)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表和壓瘡護(hù)理記錄表隨護(hù)理病歷歸檔。

12.造口/傷口專業(yè)委員會(huì)每季度組織一次壓瘡專題討論會(huì)。討論院內(nèi)發(fā)生壓瘡

案例，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。出現(xiàn)特殊壓瘡案例及時(shí)組

織討論。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-10

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院腕帶使用管理制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2013-03

修改日期：2012-12

頁數(shù)：1/1

1.腕帶使用范圍：重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)科、新生兒室和急診搶救室的患

者，以及普通病房的無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間的患者。

2.腕帶使用要求：

2.1責(zé)任護(hù)士應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法核對(duì)患者身份，要求患者

陳述自己的姓名，對(duì)無法溝通的患者，應(yīng)請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的家屬陳述患者的身份，并為

患者佩戴腕帶；

2.2腕帶填寫內(nèi)容為床號(hào)、姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)，不能空項(xiàng)。

2.3醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前必須進(jìn)行腕帶信息的核對(duì)，以便準(zhǔn)確核對(duì)

患者。

2.4腕帶如有遺失或損壞，必須立即重新補(bǔ)上新腕帶。

2.5腕帶一般應(yīng)佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，則佩戴在腳踝上。

2.6對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者須在腕帶上“姓名”項(xiàng)后注明，傳染病用

“C”標(biāo)注、藥物過敏用“G”標(biāo)注。

3.腕帶使用監(jiān)管：由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部和門診部共同監(jiān)管，對(duì)腕帶使用要求的落

實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析、提出改進(jìn)措施并追蹤檢查。

類別：安全管理文件編號(hào)：D-11

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的栗求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院患者住院期間自行離院管理規(guī)定適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期：2013-07

修改日期：2013-03

頁數(shù)：1/1

1.患者住院期間不得擅自離開病房或醫(yī)院。

2.責(zé)任護(hù)士在患者入院或轉(zhuǎn)科2小時(shí)內(nèi)完成入院宣教告知，并填寫《入院宣教

告知書》。

3.當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者自行離院時(shí)，護(hù)理人員須作如下工作：

3.1立即電話通知其本人(家屬/監(jiān)護(hù)人)，告知醫(yī)院住院管理規(guī)定，要求其在家

屬/監(jiān)護(hù)人陪同下安全返院，并填寫《患者住院期間自行離院管理記錄單》。

3.2如患者或其家屬/監(jiān)護(hù)人拒絕返院，再次告知患者離院后可能產(chǎn)生的不良

后果須自行承擔(dān)，并按自動(dòng)出院處理。

4.《入院宣教告知書》填寫完畢須隨病歷歸檔，《患者住院期間自行離院管理記

錄單》填寫完畢須妥善保管至患者出院。

5.如無法與患者或家屬取得聯(lián)系，須報(bào)告值班醫(yī)生，持續(xù)尋找患者4小時(shí)無結(jié)

果須報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及科主任，持續(xù)尋找患者12小時(shí)無結(jié)果須報(bào)告保衛(wèi)部及行政

總值班。

附件1:《入院須知》

附件2：《入院宣教告知書》

附件3：《患者住院期間自行離院管理記錄單》

類別：輸液安全管理文件編號(hào)：D-12

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院靜脈輸液安全管理制度適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期:2013-08

修改日期：XX

頁數(shù)：1/1

1.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.遵守?zé)o菌操作原則及消毒隔離制度保證輸液安全。

3.實(shí)施藥品安全管理規(guī)定保證用藥安全。

4.輸液前評(píng)估藥物性質(zhì)及血管情況，選擇適合的靜脈穿刺工具。

5.根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)、心肺功能等因素調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。

6.輸液過程中主動(dòng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

7.推注或滴注刺激性藥物、發(fā)皰性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液、PH值低于5或高于9的

液體或藥物，以及滲透壓大于600m0sm/L的液體等藥物時(shí)，應(yīng)使用PICC等中

心靜脈輸液工具。

8.盡量避免使用患側(cè)肢體及下肢血管進(jìn)行穿刺。

9.所有導(dǎo)管均為一次性物品，禁止重復(fù)使用。

10.護(hù)士應(yīng)掌握藥物配伍禁忌，避免藥液銜接時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)。

類別：輸液安全管理文件編號(hào)：D-13

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

(2011)版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院靜脈輸液安全管理規(guī)定適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期:2013-08

修改日期：XX

頁數(shù)：1/3

1.環(huán)境管理：

1.1治療室保持整潔、干凈，不準(zhǔn)堆放雜物。

1.2每日紫外線消毒并有登記，非工作人員禁止入內(nèi)。

2.配藥管理：

2.1醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入治療室必須戴帽子、口罩。

2.2各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，一人一針一管，不可交叉使用。

2.3抗生素須現(xiàn)用現(xiàn)配，非抗生素也不可過早配置。

2.4配藥后須簽名和配藥時(shí)間，空安者瓦不可丟棄，必須由另一人核對(duì)無誤簽字

后方可丟棄。

3.查對(duì)管理：

3.1患者查對(duì)：對(duì)患者進(jìn)行身份識(shí)別，至少同時(shí)使用兩種方法進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)老

年人、兒童、意識(shí)不清者、精神異常者、言語不清者等必須嚴(yán)格查對(duì)病

人的識(shí)別標(biāo)志。

3.2皮試查對(duì)：凡做皮試患者，護(hù)士須在輸液卡上（首次）注明皮試結(jié)果及操

作者簽名，杜絕未做皮試就輸注抗生素的嚴(yán)重違規(guī)行為。

3.3拔液查對(duì)：液體輸完后，須再次準(zhǔn)確核對(duì)治療單及臨時(shí)醫(yī)囑，檢查治療臺(tái)

上有無新增液體或遺漏液體后方可拔針。

3.4微量泵使用查對(duì)：巡視及交班時(shí)應(yīng)認(rèn)真查對(duì)泵藥速度是否準(zhǔn)確、通暢，藥

名、劑量是否標(biāo)示清楚，輸液卡有無記錄等。

4.藥品管理：

4.1藥品應(yīng)原盒放置，不得散放、混放。

4.2病房?jī)?nèi)備用藥品，須指定專人管理，定點(diǎn)放置，每月檢查并有登記（檢查

藥物的性狀、有效期），護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行抽查。

4.3備用液體按有效期擺放，按順序取用，專人管理，確保無過期液體。

4.4高危藥品單獨(dú)放置有醒目標(biāo)志。每月對(duì)高危藥品的有效期、標(biāo)識(shí)進(jìn)行檢查

一次，有專人管理并有登記。

類別：輸液安全管理文件編號(hào)：D-13

文件來源：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011）版》的要求

文件簽發(fā)部門：XX醫(yī)院護(hù)理部

題目：XX醫(yī)院靜脈輸液安全管理規(guī)定適用范圍：XX醫(yī)院護(hù)理人員

生效日期:2013-08

修改日期：XX

頁數(shù)：2/3

5.操作管理:

5.1輸液前先評(píng)估患者病情、藥物性質(zhì)及血管情況，選擇適合的靜脈穿刺工具。

5.2消毒劑消毒皮膚，干燥后才能進(jìn)針。各種靜脈導(dǎo)管皮膚消毒范圍：頭皮針

直徑不小于5cm,留置針直徑不小于8cm,PICC直徑不小于20cm,CVC

直徑不小于12cm,植入式輸液港直徑不小于lOcmo

5.3根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)、心肺功能等因素調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，并告知

患者及家屬。對(duì)依從性較差及特殊用藥需要嚴(yán)格控制滴速者，需要告知

“若擅自調(diào)節(jié)滴數(shù)造成不良后果需自行負(fù)責(zé)”，并在輸液卡上注明，患者

或家屬簽字。

5.4在輸液過程中應(yīng)做到主動(dòng)巡視，觀察液體滴數(shù)、余量，輸液管內(nèi)有無氣泡，

穿刺點(diǎn)有無紅腫、外滲，患者有無輸液反應(yīng)，生活上有無特殊需要，如

巡視中發(fā)現(xiàn)液體滲漏等異常情況應(yīng)及時(shí)處理并給予指導(dǎo)。

5.5深靜脈置管的患者透明敷貼應(yīng)每周更換1次，若敷貼有污染、浸濕、松散

須及時(shí)更換，更換時(shí)注意無菌操作，并注明更換敷貼的日期及操作者縮

寫名。

5.6連接三通2個(gè)以上，須使用無菌紗布或治療巾包裹三通及輸液通路連接處，

以減少污染。

5.7對(duì)持續(xù)輸液的患者，須24小時(shí)更換輸液器，包括延長(zhǎng)管等一些輔助裝置。

5.8根據(jù)配伍禁忌及合理、準(zhǔn)確用藥原則，對(duì)患者輸注液體進(jìn)行排序，以避免

藥液銜接時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)，同時(shí)須按抗菌素用藥濃度時(shí)間及時(shí)正確給藥。

6.執(zhí)行醫(yī)囑管理：

6.1在非危機(jī)情況下，禁忌口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。危機(jī)情況下，護(hù)