急診創(chuàng)傷中限制性液體復(fù)蘇研究進(jìn)展

2021急診創(chuàng)傷中

限制性液體復(fù)蘇

研究進(jìn)展急診科主任醫(yī)師肖彪資料來源：

1J-Trauma

2Am-J-Emerg-Med

3Acad-Emerg-Med

4中國急救醫(yī)學(xué)雜志

5中華創(chuàng)傷雜志

前言

無論在戰(zhàn)時或平時，特別在工業(yè)與交通日益興旺的今天，創(chuàng)傷失血性休克都是一種常見的臨床危急綜合癥。有報道它是1-44歲年齡段的第一位死因。

隨著對失血性休克病理生理過程的深入研究，Bickell、Capone等通過大量的動物及臨床實(shí)驗發(fā)現(xiàn)對于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克，快速、大量的補(bǔ)液可能會嚴(yán)重擾亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制，并加速機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化。于是就提出早期的限制性液體復(fù)蘇的概念，即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。

1限制性液體復(fù)蘇概述

限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。

限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在可能會嚴(yán)重擾亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制，并加速機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化止血前僅輸注少量液體以維持生命。2輸液量與出血量、存活率的

關(guān)系：

來自不同動物實(shí)驗和臨床研究均說明，有活動性出血的情況下，在徹底止血前快速大量的液體復(fù)蘇可造成失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良后果；而早期限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體維持較低水平的血壓，可減少出血量，維持低血壓在適當(dāng)?shù)乃角铱蓽p輕酸中毒，防止過分?jǐn)_亂機(jī)體一系列的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，從而改善預(yù)后，提高早期存活率。1997年Sakies等在綿羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液〔30ml/kg〕在10分鐘內(nèi)將血壓恢復(fù)至正常水平，如果血壓不恢復(fù)正常，重復(fù)此方案；另一組不補(bǔ)液。觀察結(jié)果如下：

此表說明出血后立即使血壓恢復(fù)至正常是不利的。但不能不管情況如何，一味強(qiáng)調(diào)不輸液將是危險的。下面的實(shí)驗將說明這一點(diǎn)。分組出血量出血速度(20min)停止時間立即復(fù)蘇3494±1525ml90±33ml/min48±11min不補(bǔ)液1594±689

ml46±22ml/min29±9min

存活時間

分組樣本量90min150min72h

未獲治療10600

院外未治療，院內(nèi)大量補(bǔ)液10511

院前開始，MAP維持于5.3kPa10106

院前開始，MAP維持于10.7kPa10220

同時，院前期監(jiān)測的各項指標(biāo)顯示：第3組切尾失血量和血球比積較第1、2組未見統(tǒng)計學(xué)差異；而第4組切較第1、2、3組切尾失血量有極顯著的增加〔p<0.05〕。因而研究者認(rèn)為有活動性出血的情況下，限制性或低血壓性復(fù)蘇，既可減少失血量和防止血液過度稀釋，又可減輕休克所致的酸中毒，從而降低早期死亡率，改善預(yù)后。同時，Kin等也采用該SD大鼠創(chuàng)傷失血性休克模型〔尾切除法〕證實(shí)：聯(lián)合應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇和適度低溫可進(jìn)一步減輕休克所致的酸中毒，降低死亡率，改善預(yù)后。Stern等采用主動脈撕裂傷制成有活動性出血的幼豬創(chuàng)傷失血性休克模型，在液體復(fù)蘇時將各組平均動脈壓分別維持在5.3、8.0、10.7kpa，觀察60min或至死亡，結(jié)果說明：無論首先回輸血液還是生理鹽水，維持低血壓可減少失血量，提高成活率，并且維持MAP在8.0kpa可顯著減輕酸中毒。Rotondo等

和Guzman等通過對大量胸腹部穿刺傷病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇較早期快速大量液體復(fù)蘇可減慢出血速度、提高搶救存活率；特別是對于伴有心臟、主動脈等大血管損傷或多臟器損傷的極危重病人，延遲液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇可極大地提高搶救成功率。對各組織器官的影響

〔1〕Hb、Hct、Plt及最大氧氣輸送值的影響

Holmes等通過失血性休克大鼠模型作出以下結(jié)果：

分組HbHct變化〔%〕Plt超氧氣運(yùn)輸值

ml/kg/min〕

對照7.4±0.921.1±2.8658±39131±21

NS407.5±1.022.3±2.7596±88101±34

NS805.3±0.814.9±2.7460±8051±20

說明對于失血性休克未控制出血前應(yīng)該將血壓控制在一定的低水平，防止大量輸入液體稀釋血液、減少氧氣的輸送。

〔2〕對堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi)Ph的影響

傳統(tǒng)觀念中，休克與否及其程度是由血壓、心率和尿量等指標(biāo)來判斷，但現(xiàn)今許多研究說明，這些常規(guī)監(jiān)測并不以敏感地反映器官的實(shí)際灌流和細(xì)胞代謝狀況，而應(yīng)用堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內(nèi)pH及肺動脈插管進(jìn)行氧運(yùn)輸指標(biāo)監(jiān)測等測定，可較好地反映全身或局部臟器的灌注和細(xì)胞代謝狀況。多項研究說明，限制性液體復(fù)蘇能較好地改善休克期組織臟器的灌注和氧供。

Marshall等同樣利用尾切除法的有活動性出血的SD大鼠失血性休克模型，將失血性休克的大鼠隨機(jī)地分成4組，第1組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液，維持MAP在10.7kpa；第2組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液和全血，維持MAP在10.7kpa；第3組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液，維持MAP5.3kpa〔限制性液體復(fù)蘇〕；第4組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液和全血，維持MAP在5.3kpa實(shí)驗比較了全部大鼠在院前期和急救期的各項監(jiān)測指標(biāo)和預(yù)后，結(jié)果說明：第2、3、4組的各項監(jiān)測指標(biāo)〔包括堿缺失、血清乳酸水平和動脈血PH等〕及預(yù)后，與第1組相比，均有明顯改善；研究者認(rèn)為，血液過度稀釋引起各組織器官的氧供減少，其中可能扮演著重要的作用，而限制性液體復(fù)蘇可明顯地減少這種危害。一些研究者發(fā)現(xiàn)，限制性或延遲液體復(fù)蘇可減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少了后期死亡率，其機(jī)理尚有待探討，可能與限制性液體復(fù)蘇較少地擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境有關(guān)。

Biclell等比較了延遲液體復(fù)蘇和即刻液體復(fù)蘇對有軀體貫穿傷的低血壓病人的預(yù)后，研究對象為598例有軀體貫穿傷的成年人，院前收縮壓均<12.0kpa；即刻液體復(fù)蘇組〔309例〕，在事故現(xiàn)場和運(yùn)送途中接受常規(guī)的液體復(fù)蘇、氣管插管和呼吸支持，而延遲液體復(fù)蘇組〔289例〕，那么不接受大量輸液，其它處理措施相同。

輸液量并發(fā)癥

即可復(fù)蘇組〔309〕2500ml69/227

延遲復(fù)蘇組〔289〕371ml55/23

〔3〕對腦組織的影響：

Carrillo等通過有活動性出血的大鼠失血性休克模型發(fā)現(xiàn)：大鼠失血后通過限制性輸液維持MAP在5.42kpa水平60min或3.99kpa水平45min，并不會損害其認(rèn)知能力〔與正常的大鼠相比〕；觀察10d后，對這些大鼠大腦中5個最晚受損區(qū)域的病理檢查，未發(fā)現(xiàn)任何缺血性改變；這些資料說明適當(dāng)?shù)南拗菩砸后w復(fù)蘇并不會損害腦組織?！?〕對肝腎功能的影響：

Haizlip等創(chuàng)立了一個中度失血性休克的大鼠模型，限制性液體復(fù)蘇組、未復(fù)蘇組和快速在量液體復(fù)蘇組的存活大鼠，在7d后的血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐等水平測定及各臟器病理檢查中并無任何統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果顯示：出血性創(chuàng)傷后慢速液體復(fù)蘇，可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制；其準(zhǔn)確機(jī)理尚不清楚，可能由于創(chuàng)傷出血后慢性液體輸注能逐漸地建立循環(huán)，從而減少再灌注時活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反響和心血管系統(tǒng)功能。

目前這方面的研究并不多見，尤其是缺乏對創(chuàng)傷病人的前瞻性臨床研究，因此，對限制性液體復(fù)蘇是否具有免疫調(diào)理作用尚需進(jìn)一步探討。由上可見，對于有活動性出血的失血性休克病人，徹底止血前給予限制性液體復(fù)蘇，既可減少出血量，減輕酸中毒，防止過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，又可在一定程度上改善休克期組織臟器的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥；并可能具有一定的免疫調(diào)理作用，能促使受損的免疫功能有較快的恢復(fù)。

4液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)觀念中，休克與否是由血壓、心率、尿量的情況來判斷，這一標(biāo)準(zhǔn)對以血壓過低、極度心動過速、少尿為特征的失代償性休克是有用的，但是大局部創(chuàng)傷病人的血壓、心率、尿量恢復(fù)正常后，血漿乳酸含量仍然升高，混合靜脈氧飽和度下降。代償性休克的特點(diǎn)是組織血流和氧供的異常分布，即在某些器官尤其是內(nèi)臟器官中分布減少，而在心臟和腦組織中增多。血流和氧供減少的原因局部是由于內(nèi)源性血管收縮物質(zhì)對內(nèi)臟血管床的選擇性收縮作用，同時也由于心臟和腦組織相對高氧需求。這一病理過程使人們對復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)有了新的認(rèn)識。

〔1〕氧債和超常氧運(yùn)輸值

糾正氧債被認(rèn)為是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一，而獲得超常氧運(yùn)輸值那么被認(rèn)為是糾正氧債的途徑之一。Bishop等選擇的標(biāo)準(zhǔn)是心臟指數(shù)>4.5L/(min.m2)、氧供指數(shù)>600ml/(min.m2)、氧消耗指數(shù)>170ml/(min.m2)。盡管大多數(shù)人認(rèn)為要糾正氧債，但將超常氧運(yùn)輸值作為復(fù)蘇的終點(diǎn)仍有爭議。

〔2〕乳酸

血清乳酸水平是組織氧供和氧需求失衡的間接反響，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。超常氧運(yùn)輸值A(chǔ)bramson等分析了76例超常氧供、氧消耗和心臟指數(shù)作為復(fù)蘇終點(diǎn)的病人資料，發(fā)現(xiàn)如以血清中乳酸≤2mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，那么血清乳酸含量在24小時內(nèi)恢復(fù)正常的病人全部存活；24~48小時內(nèi)恢復(fù)正常的病人中有78%存活；48小時后恢復(fù)正常的病人只有14%存活。值得注意的是，死亡病人中有40%實(shí)現(xiàn)了超常氧運(yùn)輸值，而29%的存活病人未實(shí)現(xiàn)了超常氧運(yùn)輸值，而29%的存活病人未實(shí)現(xiàn)Manikis等認(rèn)為，糾正血清乳酸的時間對于病人的存活至關(guān)重要，24小時的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復(fù)正常的時間，似乎是適宜的復(fù)蘇終點(diǎn)?！?〕堿缺失

堿缺失大致可反映全身組織的酸中毒情況。Davis在豬失血性休克模型中證實(shí)，堿缺失不僅與休克時血流動力學(xué)和組織灌注的變化密切相關(guān)，還與復(fù)蘇時這些指標(biāo)的變化相關(guān)，堿缺失能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇的程度。Davis等分析了674例創(chuàng)傷休克病人的動脈血?dú)赓Y料，發(fā)現(xiàn)存活者與死亡者之間，堿缺失在各時相點(diǎn)均有顯著差異。復(fù)蘇后堿缺失仍≤6的病人，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。說明堿缺失較pH更能反映休克后復(fù)蘇對酸中毒的堿輕程度，因此，許多研究者將正常的堿缺失作為復(fù)蘇的終點(diǎn)?！?〕胃粘膜內(nèi)pH

胃粘膜是休克時首先受影響、復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位。胃粘膜內(nèi)pH(pHi)可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況。Roumen等發(fā)現(xiàn)，15例創(chuàng)傷病人中，8例在入院后48小時內(nèi)1次或?qū)掖纬霈F(xiàn)pHi<7.32，其中3例有嚴(yán)重的并發(fā)癥，2例因此死亡。PHi正常的病人無并發(fā)癥。Chang等比較了20例多發(fā)傷病人入院后24小時內(nèi)pHi、乳酸、堿缺失和全身氧運(yùn)輸指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)pHi與全身血流動力學(xué)、全身氧運(yùn)輸指標(biāo)以及與堿缺失、乳酸之間關(guān)系甚微，復(fù)蘇時pHi隨時間的變化很重要，入院時pHi<7.32且24小時內(nèi)未糾正的病人，器官功能不全的發(fā)生率和死亡率比pHi已糾正的病人為高。由此認(rèn)為pHi作為一個局部組織灌注的指標(biāo)，是嚴(yán)重創(chuàng)傷后一個重要的復(fù)蘇終點(diǎn)，可用來發(fā)現(xiàn)全身氧供正常但仍需復(fù)蘇的病人?？偨Y(jié)

限制性液體復(fù)蘇是“革命性〞概念，但對它的研究和認(rèn)識仍比較淺薄。諸如對微循環(huán)灌注、臟器功能、體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)、細(xì)胞和分子生物學(xué)、能量利用和代謝、免疫和細(xì)胞因子的激活，乃至細(xì)菌易位等方面均需進(jìn)行深入研究。

無論在平時還是戰(zhàn)時,創(chuàng)傷失血性休克(英文全稱HTS)都是一種常見的臨床危急綜合征。全球每年的創(chuàng)傷約有20%因創(chuàng)傷未能得到及時的救治而死亡。傳統(tǒng)對創(chuàng)傷失血性休克的治療,多認(rèn)為應(yīng)該積極進(jìn)行快速、大量的液體復(fù)蘇,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量。但該復(fù)蘇方案多以出血已控制的休克模型為根底,在院前出血未控制的情況下,早期大量輸液可以使凝血因子稀釋,破壞已經(jīng)形成的血栓,從而加重出血,甚至增加死亡率和并發(fā)癥。因此近年來,國內(nèi)外對此開展了一系列研究,提出了限制性液體復(fù)蘇的新概念。限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇,是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時,通過控制液體輸注的速度,使機(jī)體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi),直至徹底止血。目前關(guān)于限制性液體復(fù)蘇的根底研究比較深入,多項研究證實(shí):早期限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體維持較低水平的血壓,可減少出血量,減輕酸中毒,防止過分?jǐn)_亂機(jī)體一系列的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境,改善預(yù)后,可減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生,從而減少了后期病死率。現(xiàn)就限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。而MDA、BL和BE卻逐漸增高。結(jié)果顯示在出血未控制條件下,限制性液體復(fù)蘇可以防止血液過度稀釋、提高肝組織的血液灌注、改善微循環(huán)、減輕酸中毒和降低對肝組織的脂質(zhì)過氧化損傷,進(jìn)而提高了復(fù)蘇效果。陸遠(yuǎn)強(qiáng)等利用相似的動物模型研究后也發(fā)現(xiàn):與傳統(tǒng)輸液相比,限制性液體復(fù)蘇能更好地穩(wěn)定血流動力學(xué),從而穩(wěn)定了心、肝、腎、腸等重要組織器官的灌流,改善組織缺血狀況,降低未控制性失血性休克的死亡率,改善預(yù)后。限制性液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)囊后w種類目前,臨床上常用于復(fù)蘇的液體主要有晶體液和膠體液兩大類,晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸林格液及高滲鹽液等;膠體液主要有右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。.17.5%高滲NaCl溶液7.5%氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當(dāng)于正常血漿滲透壓的8倍的壓力,輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致血容量擴(kuò)張有效循環(huán)血量迅,速增加高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮;毛細(xì)血管內(nèi)徑恢復(fù)正常,舒通微循環(huán)減輕心臟的前后負(fù)荷,改善組織灌流,是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。張吉新等研究證實(shí)限制性液體復(fù)蘇治療。特別是應(yīng)用高滲氯化鈉能減少未控制出血的7.5%患者和的發(fā)生率提高其治愈率HTSMODSARDS,趙中江等也通過臨床證實(shí)了小劑量高滲鹽水復(fù)蘇可以減輕創(chuàng)傷性未控制失血性休克的并發(fā)癥及死亡率值得臨床推廣。彭祝軍等研究證實(shí)早期應(yīng),用高滲鹽水能降低重度顱腦損傷并創(chuàng)傷失血性休克患者的病死率改善預(yù)后。顯異常的改變;朱紅軍等通過實(shí)驗研究也證明了高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對于HTS患者是平安、有效、可靠的。能改善病人的休克狀態(tài),贏得搶救的時間,繼而配合使用其他治療,能提高休克病人的搶救成功率。肖接承等動物實(shí)驗證實(shí)了高滲鹽復(fù)合液是目前用于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷抗休克治療效果較好的復(fù)蘇液,而且對肺組織炎癥反響還具有一定的抑制作用。2.3羥乙基淀粉(HES)羥乙基淀粉是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對分子質(zhì)量復(fù)合物,屬于大分子質(zhì)量膠體液,與晶體液相比,它在血管內(nèi)存留時間相對較長,能產(chǎn)生較高的膠體滲透壓,吸引血管外液體進(jìn)入血管內(nèi),有效維持循環(huán)容量。李濤等通過不同分子質(zhì)量的HES對失血性休克的模型大鼠的作用,觀察其平均動脈血壓、血流動力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)的影響,同時觀察存活時間和24h存活率,并以萬汶和賀斯作為對照。結(jié)果顯示不同相對分子質(zhì)量的HES均具有明顯抗失血性休克作用,其中以HES200效果更明顯。2.4參麥注射液參麥注射液于1992年被列為首批全國中醫(yī)院急診科必備的中成藥,能升高血壓、改善心肌代謝、增加心肌能量貯備、提高機(jī)體耐缺氧能力以及加強(qiáng)心肌的收縮力。申五一等通過臨床實(shí)驗驗證了在液體復(fù)蘇過程中加用參麥注射液能有效提高休克患者的液體復(fù)蘇效果、提高血氧飽和度,有利于創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇,是一種平安有效的輔助治療藥物,可以從多個環(huán)節(jié)改善和逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷性休克的進(jìn)展,尤其適合休克早期限制性液體復(fù)蘇。復(fù)蘇治療時選擇晶體還是膠體之爭已持續(xù)30多年,但根本觀點(diǎn)沒有改變,主張晶體液復(fù)蘇的理由是費(fèi)用低,能糾正脫水和低鈉血癥,擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量,有良好的腎功能保護(hù)作用,一般無不良作用;反對理由是晶體液擴(kuò)容效果差,半衰期短,需大量輸液,可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋,增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。贊成膠體液的理由是膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng),停留時間長;反對理由是膠體液可降低腎小球濾過率,抑制凝血和免疫功能,有一定的變態(tài)反響發(fā)生率。因此,目前主張聯(lián)合應(yīng)用,并根據(jù)病情調(diào)整比例。3限制性液體復(fù)蘇的終點(diǎn)實(shí)驗室評價指標(biāo)多項臨床研究和實(shí)驗研究已經(jīng)證明限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的優(yōu)勢,但是在臨床使用時必須確定限制性液體復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)以指導(dǎo)失血性休克的治療,以下為目前常用的復(fù)蘇終點(diǎn)評價指標(biāo)。.1血乳酸(BL)血乳酸是體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物,正常值為1.5～2mmol/L,其水平的上下可以直接反映休克的嚴(yán)重程度,有效地指導(dǎo)復(fù)蘇,客觀地判斷預(yù)后,它作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)優(yōu)于平均動