中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預防指南(2025)解讀

中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預防指南(2025)解讀202X匯報人：XXX2025.5

目錄ContentsVTE的風險評估02指南制定背景與意義01基本預防措施03物理預防措施04預防措施的實施與監(jiān)測06藥物預防措施05特殊情況的處理07指南的推廣與實施08指南制定背景與意義01202X0102VTE對創(chuàng)傷骨科患者的影響靜脈血栓栓塞癥（VTE）是創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期常見且嚴重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），可導致患者疼痛、腫脹、活動受限，嚴重時危及生命。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷骨科患者若不采取預防措施，VTE的發(fā)生率高達40%-60%，且術(shù)后肺栓塞的死亡率可達10%左右。制定指南的必要性以往我國在創(chuàng)傷骨科患者VTE預防方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范的指南，臨床實踐中預防措施的實施存在差異，部分醫(yī)院預防意識不足，導致VTE發(fā)生率居高不下。為規(guī)范創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期VTE的預防工作，提高預防水平，降低患者痛苦和醫(yī)療費用，特制定本指南。VTE的嚴重性與高發(fā)性本指南參考了2016版“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南”、2018版“中國血栓性疾病防治指南”等國內(nèi)指南，結(jié)合最新的國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)制定。同時借鑒了歐洲、美國等國際上先進的VTE預防理念和方法，如歐洲骨科手術(shù)VTE預防指南等，以確保指南的科學性和先進性。參考國內(nèi)外相關(guān)指南與研究指南強調(diào)根據(jù)患者的具體情況，如年齡、手術(shù)類型、合并疾病等，進行個體化的VTE風險評估，制定針對性的預防方案。提倡綜合預防，即基本預防、物理預防和藥物預防相結(jié)合，以達到最佳預防效果，同時注重預防措施的安全性和有效性。強調(diào)個體化與綜合預防指南的制定依據(jù)與原則VTE的風險評估02202X早期識別高危患者通過科學的風險評估，能夠早期識別出VTE的高?；颊?，如高齡、肥胖、有VTE病史、嚴重創(chuàng)傷等患者，從而及時采取有效的預防措施，降低VTE的發(fā)生風險。早期識別高危患者有助于合理分配醫(yī)療資源，將有限的資源重點用于高危人群的預防和監(jiān)測，提高預防工作的效率和效果。指導預防措施的選擇不同風險程度的患者需要采取不同強度和類型的預防措施。風險評估結(jié)果可為臨床醫(yī)生選擇合適的預防方法提供依據(jù)，如低危患者可采用基本預防，高?；颊邉t需聯(lián)合物理預防和藥物預防。合理選擇預防措施能夠有效降低VTE的發(fā)生率，同時減少預防措施帶來的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。風險評估的重要性Caprini風險評估量表Caprini風險評估量表是目前廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)患者VTE風險評估的工具之一，它綜合考慮了患者的年齡、手術(shù)類型、合并疾病、既往病史等多種因素，通過評分來判斷患者VTE的風險程度。該量表將患者分為低危（0-2分）、中危（3-4分）和高危（≥5分）三個等級，不同等級對應(yīng)不同的預防措施，為臨床醫(yī)生提供了明確的指導。01Padua風險評估量表Padua風險評估量表主要用于內(nèi)科患者的VTE風險評估，但在創(chuàng)傷骨科患者中也可參考使用。它側(cè)重于評估患者的臨床狀況和基礎(chǔ)疾病等因素對VTE發(fā)生風險的影響。Padua量表包含11個評分項目，如活動受限、急性心力衰竭、惡性腫瘤等，總分≥4分提示患者為VTE高危人群，需要采取相應(yīng)的預防措施，具有較高的敏感性和特異性。02風險評估工具與方法0102老年患者老年創(chuàng)傷骨科患者由于生理機能減退、合并多種慢性疾病、術(shù)后恢復緩慢等因素，VTE的發(fā)生風險顯著增加，且對預防措施的耐受性較差。在評估老年患者VTE風險時，除了常規(guī)的評估指標外，還需考慮其心肺功能、肝腎功能等器官功能狀態(tài)，以及藥物代謝和不良反應(yīng)等因素，制定更為謹慎和個體化的預防方案。妊娠期患者妊娠期女性由于血液處于高凝狀態(tài)、子宮增大壓迫下腔靜脈等因素，VTE的風險較非妊娠期增加5-10倍，且妊娠期VTE的預防和治療需兼顧母嬰安全。對于妊娠期創(chuàng)傷骨科患者，需在專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生和骨科醫(yī)生的共同評估下，綜合考慮妊娠周數(shù)、手術(shù)類型、患者既往病史等因素，選擇合適的預防措施，如低分子量肝素等對胎兒安全的藥物。特殊人群的風險評估基本預防措施03202X基本預防的定義基本預防是指在不增加出血風險的情況下，通過改善患者的生活方式、優(yōu)化圍手術(shù)期管理等簡單、安全的措施，降低VTE的發(fā)生風險，是VTE預防的基礎(chǔ)和首要環(huán)節(jié)。這些措施包括健康宣教、指導患者戒煙戒酒、控制血糖血脂、保持適當?shù)幕顒拥?，旨在從整體上改善患者的機體狀態(tài)，增強機體的抗凝能力。基本預防的作用與優(yōu)勢基本預防措施簡單易行，無需特殊設(shè)備和藥物，成本低，適用于所有創(chuàng)傷骨科患者，無論其VTE風險高低。通過基本預防，能夠在一定程度上降低患者的血液黏稠度，改善血液循環(huán)，減少血栓形成的危險因素，為其他預防措施的實施創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件?；绢A防的概念與重要性對患者及家屬進行VTE相關(guān)知識的健康教育，使其了解VTE的危害、預防方法和重要性，提高患者的依從性和自我管理能力。指導患者戒煙戒酒，避免長期臥床，保持適當?shù)幕顒?，如踝泵運動、股四頭肌收縮運動等，促進下肢血液循環(huán)，減少血液瘀滯。在手術(shù)過程中，盡量采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，減少組織損傷和手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。術(shù)后早期鼓勵患者下床活動，根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的康復計劃，逐步增加活動量，促進全身血液循環(huán)。指導患者多飲水，保持每日尿量在1500-2500ml之間，以稀釋血液，降低血液黏稠度。建議患者保持低脂、低鹽、高纖維的飲食習慣，避免進食過多高脂肪、高糖食物，減少血液中的脂質(zhì)和糖分含量，降低血液黏稠度。健康教育與生活方式干預圍手術(shù)期管理優(yōu)化水化與飲食調(diào)整基本預防的具體措施物理預防措施04202X物理預防的機制物理預防是通過機械原理，如壓迫、按摩等，促進下肢靜脈血液回流，減少血液在下肢靜脈內(nèi)的瘀滯，從而降低DVT的發(fā)生風險。常見的物理預防方法包括間歇充氣加壓裝置（IPC）、梯度壓力彈力襪（GCS）和足底靜脈泵（VFP）等，這些設(shè)備能夠模擬人體正常的肌肉泵作用，促進血液循環(huán)。物理預防的特點與適用人群物理預防方法安全、無創(chuàng)，不增加出血風險，適用于所有VTE風險患者，尤其是對于有出血傾向、不能使用藥物預防的患者，是重要的預防手段。對于高危患者，物理預防可與藥物預防聯(lián)合使用，進一步提高預防效果；對于低危患者，單獨使用物理預防也能夠有效降低VTE的發(fā)生率。0102物理預防的原理與優(yōu)勢間歇充氣加壓裝置（IPC）梯度壓力彈力襪（GCS）IPC是一種通過周期性充氣和放氣，對肢體進行壓迫和放松，促進靜脈血液回流的設(shè)備。使用時，患者需將下肢放入特制的氣囊套筒中，設(shè)備根據(jù)預設(shè)程序進行充氣和放氣操作。IPC的使用時間一般為每天18-24小時，適用于下肢骨折、髖關(guān)節(jié)置換等創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者，能夠顯著降低術(shù)后DVT的發(fā)生率，且使用過程中需注意觀察患者下肢皮膚情況，避免出現(xiàn)皮膚損傷等不良反應(yīng)。足底靜脈泵（VFP）VFP是一種通過脈沖氣體快速沖擊足底，使下肢靜脈血液獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性流動加速的設(shè)備。使用時，患者只需將足部放入特制的足套中，設(shè)備即可自動運行。VFP的使用時間一般為每次30-60分鐘，每天2-3次，適用于各種創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者，尤其是對于不能早期下床活動的患者，能夠有效促進下肢血液循環(huán)，降低DVT的發(fā)生風險。GCS通過在足踝部位建立最高支撐壓力，沿腿部向上逐漸遞減，促進下肢靜脈血液回流，減少血液瘀滯。使用時，需根據(jù)患者腿部周徑選擇合適尺寸的彈力襪，并正確穿戴。GCS適用于長期臥床、下肢手術(shù)等患者，可24小時持續(xù)使用，直至患者能夠正常活動。使用過程中要注意保持彈力襪的平整和清潔，避免出現(xiàn)褶皺和破損，以免影響效果或?qū)е缕つw損傷。常見物理預防方法及應(yīng)用注意事項在使用物理預防設(shè)備前，需對患者進行全面評估，包括肢體皮膚狀況、血液循環(huán)情況等，確保設(shè)備的正確使用。使用過程中要密切觀察患者有無不適反應(yīng)，如肢體疼痛、皮膚發(fā)紅、腫脹等，如有異常應(yīng)及時停用并處理。定期對物理預防設(shè)備進行維護和清潔，確保設(shè)備的正常運行和使用效果。禁忌證物理預防并非適用于所有患者，存在一些禁忌證，如充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴重水腫、下肢深靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎等，這些情況下使用物理預防可能會加重病情或?qū)е虏涣己蠊?。對于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形的患者，也應(yīng)慎用或禁用物理預防措施。物理預防的注意事項與禁忌證藥物預防措施05202X藥物預防的分類與特點普通肝素起效快，但需要密切監(jiān)測凝血功能，調(diào)整劑量，使用過程中可能出現(xiàn)出血、血小板減少等不良反應(yīng)。低分子量肝素使用方便，出血風險相對較低，一般無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，適用于大多數(shù)創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者，但對腎功能不全患者需謹慎使用。維生素K拮抗劑華法林價格低廉，可長期使用，但作用緩慢，需定期監(jiān)測國際標準化比值（INR），且易受食物和藥物相互作用影響。直接口服抗凝劑如利伐沙班、阿哌沙班等，使用方便，無需監(jiān)測凝血功能，與食物和藥物相互作用少，但價格相對較高，且對腎功能不全患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。藥物預防的作用原理藥物預防是通過使用抗凝藥物，抑制血液中的凝血因子，延長凝血時間，降低血液的凝固性，從而預防血栓的形成。常用的抗凝藥物包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、維生素K拮抗劑（如華法林）、直接口服抗凝劑（DOACs）等，不同藥物的作用機制和使用方法有所不同。藥物預防的機制與分類低分子量肝素（LMWH）利伐沙班華法林LMWH是創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者常用的藥物預防藥物之一，一般在術(shù)前12小時停用，術(shù)后12-24小時（硬膜外腔導管拔除后2-4小時）皮下注射常規(guī)劑量。使用時需注意觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血等，定期監(jiān)測血小板計數(shù)，避免與其他抗凝藥物同時使用。利伐沙班是一種口服直接口服抗凝劑，術(shù)后6-10小時（硬膜外腔導管拔除后6-10小時）開始使用，10mg，一日一次。使用過程中無需監(jiān)測凝血功能，但需注意患者的腎功能情況，對于肌酐清除率<30ml/min的患者，需謹慎使用或調(diào)整劑量。華法林適用于長期VTE預防，一般在術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用，使用過程中需定期監(jiān)測INR，維持在2.0-3.0之間。由于華法林易受食物和藥物相互作用影響，使用時需注意患者的飲食和用藥情況，避免同時使用可能增強或減弱華法林藥效的藥物。常用藥物預防藥物及使用方法注意事項在使用藥物預防時，需根據(jù)患者的具體情況，如年齡、腎功能、肝功能、手術(shù)類型等，個體化調(diào)整藥物劑量和使用時間。對于有出血風險的患者，如近期有活動性出血、凝血功能障礙等，需權(quán)衡預防血栓與增加出血風險的利弊，謹慎使用抗凝藥物。在使用抗凝藥物期間，應(yīng)密切觀察患者有無出血傾向，定期監(jiān)測凝血功能指標，如PT、APTT、INR等，及時調(diào)整藥物劑量。不良反應(yīng)處理若患者在使用抗凝藥物過程中出現(xiàn)出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、血尿、黑便等，應(yīng)立即停藥，并根據(jù)出血程度采取相應(yīng)的處理措施，如局部壓迫止血、輸血等。對于出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)的患者，如皮疹、瘙癢等，應(yīng)立即停藥，并給予抗過敏治療，必要時更換其他類型的抗凝藥物。藥物預防的注意事項與不良反應(yīng)處理預防措施的實施與監(jiān)測06202X術(shù)前準備與評估在患者入院后，立即進行VTE風險評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個體化的預防方案，并向患者及家屬進行詳細的解釋和宣教，使其了解預防措施的重要性和必要性。對于需要藥物預防的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期和作用時間，合理安排用藥時間，確保藥物在圍手術(shù)期能夠發(fā)揮有效的預防作用。術(shù)中管理與配合手術(shù)過程中，盡量采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，減少組織損傷和手術(shù)時間，降低術(shù)后VTE的發(fā)生風險。對于使用物理預防設(shè)備的患者，如IPC、GCS等，術(shù)中需妥善固定設(shè)備，避免影響手術(shù)操作和患者的安全。術(shù)后監(jiān)測與調(diào)整術(shù)后密切觀察患者的生命體征、肢體皮膚顏色和溫度、下肢周徑等變化，及時發(fā)現(xiàn)VTE的早期跡象。根據(jù)患者的具體情況，如術(shù)后恢復情況、出血風險等，適時調(diào)整預防措施，如增加活動量、調(diào)整藥物劑量等，確保預防措施的有效性和安全性。010203預防措施的實施流程監(jiān)測指標與方法常用的監(jiān)測指標包括D-二聚體、下肢靜脈超聲、CT肺動脈造影等。D-二聚體是反映體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活的敏感指標，其升高提示可能存在血栓形成，但特異性較低，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。下肢靜脈超聲是診斷DVT的首選無創(chuàng)檢查方法，能夠直觀地顯示下肢靜脈內(nèi)血流情況和血栓形成情況，準確性高，可重復性強。CT肺動脈造影是診斷PE的金標準，能夠清晰地顯示肺動脈內(nèi)的栓子情況，對于懷疑PE的患者，應(yīng)及時進行CT肺動脈造影檢查。預防效果的評估與反饋通過定期監(jiān)測上述指標，評估預防措施的效果。若監(jiān)測結(jié)果顯示患者出現(xiàn)VTE，應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，并對預防方案進行調(diào)整和優(yōu)化。同時，對預防措施的實施情況進行總結(jié)和分析，不斷改進和完善預防流程，提高VTE預防的整體水平。預防效果的監(jiān)測與評估特殊情況的處理07202X對于有出血風險的患者，如近期有活動性出血、凝血功能障礙、嚴重肝腎功能不全等，需在預防VTE的同時，盡量減少出血風險。在選擇預防措施時，應(yīng)優(yōu)先考慮物理預防，如IPC、GCS等，避免使用藥物預防或選擇出血風險較低的藥物，如低分子量肝素，并嚴格掌握用藥劑量和時間。出血風險評估與預防措施選擇若患者在預防過程中出現(xiàn)出血事件，應(yīng)立即停用抗凝藥物，根據(jù)出血程度采取相應(yīng)的止血措施，如局部壓迫止血、輸血等。在出血事件處理后，需重新評估患者的VTE風險和出血風險，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整預防措施，如適當延長物理預防時間，待出血風險降低后再考慮恢復藥物預防。出血事件的處理與預防措施調(diào)整出血風險患者的預防策略復發(fā)性VTE患者再次發(fā)生VTE的風險顯著增加，且治療難度較大，預后較差。這些患者可能存在易栓癥、長期臥床、反復手術(shù)等高危因素，需高度重視其VTE的預防工作。復發(fā)性VTE的特點與風險對于復發(fā)性VTE患者，應(yīng)采取更為強化的預防措施，如聯(lián)合使用物理預防和藥物預防，延長預防時間。同時，需對患者進行長期的隨訪和管理，定期監(jiān)測凝血功能和VTE相關(guān)指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理復發(fā)跡象。預防措施的強化與長期管理復發(fā)性VTE患者的預防策略妊娠期VTE的特點與風險妊娠期女性由于血液處于高凝狀態(tài)、子宮增大壓迫下腔靜脈等因素，VTE的發(fā)生風險顯著增加，且妊娠期VTE的預防和治療需兼顧母嬰安全。妊娠期VTE不僅會危及孕婦的生命，還可能導致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良結(jié)局。妊娠期VTE的預防措施選擇對于妊娠期創(chuàng)傷骨科患者，需在專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生和骨科醫(yī)生的共同評估下，綜合考慮妊娠周數(shù)、手術(shù)類型、患者既往病史等因素，選擇合適的預防措施。一般建議使用低分子量肝素等對胎兒安全的藥物進行預防，同時密切監(jiān)測孕婦的凝血功能和胎兒的發(fā)育情況，確保母嬰安全。妊娠期患者的預防策略指南的推廣與實施08202X推廣指南的意義將本指南推廣到各級醫(yī)療機構(gòu)，能夠規(guī)范創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期VTE的預防工作，提高預防水平，降低VTE的發(fā)生率和死亡率，改善患者的預后。有助于提高醫(yī)護人員對VTE預防的重視程度和專業(yè)素養(yǎng)，促進多學科協(xié)作，形成科學、有效的VTE預防體系。0102不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療資源、人員素質(zhì)、管理水平等方面存在