案例分析1人感染高致病性禽流感疫情52

衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學(xué)案例與分析編寫組20061212學(xué)習(xí)目的背景第一局部病例的發(fā)現(xiàn)與報告教學(xué)建議：閱讀與討論為主，時間40～60分鐘。主要從疾病預(yù)防控制中心介入時點(diǎn)著手，讓學(xué)員了解事件發(fā)生的過程。簡述現(xiàn)行的有關(guān)工作規(guī)定。教員在講課組織學(xué)員討論時，要注意本文引用的相關(guān)規(guī)定隨著工作進(jìn)展可能會有所變化。

病例的發(fā)現(xiàn)與報告2005年10月16日，湖南省湘潭市婦幼保健院接診一例“重癥肺炎〞病例。賀某〔姐〕女，12歲，漢族，湖南湘潭湘潭縣射埠鎮(zhèn)灣塘村和平組人，初中一年級學(xué)生。10月8日：無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，10月12日：到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點(diǎn)就診(體溫39℃)10月13日：入住鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院體溫40.4℃；WBC：5.8×109/L，N：0.62，L：0.38，擬診“重癥肺炎〞，予抗感染等住院治療兩天，體溫下降至37.2℃。賀某根本情況10月15日：出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反響差，氣促明顯，中心衛(wèi)生院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療10月16日：因病情進(jìn)一步加重，于上午9時入住湖南省湘潭市婦幼保健院。入院診斷：重癥肺炎并ARDS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，消化道出血，敗血癥？感染性休克〔早期〕。問題1：湖南省湘潭市婦幼保健院要對該病例〔賀某〕進(jìn)行報告嗎？為什么？參考答案

醫(yī)院應(yīng)組織本院專家進(jìn)行會診，假設(shè)不能明確診斷，那么應(yīng)以“不明原因肺炎〞進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，同時報告屬地的縣區(qū)CDC。?全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實(shí)施方案?〔衛(wèi)辦疾控發(fā)［２００４］９３號〕“不明原因肺炎病例〞病例定義同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例：〔1〕發(fā)熱〔≥38℃〕；〔2〕具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的影像學(xué)特征；〔3〕發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計數(shù)減少；〔4〕經(jīng)抗生素標(biāo)準(zhǔn)治療3-5天，病情無明顯改善。賀某根本符合病例定義“經(jīng)抗生素標(biāo)準(zhǔn)治療3～5天〞尚不十清楚確抗感染治療史明確病例的病情出現(xiàn)明顯進(jìn)行性加重向鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診點(diǎn)、鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院調(diào)查，查處方或診療記錄可能需要進(jìn)一步“標(biāo)準(zhǔn)治療〞后再觀察不明原因肺炎病例定義可能發(fā)生變化賀某死亡10月16日12時：賀某轉(zhuǎn)往湖南省兒童醫(yī)院10月17日8時：賀某死亡。問題2湖南省兒童醫(yī)院要對該病例〔賀某〕的死亡進(jìn)行報告嗎？參考答案

不明原因肺炎死亡病例SARS預(yù)警病例禽流感預(yù)警病例接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向?qū)俚乜h區(qū)CDC進(jìn)行報告醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎→院內(nèi)專家會診→不能明確診斷→網(wǎng)絡(luò)直報〔同時報告〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例應(yīng)轉(zhuǎn)診省兒童醫(yī)院將賀某的情況進(jìn)網(wǎng)絡(luò)直報不明原因肺炎死亡病例死亡病例賀某之弟賀某某入院10月17日18時：湘潭市婦幼保健院收治賀某之弟賀某某。賀某某：9歲，湘潭縣某小學(xué)三年級學(xué)生。10月10日：發(fā)熱、輕咳，鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一門診點(diǎn)就診，服藥兩天病癥好轉(zhuǎn)〔具體不詳〕，未再繼續(xù)治療。10月15日：再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，繼續(xù)在該門診點(diǎn)治療。10月17日：病癥不見好轉(zhuǎn)〔但無嘔吐、腹痛和腹瀉等〕，因其姐已病故，患兒家長直接將其送往湘潭市婦幼保健院進(jìn)行救治。弟：賀某某－支氣管肺炎T39℃，R24次/分，P108次/分，血常規(guī)WBC：4.6×109/L，N：0.48，L：0.44。支原體抗體IgM陰性以頭孢他定、阿奇霉素、魚腥草抗感染，補(bǔ)液等治療，體溫仍持續(xù)39℃以上。胸片示右肺尖區(qū)、左鎖骨下區(qū)見片狀模糊陰影，雙下肺少許斑點(diǎn)影。診斷：支氣管肺炎。

問題3：鑒于上述情況，你認(rèn)為該醫(yī)院〔接診醫(yī)生〕應(yīng)該開展哪些工作？參考答案兩天之內(nèi)，收治來自同一家庭的兩例不明原因肺炎病例即使不是不明原因肺炎病例，但具有聚集性感染性應(yīng)引起醫(yī)院的高度重視立即向本院感染科〔預(yù)防保健科〕報告對病例進(jìn)行隔離治療醫(yī)務(wù)人員采取個人防護(hù)措施詢問可能的流行病學(xué)史〔因病例來自農(nóng)村，應(yīng)注意詢問是否有野生動物接觸史？家中是否養(yǎng)殖雞鴨？是否有病死禽等〕組織本院專家會診、排查并采集相關(guān)標(biāo)本送檢如本院專家會診仍不能明確診斷立即報告轄區(qū)內(nèi)CDC、衛(wèi)生局以不明原因肺炎進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報湘潭市婦幼保健院向所在地岳塘區(qū)CDC報告〔10月18日11時〕該院16日、17日，先后收治兩例分別為“重癥肺炎〞和“支氣管肺炎〞的賀家姐弟患者〔賀某、賀某某〕姐弟倆為湘潭縣某村人賀某〔姐姐〕轉(zhuǎn)入湖南省兒童醫(yī)院后于17日8時死亡患者家中所養(yǎng)的雞、鴨在兩患者發(fā)病前出現(xiàn)死亡無法排除不明原因肺炎。問題4：岳塘區(qū)CDC接到報告，需了解哪些情況，開展哪些工作？參考答案了解醫(yī)院內(nèi)專家開展會診的情況假設(shè)已會診：立即趕赴醫(yī)院核實(shí)病例診斷情況開展流行病學(xué)個案調(diào)查患者發(fā)病前的外出史接觸發(fā)熱病人禽鳥和其他動物的有關(guān)情況了解是否有其他肺炎病例參考答案向上級CDC〔湘潭市CDC〕報告請求上級CDC協(xié)調(diào)湘潭縣CDC對患者居住地家禽養(yǎng)殖及病死情況進(jìn)行調(diào)查報告本級衛(wèi)生局，申請衛(wèi)生局組織縣級專家組進(jìn)行會診；指導(dǎo)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報對病例進(jìn)行隔離醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)標(biāo)本采集密切接觸者的判定與觀察調(diào)查及報告18日12時，岳塘區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告湘潭市疾病預(yù)防控制中心，湘潭市疾病預(yù)防控制中心立即報告湘潭市衛(wèi)生局，并與湘潭縣疾病預(yù)防控制中心聯(lián)系，并部署病家現(xiàn)場調(diào)查工作。湘潭市衛(wèi)生局立即向湘潭市畜牧局通報情況。調(diào)查及報告18日12時，湘潭縣疾病預(yù)防控制中心接到湘潭市疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦關(guān)于兩患者情況的后，湘潭縣衛(wèi)生局、縣疾病預(yù)防控制中心立即派應(yīng)急機(jī)動隊員趕赴患者居住地進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查及報告圖1病例發(fā)現(xiàn)、報告流程圖

湘潭市婦保院岳塘區(qū)CDC湘潭市CDC湘潭市衛(wèi)生局湖南省CDC湘潭市畜牧局湖南省衛(wèi)生廳省重大動物疫病指揮部不明原因肺炎病例直報網(wǎng)絡(luò)湖南省兒童醫(yī)院湘潭縣CDC第二局部現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

教學(xué)建議：討論為主，時間100～150分鐘。重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)員針對此類事件，掌握調(diào)查的目的，提出內(nèi)容和方法設(shè)計調(diào)查方案，并做出流行病學(xué)分析和推論。當(dāng)晚19時左右，湖南省CDC專業(yè)人員分兩組分別趕赴湘潭現(xiàn)場和省兒童醫(yī)院分別會同湘潭市CDC、湘潭縣CDC、岳塘區(qū)CDC、長沙市CDC、雨花區(qū)CDC專業(yè)人員再次開展流行病學(xué)調(diào)查問題5此時可以對病例做出什么診斷？疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員應(yīng)開展哪些工作？參考答案：診斷人禽流感醫(yī)學(xué)觀察病例人禽流感預(yù)警病例SARS預(yù)警病例人禽流感醫(yī)學(xué)觀察病例?人禽流感診療方案〔2005版修訂版〕?接觸史＋流感樣病癥＝人禽流感醫(yī)學(xué)觀察病例醫(yī)學(xué)觀察病例根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。1、流行病學(xué)接觸史〔1〕發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點(diǎn)?！?〕有病死禽接觸史?！?〕與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸?！?〕與禽流感患者有密切接觸?！?〕實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究。

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察病例人禽流感預(yù)警病例：全國不明原因監(jiān)測方案：符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預(yù)警病例：接觸禽類人員〔飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽及進(jìn)行疫點(diǎn)消毒的人員等〕中發(fā)生的不明原因肺炎病例；SARS預(yù)警病例全國不明原因肺炎監(jiān)測方案不明原因肺炎死亡病例疾控中心應(yīng)開展的工作到達(dá)湘潭現(xiàn)場應(yīng)開展工作到醫(yī)院應(yīng)開展的工作到達(dá)湘潭現(xiàn)場應(yīng)開展工作聽取當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門情況的介紹；向當(dāng)?shù)厥小⒖h衛(wèi)生專業(yè)人員、患者曾到過的醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解兩患者就診、治療情況；同時向所在地鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和衛(wèi)生所，了解當(dāng)?shù)卦谠摶颊甙l(fā)病前7天內(nèi)就診的發(fā)熱病例、流感樣病例、肺炎病例、不明原因肺炎病例以及因病死亡等情況；調(diào)查、了解患者家中及所在村、周圍村鎮(zhèn)根本情況，近期〔3－6月〕禽類動物養(yǎng)殖、免疫、發(fā)病死亡以及村民暴露等情況；指導(dǎo)參與捕殺家禽的人員做好個人防護(hù)和消毒；指導(dǎo)市、縣CDC確定病死禽和兩患者密切接觸者，并實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察，即每日測量體溫1次和詢問有無咳嗽、咽痛等病癥發(fā)生。分析湘潭縣不明原因肺炎監(jiān)測數(shù)據(jù)，主動開展不明原因肺炎病例搜索；疫點(diǎn)〔病家、醫(yī)療就診點(diǎn)等〕終末消毒。到達(dá)湘潭現(xiàn)場應(yīng)開展工作到醫(yī)院應(yīng)開展的工作了解患者病情，并收集前期醫(yī)院采集的兩患者所有標(biāo)本并現(xiàn)場采集相應(yīng)標(biāo)本；通過其父母、診治醫(yī)生對患者賀某某及其姐姐進(jìn)行流行病學(xué)個案調(diào)查；指導(dǎo)醫(yī)院做好醫(yī)院內(nèi)感染控制工作，醫(yī)護(hù)人員做好個人防護(hù)。指導(dǎo)醫(yī)院判斷醫(yī)務(wù)人員密切接觸者并做好醫(yī)學(xué)觀察。流行病學(xué)調(diào)查根本情況兩病例入住省兒童醫(yī)院后根本情況首例患者賀×(姐)于10月16日13時轉(zhuǎn)入省兒童醫(yī)院入院查體：T36℃，P120bpm，R48bpm，Bp100/52mmHg。首例患者賀×(姐)一般差，急危重面容，面色蒼白，皮膚發(fā)紺10月17日血常規(guī)：白細(xì)胞1.97×109/L，淋巴細(xì)胞0.356×109/L，血小板153×109/L胸片可見雙肺彌漫高密度實(shí)變影，呈“白肺〞樣改變。賀某死前8小時胸片患者賀××(弟)于10月18日晚22時入住省兒童醫(yī)院入院時體查：發(fā)熱〔40℃〕，P136bpm，R30bpm，Bp100/53mmHg。咳嗽少痰，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，可聞小水泡音患者賀××(弟)白細(xì)胞4.16×109/L，中性粒細(xì)胞0.40，淋巴細(xì)胞0.56，血小板95×109/L胸片可見雙肺門附近肺野及左上肺段斑片影，余肺紋理模糊可見網(wǎng)狀改變。X胸片改變19日較18日仍然加重省兒童醫(yī)院專家會診意見為“人禽流感醫(yī)學(xué)觀察病例〞，雨花區(qū)CDC專家診斷意見為“不明原因肺炎，疑似人禽流感〞。

問題6對于“不明原因肺炎，疑似人禽流感〞診斷意見，流調(diào)人員應(yīng)從哪幾方面進(jìn)行調(diào)查？參考答案發(fā)病前暴露史發(fā)熱病人接觸史禽鳥類接觸史發(fā)病后接觸史〔密切接觸者判定〕患者居住地家禽養(yǎng)殖

〔種類、數(shù)量、免疫〕及病死情況根本信息湘潭縣位于湖南省中部偏東，湘江下游西岸，全縣總面積2,512平方公里，其中有耕地96萬畝，山地252萬畝，全縣轄22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，757個行政村，38個居委會總?cè)丝?14萬，其中農(nóng)業(yè)人口103萬。兩患者居住地湘潭縣某村共計397戶，村民1,514人，78戶飼養(yǎng)家禽，原存籠雞723只、鴨453只。兩患者所居住的自然村為一相對獨(dú)立的自然村，共有村民24戶，115人；兩患者居住地該自然村有15戶村民飼養(yǎng)家禽，存籠雞293只、鴨384只。除一戶為集中養(yǎng)殖外，其余14戶均為散養(yǎng)。據(jù)當(dāng)?shù)卮迕穹从常?月16日起，兩患者所居住自然村的雞、鴨陸續(xù)出現(xiàn)零星死亡，10月上旬到達(dá)發(fā)病死亡頂峰。截止10月18日，該自然村共有13戶村民飼養(yǎng)的家禽發(fā)病，共發(fā)病死亡545只，其中雞182只、鴨363只。除該自然村外，其他地方未出現(xiàn)家禽異常死亡現(xiàn)象。患者家庭和可能暴露情況兩患者為姐弟關(guān)系家中共4口人，父母親均為農(nóng)民，以務(wù)農(nóng)為主，父親有時到當(dāng)?shù)卮u廠打短工。賀×就讀的中學(xué)與其弟賀××就讀的小學(xué)相距很近，距離病例家約1公里。兩人通常自帶午飯中午在學(xué)校用餐，晚上回家吃晚飯和住宿。患者家為一兩層樓房，獨(dú)居，衛(wèi)生條件一般.飲用水為壓把井水，離住房約5米；家中飼養(yǎng)22只雞、5只鴨，其雞舍、鴨舍及廁所設(shè)在一樓同一房間，日常雞鴨喂養(yǎng)和雞舍、鴨舍清掃由其母親負(fù)責(zé)，兩個患者有時幫助喂食，不排除有接觸雞、鴨的可能。病家養(yǎng)殖戶

病家位置圖病例家中廁所、洗澡間和雞〔鴨〕籠布局制作圖患者家10月6日早晨發(fā)現(xiàn)2只雞死亡，之后雞鴨陸續(xù)死亡，最多一天達(dá)6～7只，至18日僅剩下1只雞和1只鴨。19日下午，當(dāng)?shù)匦竽莲F醫(yī)部門將剩下的雞、鴨帶走處理。病死的雞鴨均腌制熏烤并屢次食用病死雞鴨的加工、處理全部由其父母負(fù)責(zé)，兩個患者沒有參與，只是食用了煮熟后的雞鴨患者國慶放假期間〔亦即病家死亡雞鴨時期〕一直在家生活兩患者在10月8日至住院治療前一直上學(xué)其他情況走訪患者所在自然村其他村民，未發(fā)現(xiàn)有類似病例〔流感樣病例、肺炎病例〕通過對患者所在村衛(wèi)生室、所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療點(diǎn)以及鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的調(diào)查，近段時間〔2周內(nèi)〕均無類似病例。兩患者所在的中學(xué)和小學(xué)師生亦出現(xiàn)類似病例，學(xué)校自國慶節(jié)學(xué)生返校后均未組織外出活動。問題7禽流感密切接觸者如何判定？其處理原那么是什么？參考答案-1判定標(biāo)準(zhǔn)1.1禽流感病〔死〕禽的密切接觸者1.2人禽流感病例的密切接觸者1.4在沒有防護(hù)措施的條件下，對可能被禽流感病毒污染的物品進(jìn)行采樣、處理標(biāo)本、檢測等實(shí)驗(yàn)室操作或者違反生物平安操作規(guī)程的工作人員。1.3現(xiàn)場流行病調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查情況確定的其他密切接觸者。禽流感病〔死〕禽的密切接觸者(1)在病〔死〕禽所在地〔禽場、禽散養(yǎng)戶、野禽棲息地、寵物市場和飼養(yǎng)戶及有關(guān)屠宰、經(jīng)營單位等〕直接從事飼養(yǎng)、觀察研究、捕捉、裝運(yùn)、販賣、宰殺、加工病〔死〕禽的人員及在這些場所內(nèi)生活、工作過的其他相關(guān)人員，在農(nóng)貿(mào)市場內(nèi)特指那些直接從事販賣、宰殺活禽或病〔死〕禽的人員及在販賣、宰殺場所生活或工作的其他相關(guān)人員。(2)從事捕殺、處理〔如處置禽尸體和環(huán)境清潔、消毒等〕工作，但未按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)采取防護(hù)措施的人員。(3)直接接觸病〔死〕禽及其排泄物、分泌物等的相關(guān)人員。人禽流感病例的密切接觸者與出現(xiàn)病癥后的人禽流感疑似病例或確診病例共同生活居住護(hù)理的人員直接接觸過病例呼吸道分泌物排泄物體液病死禽密切接觸者與發(fā)病后患者接觸過的親友；患者發(fā)病后至住院隔離治療前所接觸的同班同學(xué)、老師治療、護(hù)理患者而未按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)采取防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員密切接觸者的調(diào)查及追蹤密切接觸者的調(diào)查及追蹤對密切接觸者處理原那么密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門組織實(shí)施。根據(jù)密切接觸者數(shù)量、接觸程度等可采取集中醫(yī)學(xué)觀察或自我醫(yī)學(xué)觀察的措施。觀察期限暫定為7天〔自最后接觸病死禽類及人禽流感患者計算起〕。醫(yī)學(xué)觀察開始前，根據(jù)確定的觀察期限判斷實(shí)際觀察時間。處理措施處理措施不限制醫(yī)學(xué)觀察對象的活動但病〔死〕禽密切接觸者須在疫區(qū)范圍〔疫點(diǎn)周圍半徑3公里〕內(nèi)活動。被觀察對象如需離開疫區(qū)，必須得到當(dāng)?shù)卣耐馇胺侥茈x開疫區(qū)。每日對密切接觸者測試2次體溫結(jié)果錄入到“中國流感/人禽流感監(jiān)測信息系統(tǒng)〞處理措施按照密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原那么，確認(rèn)如下192名密切接觸者自10月20日開始實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察：41名病死禽暴露人員患者的10名親屬賀×的39名同班同學(xué)、7名任課教師、鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院10名醫(yī)護(hù)人員、19名省兒童醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員賀××的39名同班同學(xué)、4名任課教師、15名省兒童醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員；先后接觸過賀×、賀××的2名鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員、6名湘潭市婦幼保健院醫(yī)護(hù)人員。第三局部

實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本采集及檢測

教學(xué)建議：討論和講解，時間50～70分鐘。重點(diǎn)是讓學(xué)員掌握采樣的根本要點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果判定原那么。省CDC赴省兒童醫(yī)院的專業(yè)人員19日晚采集了患者賀××的咽拭子標(biāo)本和血標(biāo)本其母親的咽拭子標(biāo)本另一組省CDC赴湘潭的專業(yè)人員收集湘潭市婦幼保健院還保存的一份賀×16日的血標(biāo)本18日湘潭市CDC所采的患者賀××的咽拭子標(biāo)本血標(biāo)本。10月19～20日，湖南省CDC快速診斷試劑〔金標(biāo)法〕和實(shí)時熒光定量PCR、RT-PCR、ELISA等方法對上述標(biāo)本進(jìn)行了禽流感、流感相關(guān)檢測21日凌晨檢測結(jié)果全部為陰性國家CDC采用快速診斷試劑〔金標(biāo)法〕和實(shí)時熒光定量PCR、RT-PCR、MDD等方法對咽拭子標(biāo)本進(jìn)行了禽流感、流感相關(guān)檢測，27日檢測結(jié)果均為陰性采用血凝抑制試驗(yàn)、微量中和試驗(yàn)對血清標(biāo)本進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示兩患者的血清中H3抗體陽性〔1：160、1：320和1：320〕，其它結(jié)果均陰性問題8根據(jù)上述檢測結(jié)果，是否可以排除禽流感，確定為H3流感病毒感染？為什么？參考答案不能排除。檢測雖為陰性，但也不能作為排除人禽流感的依據(jù)。最可能的也是最主要的原因是：由于病例發(fā)現(xiàn)、報告遲，咽拭子標(biāo)本采集時間太晚，最早咽拭子標(biāo)本都是在發(fā)病后第8天才采集的，而咽、鼻拭子或含漱液一般在發(fā)病后1～3天采集陽性檢出率高。其次，標(biāo)本采集質(zhì)量〔采集部位、力度、所用的棉簽為竹棒棉簽〕等也是可能原因、實(shí)驗(yàn)室檢測方法的敏感性等。不能確定該次發(fā)病為H3流感病毒感染引起。沒有雙份血清抗體滴度的四倍增高。禽流感病例的排除對具有流行病學(xué)史，但咽拭子等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果陰性的不明原因肺炎病例，須采集病例急性期和恢復(fù)期雙份血清進(jìn)行抗體檢測，雙份血清H5N1禽流感病毒抗體〔中和抗體〕滴度沒有4倍以上升高，方可考慮排除人感染高致病性禽流感病例。無明確流行病學(xué)史的不明原因肺炎對無明確流行病學(xué)史，又不能明確做出其它類型肺炎(如衣原體、支原體，立克次體，軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎)診斷的不明原因肺炎病例，也不能輕易排除人感染高致病性禽流感等急性呼吸道傳染病，要進(jìn)一步進(jìn)行檢測和醫(yī)學(xué)觀察。對疑心是法定傳染病的不明原因肺炎死亡病例要依法進(jìn)行尸體解剖查驗(yàn)。問題9“人禽流感〞病例實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)本的種類、采集要求和檢測方法分別有哪些？參考答案-1采集標(biāo)本的種類咽、鼻、肛拭子或含漱液呼吸道抽取物、氣管分泌物〔適合于重癥病例，不受時間限制〕血清死亡病例的尸檢肺組織參考答案-2標(biāo)本采集時間根據(jù)病人病情變化咽、鼻拭子或含漱液在發(fā)病后1～3天采集為排除病例，1周內(nèi)連續(xù)采集急性期血清在發(fā)病后7天內(nèi)采集，恢復(fù)期血清在發(fā)病后2-4周采集尸檢標(biāo)本尸檢時采集參考答案-3檢測方法抗原檢測：ELISA、IFA(免疫熒光法)、金標(biāo)法核酸檢測：RT－PCR、Real－TimePCR抗體檢測：微量中和、血凝抑制〔HI〕病毒別離：MDCK細(xì)胞鑒定：基因序列測定、紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)〔HA〕、紅細(xì)胞凝集抑制〔HI〕試驗(yàn)問題10假設(shè)傳染病病人或疑似病人死亡，死者家屬不同意進(jìn)行尸體解剖，衛(wèi)生部門可否對尸體進(jìn)行解剖？參考答案衛(wèi)生部第43號令?傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定?

第五條、第六條的規(guī)定第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了查找傳染病病因，對在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的傳染病人或疑似傳染病病人，經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，進(jìn)行尸體解剖查驗(yàn)，并告知死者家屬，做好記錄。第六條疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到有關(guān)部門通知，對在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外死亡、具有傳染病特征的病人尸體應(yīng)當(dāng)采取消毒隔離措施；需要查找傳染病病因的，經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，進(jìn)行尸體解剖查驗(yàn)，并告知死者家屬，做好記錄?！常梢詫κw進(jìn)行解剖。此后，當(dāng)?shù)谻DC又采集了病例賀××10月26日、27日和11月1日、8日的血清標(biāo)本，連同11月3～8日所采集的251名密切接觸者、其他相關(guān)人員的血清標(biāo)本送國家CDC進(jìn)一步檢測。國家CDC采用微量中和試驗(yàn)對弟弟賀XX10月18日的血清和11月1日的血清進(jìn)行H5抗體檢測，結(jié)果分別為＜1：20和1：160，抗體水平呈四倍以上增高。參考答案局部種類標(biāo)本〔咽拭子標(biāo)本〕失去了最正確的采集時間；死亡病例〔賀×〕未能采集尸解標(biāo)本；失去最正確咽拭子標(biāo)本采集時間后，未采集呼吸道抽取物標(biāo)本。問題12根據(jù)上述情況，討論賀家姐弟的診斷？

人禽流感診療方案〔2005年修訂版〕1.流行病學(xué)接觸史〔1〕發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點(diǎn)。〔2〕有病〔死〕禽接觸史?！?〕與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。

〔4〕與禽流感患者有密切接觸。

〔5〕實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究。人禽流感診療方案〔2005年修訂版〔1〕醫(yī)學(xué)觀察病例

流行病學(xué)接觸史＋1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣表現(xiàn)〔2〕疑似病例

醫(yī)學(xué)觀察病例＋甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者?！?〕臨床診斷病例

疑似病例＋有共同接觸史的人被確診〔4〕確診病例

別離出特定病毒，或特異抗原或核酸檢查陽性，或抗體滴度4倍或以上升高

流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，有特定的實(shí)驗(yàn)室檢查陽性證據(jù)者，可以診斷確診病例。WHO關(guān)于人禽流感的病例定義

2006年8月29日意義1．國家和國際衛(wèi)生當(dāng)局對H5N1病毒感染病例的報告和分類。2．為便于交流而對語言進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。3．不同時間和地區(qū)資料的可比性。WHO關(guān)于人禽流感的病例定義

2006年8月29日H5N1病例定義的適用范圍該病例定義適用于當(dāng)前流行預(yù)警階段國家應(yīng)正式向WHO通報臨床診斷和確診病例該病例定義并非出于對病人疾病情況的全面描述，而是對病例報告進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。臨床治療等不根據(jù)本病例定義WHO關(guān)于人禽流感的病例定義

2006年8月29日分類需調(diào)查人員〔Personunderinvestigation待查病例〕疑似H5N1病例臨床診斷病例定義1臨床診斷病例定義2確診H5N1病例疑似H5N1病例－WHO不明原因發(fā)熱〔>38℃〕、咳嗽、呼吸短促或呼吸困難。7天內(nèi)曾：親密接觸〔1米以內(nèi)〕一個疑似、臨床診斷的或確診的H5N1病例上月內(nèi)暴露于H5N1污染的環(huán)境；上月內(nèi)疫區(qū)內(nèi)食用生的或不熟的禽類產(chǎn)品；親密接觸確診H5N1感染的其他動物〔如貓或豬〕；處理疑似攜帶H5N1的樣本〔動物或人〕。臨床診斷H5N1病例〔通報WHO〕疑似病例＋以下之一胸部X線照片顯示急性肺炎證據(jù)加上有呼吸衰竭證據(jù)〔低血氧，嚴(yán)重呼吸窘迫〕，或者診斷為流感A型感染的陽性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但作為H5N1診斷實(shí)驗(yàn)室證據(jù)缺乏。死于不明原因急性呼吸系統(tǒng)疾病，并且從流行病學(xué)方面在時間、地點(diǎn)上與暴露于臨床診斷或確診的H5N1病例有關(guān)。確診H5N1病例〔WHO〕疑似或臨床診斷病例+以下陽性結(jié)果之一者a．別離出H5N1病毒；b．通過使用兩種不同的PCR目的基因,H5PCR陽性；c．H5N1中和抗體滴度增高四倍以上?；謴?fù)期中和抗體必須也在1：80以上；d．病癥出現(xiàn)后超過14天采集的一次血清標(biāo)本H5N1微量中和抗體滴度為1:80以上，并且使用不同的血清學(xué)檢測均出現(xiàn)陽性結(jié)果，例如馬紅細(xì)胞凝集抑制實(shí)驗(yàn)滴度為1:160以上，或者H5特異性蛋白印跡實(shí)驗(yàn)陽性。問題13請分析病例可能的感染來源？參考答案-1目前的感染途徑可能的傳播途徑為呼吸道、密切接觸或其他〔如處于被病毒污染的環(huán)境〕，目前尚無明確證據(jù)說明可通過食用禽類引起發(fā)病。家禽－人病死禽－人健康禽－人環(huán)境-人人－人其他，如禽鳥感染其他動物〔豬等〕，其他動物再感染人參考答案-2問題14請用適宜的表現(xiàn)方式，表達(dá)患者家中家禽發(fā)病死亡和病例發(fā)病、就診等情況姐早晨入住市婦幼保健院，中午轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院，并采血樣檢測結(jié)果陰性姐就診鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診點(diǎn)弟發(fā)熱，當(dāng)晚就診鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診點(diǎn)，病情好轉(zhuǎn)市婦幼保健院報告接診姐弟患者；采弟血樣，H5抗體<1：20晚捕殺家禽姐入住鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院農(nóng)業(yè)部公布動物疫情姐出現(xiàn)黑便，18時出院弟又發(fā)熱，再度就診衛(wèi)生院門診點(diǎn)弟18時住市婦幼保健院弟22時轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院姐8時死亡10月6日11月1日，采集弟血樣，H5抗體1：160,呈四倍以上增長?；颊呒译u開始死亡姐發(fā)熱7891011121314151617181920212223242526272829第四局部預(yù)防控制教學(xué)建議：閱讀為主，時間40～50分鐘。重點(diǎn)是使學(xué)員了解控制措施并對控制措施做出討論性評估。湖南省采取的預(yù)防控制措施情況湘潭縣及時啟動了發(fā)熱病人監(jiān)測工作迅速啟動全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診，組織專業(yè)人員對發(fā)熱門診的建設(shè)情況進(jìn)行督查，提出指導(dǎo)意見，同時要求各單位嚴(yán)格按照?發(fā)熱門診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)?的要求完善各項(xiàng)制度。確定湘潭縣人民醫(yī)院、湘潭縣中醫(yī)院、湘潭縣婦幼保健院；重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、及轄區(qū)內(nèi)的村醫(yī)療機(jī)構(gòu)為監(jiān)測點(diǎn)，按照規(guī)定的程序進(jìn)行發(fā)熱監(jiān)測，監(jiān)測半徑為30公里，覆蓋人群數(shù)為28萬。第六局部總結(jié)修訂診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了“臨床診斷病例〞及其判定標(biāo)準(zhǔn)即被診斷為疑似病例，但無法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)資料或?qū)嶒?yàn)證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其他診斷者。這是新增的條目。修訂版對確診病例的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，使其與WHO發(fā)布的人禽流感確診病例判斷標(biāo)準(zhǔn)一致，即四種實(shí)驗(yàn)室檢查中的一項(xiàng)結(jié)果陽性即可判斷為確診病例。謝謝!備用PPT中國人禽流感監(jiān)測(截至2006-08-24)衛(wèi)生部追溯診斷2003年一患者為人感染高致病性禽流感確診病例2006年6月22日，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表文章，對2003年11月底的一個不明原因發(fā)熱、肺炎病例標(biāo)本進(jìn)行回憶性研究，提示此病例可能感染禽流感病毒患者史某某，男，24歲，解放軍某部士官血漿標(biāo)本、胸腔積液標(biāo)本和穿刺肺組織標(biāo)本檢測的結(jié)果H5N1核酸檢測均為陽性穿刺肺組織中別離出H5N1病毒H5N1暴發(fā)省份H5N1暴發(fā)地市H5N1暴發(fā)縣區(qū)省份起數(shù)湖北11廣東9安徽5湖南5云南5江西3廣西2陜西2甘肅1河南1吉林1上海1天津1西藏1新疆1浙江1合計5011955532111111211ChinaCDC數(shù)據(jù)來源：農(nóng)業(yè)部ChinaCDC省份：16起數(shù)：50動物種類：家禽ChinaCDCH5N1暴發(fā)省份H5N1暴發(fā)地市H5N1暴發(fā)縣區(qū)省份：13起數(shù)：32動物種類：留鳥、家禽、鵪鶉等省份起數(shù)新疆11湖北3遼寧4內(nèi)蒙古3安徽2湖南2江西1寧夏1青海1山西1四川1西藏1云南1合計32數(shù)據(jù)來源：農(nóng)業(yè)部ChinaCDCChinaCDC〔截至2006年08月24日〕H5N1暴發(fā)省份H5N1暴發(fā)地市H5N1暴發(fā)縣區(qū)省份：8起數(shù)：13動物種類：留鳥、家禽、鵪鶉/、雛鴨等數(shù)據(jù)來源：農(nóng)業(yè)部ChinaCDC省份起數(shù)貴州1山西2安徽1青海3西藏2新疆2寧夏1湖南1合計13Deadcases(14)SurvivalCases(7)ConfirmedpoultryH5N1outbreak(45〕Sickordeadpoultryaffectedarea

(9)2005-2006年中國人禽流感病例

〔截至2006-08-24〕ChinaCDCDatasource：MoH,MoAChinaCDC13個省發(fā)生人間病例IndonesiaCase：60Deaths：46ChinaCase：21Deaths：142003-2006年全球人禽流感病例分布圖〔截至2006-8-24〕ChinaCase：12Deaths：8IndonesiaCase：43Deaths：352006年全球人禽流感病例分布圖〔截至2006-8-24〕全球人禽流感病例報告時間分布(N=243)

截至2006-8-24YearandmonthNumberofcasesDate截至2006-08-24中國人禽流感病例周發(fā)病曲線012345825822132711258221226923132710241428112511258221327102413271024AprAugMaySepDecJanFebMarAprMayJunJulAug040008000120001600020000Nov20052006JunJulOctNumberofCasesn=21

死亡病例存活病例

動物疫情4000800012000160002000020052006Numberof

DeadPoultry

012345825822132711258221226923132710241428112511258221327102413271024AprAugMaySepDecJanFebMarAprMayJunJulAug0NovJunJulOct

臨床診斷病例〔不包括2003年追溯病例〕性別、年齡分布年齡(歲)男(%)女(%)合計(%)中位數(shù)（范圍）27（6-62）26（8-41）26（6-62）年齡組6－142(25)3(23)5(24)15－292(25)6(46)8(38)30－493(38)4(31)7(33)50－621（12）01（5）合計8(38)13(62)21(100)城鄉(xiāng)、職業(yè)分布職業(yè)城市(%)農(nóng)村(%)合計(%)學(xué)生05（35.7）5（23.8）農(nóng)民06（42.9）6（28.5）家禽人員03（21.4）3（14.2）城市工人2（28.5）02（9.5）廚師1（14.3）01（4.8）小商販1（14.3）01（4.8）司機(jī)1（14.3）01（4.8）無業(yè)1（14.3）01（4.8）合計7(33.3)14(66.7)20(100)暴露因素〔一〕病例編號病例城鄉(xiāng)職業(yè)病家家禽飼養(yǎng)發(fā)病前2周病死家禽正常禽暴露暴露方式確診動物疫情免疫疫苗種類發(fā)病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉(xiāng)1賀**農(nóng)村小學(xué)生22只雞5只鴨21只雞4只鴨182只雞363只鴨－暴露于病死禽污染的環(huán)境；食用病死禽有無－無2劉**農(nóng)民3000多只雞400多只雞有,量不詳－挑揀、處理死雞，暴露于病死禽污染的環(huán)境有不詳－無3周**農(nóng)民12只雞10只鴨8只雞6只鴨雞51只水禽60只－拔毛、食用，暴露于病死禽污染的環(huán)境無雞免疫H5N28禽流感疫苗青島易幫無4許**農(nóng)民3只雞2只雞家禽100多只，以雞為主－宰殺、拔毛、烹飪、食用病死禽無無－無暴露因素〔二〕病例編號病例城鄉(xiāng)職業(yè)病家家禽飼養(yǎng)發(fā)病前2周病死家禽正常禽接觸接觸方式確診動物疫情免疫疫苗種類發(fā)病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉(xiāng)5唐**農(nóng)村學(xué)生雞29只鴨28只雞27只、鴨25只雞65只，鴨25只－喂養(yǎng)、拔毛、抱雞、食用無

有不詳無6郭**農(nóng)村販運(yùn)家禽雞鴨量不詳無養(yǎng)鴨場死鴨2000多只有販運(yùn)雞鴨、清理糞便，周圍養(yǎng)鴨場有病死禽有有不詳是7周**城市工人無無無無無無無－是?8歐陽**農(nóng)村小學(xué)生雞5鴨5雞5鴨49/10/11/12月均有死亡，數(shù)量種類不詳－捕捉病禽、食用病禽無無－無9魏**農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)家禽宰殺、農(nóng)民雞5鴨1雞1118只（雞47只鴨38只鵝33只）－從事家禽宰殺，曾宰殺、食用家中病死禽無有成都精華H5N2禽流感疫苗是暴露因素〔三〕病例編號病例城鄉(xiāng)職業(yè)病家家禽飼養(yǎng)發(fā)病前2周病死家禽正常禽接觸接觸方式確診動物疫情免疫疫苗種類發(fā)病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉(xiāng)10林**農(nóng)民開小食雜店無無距離1公里鴨場約30天前死亡30只小鴨，父母家有病死雞宰殺2只活鴨宰殺兩只活鴨，接觸父母家病死禽無有不詳無11曹*城鎮(zhèn)賣雜貨無無無無無無無－是12龍**農(nóng)民無無68只雞2只鴨有在另一村某家拔毛、清洗、食用家禽，次日該村、4日后該家有病死禽無有湖南亞華種業(yè)的雞新城疫活疫苗無13有*農(nóng)村，小學(xué)生雞5只無鄰鄉(xiāng)(約15公里)外公家死亡1只雞，其3個鄰居家共病、死禽16只不詳無直接接觸病死禽證據(jù)，去過有病死禽的環(huán)境（外公家）無有不詳無14王**農(nóng)民雞14只鴨3只雞13只無－喂藥有雞免疫廣東大華公司禽流感疫苗無暴露因素〔四〕病例編號病例城鄉(xiāng)職業(yè)病家家禽飼養(yǎng)發(fā)病前2周病死家禽正常禽接觸接觸方式確診動物疫情免疫疫苗種類發(fā)病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉(xiāng)15勞**城市無業(yè)無無無－多次出入銷售和宰殺活禽的農(nóng)貿(mào)市場無不詳不詳是16李**食堂炊事員無無無有自2月21日至3月17日，每天至少一次到農(nóng)貿(mào)市場買菜無不詳不詳是17賴**保安10只雞無無有食用正常禽，在有正常禽的環(huán)境中生活過無無—否18孫*農(nóng)村學(xué)生雞11只，鵝10只病死雞2只，病死鵝9只有－少量食用病死禽無不詳不詳否19江**貨車司機(jī)無無無有食用正常禽，曾去有活禽買賣的市場買過一次菜無不詳不詳是暴露因素〔五〕病例編號病例城鄉(xiāng)職業(yè)病家家禽飼養(yǎng)發(fā)病前2周病死家禽正常禽接觸接觸方式確診動物疫情免疫疫苗種類發(fā)病前2周去過活禽屠宰交易市場家中鄰居或其它村鄉(xiāng)20李**農(nóng)民雞20只無無不詳無無有成都精華H5N2禽流感疫苗無匯總14/20處于農(nóng)村13/209/2011/20（10、12、13、21號病例均非發(fā)病前2周出現(xiàn)死亡）6/20－4/209/20－7/20暴露史小結(jié)項(xiàng)目農(nóng)村城市有活禽市場暴露史15無活禽市場暴露史131（1例不詳）家中有病死禽90鄰居或鄰村有病死禽40直接接觸病死禽90間接接觸病死禽40曾食用病死禽80醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)學(xué)觀察對象分類病例的密切接觸者病死禽的暴露者活禽市場共同暴露人群共計1862名密接進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，其中12人出現(xiàn)發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，排除H5感染小結(jié)-1兒童、年輕女性居多潛伏期：4天(范圍：1－5天)城市型和農(nóng)村型病例并存農(nóng)村型：病死禽或其污染環(huán)境的直接暴露城市型：發(fā)病前去過活禽宰殺交易市場家禽進(jìn)入活禽市場前均有檢疫和免疫小結(jié)－2兒童病例集中在農(nóng)村，城市病例均為成人農(nóng)村病例有高危職業(yè)人群〔養(yǎng)殖戶、販運(yùn)、屠宰專業(yè)戶〕，而城市病例均為普通人群城市病例發(fā)病1月前后暴露次數(shù)增加暴露始終存在，發(fā)病僅為極少數(shù)，宿主因素可能扮演了重要角色小結(jié)－3

－沒有人傳人湖南家庭聚集性病例潛伏期符合常見潛伏期存在共同暴露因素密接的醫(yī)學(xué)觀察防控建議20名病例均通過不明原因肺炎監(jiān)測機(jī)制發(fā)現(xiàn)但監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的病例均為嚴(yán)重的肺炎病例是否有輕型病例？如何發(fā)現(xiàn)？控制動物中病毒的傳播是防止人類感染關(guān)鍵：不僅是禽類發(fā)病和爆發(fā)，更重要的是H5N1病毒的非顯性傳播〔SilentSpread〕農(nóng)村散養(yǎng)家禽和活禽市場農(nóng)村：防止接觸病死禽，尤其是兒童城市：活禽集中屠宰，取消活禽交易？H5N1在中國呈地方性流行集中在免疫空白地區(qū)和散養(yǎng)家禽病死禽及其污染的環(huán)境無病癥但攜帶、排出病毒的水禽活禽宰殺、交易市場野生留鳥對人類病例感染、發(fā)病的意義尚不清楚我國人禽流感散發(fā)病例將不斷出現(xiàn)，仍集中在農(nóng)村地區(qū)發(fā)生在城市、感染來源不明的病例可能仍會出現(xiàn)共同暴露將導(dǎo)致家庭聚集性病例出現(xiàn)每發(fā)生一次人的感染，都將為病毒通過適應(yīng)性突變或基因重配來提高其人際間傳播能力創(chuàng)造時機(jī)特別說明共享資源，請君在推廣、借用時注明來源、注明原作者。如同撰寫論文之參考文獻(xiàn)——“引自……〞、“原作者……〞“參考……〞等。如蒙借用、推廣后，請，將時間地點(diǎn)、對象及數(shù)量告訴我們，讓更多的人知道這套PPT的可用價值。案例與分析在應(yīng)用中如有任何建議或有何問題，或需要進(jìn)一步的參考資料，請與我們聯(lián)絡(luò)，當(dāng)盡力滿足。

姓名Email雷杰leijieatepi@羅會明hmluo@李群fyklq@李勤erqin@歐劍鳴ojmfj@劉倫光liulunguang@劉曉強(qiáng)Xiaoqiang_l@6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZrZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkTkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPePeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQe