創(chuàng)傷 外科學(xué)PPT幻燈片.ppt

1、第十二章創(chuàng)傷,長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肖典明,1,目的和要求,1.掌握創(chuàng)傷的診斷和治療原則；2.掌握各種軟組織損傷的臨床特點(diǎn)和處理原則、方法；3.掌握開放性損傷的傷口處理原則和清創(chuàng)方法；4.熟悉創(chuàng)傷的分類和創(chuàng)傷后人體的病理生理變化特點(diǎn)及修復(fù)過程；5.了解戰(zhàn)傷的特點(diǎn)及救治原則。,2,第一節(jié)創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷：是機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。,3,一、創(chuàng)傷分類,按致傷因素：燒傷（熱力作用）冷傷（冷作用）擠壓傷（機(jī)械壓迫）刃器傷（機(jī)械作用）火器傷（火器作用）沖擊傷（沖擊波作用）核放射傷（射線作用）毒劑傷（化學(xué)作用）復(fù)合傷（多因素作用）,4,按受傷部位：顱腦傷、頜面部傷、頸部

2、傷胸(背)部傷、腹(腰)部傷骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷多發(fā)傷,5,按傷后皮膚完整性：閉合傷挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷等。開放傷擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷按傷情輕重：輕、中、重傷,6,總分020分；03分，輕傷；420分，重傷,9分，輕或中度傷；1016分，重傷；17分，極重傷,7,二、創(chuàng)傷病理,1、局部反應(yīng)：炎癥反應(yīng)由于組織結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞變性壞死，微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留所造成。2、全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng)1.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：動員機(jī)體代償能力，對抗致傷因素的損害作用2.代謝變化：基礎(chǔ)代謝率增高,8,3、組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合、組織修

3、復(fù)的方式：全完修復(fù)與不完全修復(fù)。、組織修復(fù)的過程：局部炎癥反應(yīng)階段；細(xì)胞增殖分化和肉芽組生成階段；組織塑形階段。、創(chuàng)傷愈合的類型：一期愈合清潔傷口的愈合二期愈合感染傷口的愈合,9,一期愈合傷口（疤痕組織少，多見于清潔傷口愈合）,二期愈合傷口（特點(diǎn)是疤痕組織多，多見于感染傷口愈合）,10,、影響創(chuàng)傷愈合的因素：局部因素：感染、損傷范圍、壞死組織多少、是否有異物、局部血液循環(huán)障礙等。全身因素：營養(yǎng)不良、使用細(xì)胞增生抑制劑、免疫功能低下及全身并發(fā)癥等。,11,創(chuàng)傷并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙,12,第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療,13,一、創(chuàng)傷的診斷,（一）受傷史1、受傷情

4、況:致傷原因可明確類型、性質(zhì)和程度受傷的時間和地點(diǎn)了解暴力致傷的大小、部位、方式及持續(xù)時間受傷時的體位,14,2、傷后表現(xiàn)及其演變過程神經(jīng)系統(tǒng)損傷胸部損傷腹部損傷開放性損傷傷后處理情況3、傷前情況了解傷前是否存在各種相關(guān)疾病。,15,（二）體格檢查1、初步檢查:呼吸、脈搏、血壓、體溫、意識狀態(tài)、面容、體位姿勢等2、詳細(xì)檢查:CRASHPLAN檢診程序、心臟(A)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、頭部(H)、骨盆(P)、肢體(L)、動脈(A)、神經(jīng)(N)3、傷口檢查:傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留傷道位置,入口和出口，,16,（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查

5、:常規(guī)檢查，電解質(zhì)檢查2、穿刺和導(dǎo)管檢查3、影像學(xué)檢查:X線平片，MRI，CT,17,（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)、首先搶救危重情況(窒息、大出血、心搏驟停等)、檢查步驟盡量簡捷，勿因檢查而加重?fù)p傷、重視癥狀明顯的部位，同時尋找隱蔽的損傷、接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的患者、密切觀察，爭取盡早確診,18,二、創(chuàng)傷的處理,（一）急救目的是換救生命和穩(wěn)定傷情1、復(fù)蘇：用于心跳、呼吸驟停時胸外心臟按壓、人工呼吸、給氧、氣管插管、電擊除顫、開胸按壓心臟、藥物治療等。,19,口對口人工呼吸,簡易呼吸器人工呼吸,20,2、通氣呼吸道阻塞原因異物阻塞：多見于頜面部及頸部傷血腫壓迫：多見于頸部血管傷氣管受損：

6、多見于頸部傷傷員昏迷：多見于顱腦傷喉及氣道黏膜水腫：多見于吸入性燒傷肺出血或支氣管損傷：多見于肺爆震傷,21,呼吸道阻塞通氣方法：、手指掏出致阻塞異物或吸引管吸出、抬起下頜,22,提頦法通氣,托下頜法通氣,口咽通氣管通氣,23,環(huán)甲膜穿刺通氣,、環(huán)甲膜穿刺或切開,24,環(huán)甲膜切開通氣,25,氣管插管,喉罩通氣,氣管插管,26,、氣管切開,27,3、止血,、指壓止血法（用于動脈出血的臨時止血）,28,、加壓包扎法,29,填塞法止血帶止血法,30,絞棒止血法,注意事項(xiàng)：不宜扎或絞得過緊，以能止血為度。應(yīng)標(biāo)記、注明啟用時間每1時小松12分鐘，使用時間不宜超過4小時松解止血帶時應(yīng)補(bǔ)血容量、準(zhǔn)備好止血器

7、材止血時間過長，已經(jīng)發(fā)生壞死時，應(yīng)行截肢術(shù)。,31,4、包扎目的：保護(hù)傷口、減少污染、止血、固定骨折及關(guān)節(jié)并止痛。,三角巾頭部包扎法,三角巾風(fēng)帽式包扎法,32,三角巾胸(背)包扎法,三角巾腹部包扎法,33,三角巾手部包扎法,三角巾上肢懸吊包扎法,34,繃帶回返包扎法,繃帶螺旋反折包扎法,35,腦組織及腹腔臟器脫出包扎法,36,5、固定,卷式可塑性夾板固定方法（該方法一般作為現(xiàn)場臨時固定，到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)改用制式固定）,37,前臂夾板固定法,上臂夾板固定法,下腿固定于健肢,小腿夾板固定,38,股骨骨折夾板固定法,骨盆骨折簡易固定法,39,搬運(yùn),單人搬運(yùn),40,雙人搬運(yùn),41,單人搬運(yùn),42,43,（

8、二）進(jìn)一步救治1、判斷傷情:致命性創(chuàng)傷，短時間緊急復(fù)蘇后，應(yīng)手術(shù)治療平穩(wěn)傷員，觀察或復(fù)蘇，作好手術(shù)準(zhǔn)備再手術(shù)潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，進(jìn)一步檢查,44,2、呼吸支持:維持呼吸道通暢，胸腔穿刺排氣或閉式引流；供氧。3、循環(huán)支持:積極抗休克。4、鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75100mg或鹽酸嗎啡510mg5、防治感染：破傷風(fēng)抗毒素，抗生素6、密切觀察：監(jiān)測和進(jìn)一步檢查7、支持治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡營養(yǎng)支持,45,迅速評估傷情,通氣、心肺復(fù)蘇、止血等,了解受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查,實(shí)施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查,確定性治療,有無威脅生命的緊急情況,有,無,（三）急救程序,46,傷員分類,輕度

9、傷,歸隊(duì),中、重度傷,必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情,后送,進(jìn)一步分類,急救或確定性治療,（四）批量傷員的救治,47,(五)、閉合性創(chuàng)傷的治療臨床表現(xiàn):局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑治療：常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療）；挫傷后有血腫形成時，可加壓包扎；強(qiáng)大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無損傷；閉合性骨折和脫位應(yīng)予以復(fù)位后固定制動；重要部位閉合性創(chuàng)傷，須仔細(xì)檢查診斷、治療,48,（六）開放性創(chuàng)傷的處理清潔傷口:無菌手術(shù)切口，可以直接縫合污染傷口:細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染清創(chuàng)后一期縫合或二期縫合感染傷口：傷口已發(fā)生感染先引流，再作其他處理異物應(yīng)盡量取出注射破傷風(fēng)使用

10、抗生素,49,1、淺表傷口的處理：2、一般傷口的處理：應(yīng)清創(chuàng)，使污染傷口變清潔傷口。,50,清創(chuàng)術(shù)時機(jī)：傷后68小時內(nèi)越早越好步驟：,先用無菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見的異物、血塊及脫落的組織碎片，常規(guī)消毒鋪巾,51,沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚12mm，必要時可擴(kuò)大注意：肢體部位應(yīng)沿縱軸切開，經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開,52,切開深筋膜,切除失活組織，清除血腫、凝血塊和異物，對損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進(jìn)行修復(fù)或僅用周圍組織掩蓋,53,取出游離污染的碎骨片注意：與骨膜相連的大骨片應(yīng)保留,54,徹底止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷腔，污染重者可用3%過氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗,55,骨折對

11、位,縫合筋膜,注意：這兩項(xiàng)措施主要用于平時創(chuàng)傷清創(chuàng),56,縫合傷口，并置引流條注意：此方法僅適于平時創(chuàng)傷清創(chuàng)如傷口張力大，可行減張縫合,57,戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞或/和放置引流條（注意：頭、手、面和會陰部傷口可行一期縫合）,58,3、感染傷口的處理：用等滲生理鹽水或呋喃西林紗布外敷，可引流膿液及促肉芽生長。（七）康復(fù)治療：包括物理治療與功能鍛練。,59,第三節(jié)戰(zhàn)傷救治原則,60,戰(zhàn)傷是指戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的各種種損傷。,61,1、戰(zhàn)傷救治的特點(diǎn)大批傷員野戰(zhàn)環(huán)境（氣候，地形，常需轉(zhuǎn)移）資源有限（人員，物資缺乏）分級救治（傷員需多次轉(zhuǎn)運(yùn)）火線急救，挽救生命,62,2、火器傷：

12、組織損傷大、范圍廣、易感染。易造成復(fù)雜的傷道各多部位、多器管損傷。治療盡早清創(chuàng)、充分顯露傷道、清除壞死和失活組織，35天后再酌情延期縫合，同時抗感染治療。,63,火器傷處理原則組織損傷分區(qū),傷道,64,3、沖擊傷：沖擊波的超壓和負(fù)壓引起的損傷主要造成含氣器管的損害體表損傷較少，易誤診。治療的關(guān)鍵是早期、正確的診斷、救治原則與其他傷相似。注意掌握輸血輸液量與速度中耳沖擊傷時禁填塞、沖洗或滴藥液。,65,4、復(fù)合傷：十分嚴(yán)重、死亡率高、休克率高感染發(fā)生早。治療是盡早消除致傷因素，同時采取針對性措施，抗休克、復(fù)蘇、防治感染、傷口處理及全身支持。,66,病例分析,某多發(fā)傷傷員，存在窒息、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折，傷員血壓低、脈弱而快。急救