上消化道異物的內(nèi)鏡處理策略

1、上消化道異物的內(nèi)鏡處理策略 上消化道異物是指在上消化道內(nèi)不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，是臨床常見急癥之一，占急診內(nèi)鏡診療的 。的上消化道異物滯留于食管，以食管入口處最多見 ，其次為胃、十二指腸。 的上消化道異物發(fā)生于兒童 ，以魚刺、硬幣、電池、磁鐵和玩具居多， 月齡至 歲為高發(fā)年齡段 。成人上消化道異物因誤吞所致者占，西方國家最常見于食物團(tuán)塊，我國以魚刺、禽類骨頭、義齒等為主，其他異物由精神異常者、罪犯、毒販等特殊人群蓄意吞服所致。消化道異物診斷流程圖臨床實(shí)踐中，影像學(xué)檢查并非必需，可根據(jù)病情酌情選擇；額鏡、喉鏡、胃鏡下發(fā)現(xiàn)異物者應(yīng)嘗試進(jìn)行處理。內(nèi)鏡處理適應(yīng)證及禁忌證.適應(yīng)證：（）絕

2、對適應(yīng)證：耐受并配合內(nèi)鏡操作、預(yù)計(jì)難以自然排出且無并發(fā)癥的普通異物患者。（）相對適應(yīng)證： 胃內(nèi)容物未完全排空的急診內(nèi)鏡患者，應(yīng)氣管內(nèi)插管，防止誤吸； 不配合內(nèi)鏡操作者，應(yīng)在氣管內(nèi)插管全身麻醉下操作； 無并發(fā)癥的高危異物患者，宜在氣管內(nèi)插管全身麻醉下操作。.禁忌證：（）絕對禁忌證： 合并有心、腦、肺等重要器官疾病，不能耐受內(nèi)鏡診療者； 異物導(dǎo)致大量出血者； 異物導(dǎo)致嚴(yán)重全身感染者； 異物為毒品袋者。符合內(nèi)鏡處理絕對禁忌證的患者，由外科醫(yī)生評估病情后擬定手術(shù)治療方案。（）相對禁忌證： 異物導(dǎo)致瘺管形成者；異物導(dǎo)致局部膿腫、積氣者； 異物導(dǎo)致可疑或明確穿孔者； 異物臨近重要器官與大血管，內(nèi)鏡下取出后

3、可能導(dǎo)致器官損傷、大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者。符合內(nèi)鏡處理相對禁忌證的患者，經(jīng)各相關(guān)科室醫(yī)生會診后擬定多學(xué)科協(xié)作治療方案，不宜內(nèi)鏡干預(yù)的患者應(yīng)通過外科手術(shù)處理；如需內(nèi)鏡干預(yù)，應(yīng)以外科處理為主，按照外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)做術(shù)前準(zhǔn)備，在外科醫(yī)生的協(xié)助下，內(nèi)鏡醫(yī)生于手術(shù)室試取異物，內(nèi)鏡處理失敗者轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。內(nèi)鏡處理時機(jī)內(nèi)鏡處理時機(jī)取決于臨床表現(xiàn)、異物種類、部位、滯留時間等，主要包括急診內(nèi)鏡和擇期內(nèi)鏡。原則上，高危異物以急診內(nèi)鏡處理為主，普通異物常于擇期內(nèi)鏡下處理。.急診內(nèi)鏡：存在以下情況的上消化道異物患者，須行急診內(nèi)鏡：（）易損傷黏膜、血管而導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥的尖銳異物；（）腐蝕性異物；（）多個磁性異物或磁性異物

4、合并金屬；（）食管內(nèi)異物滯留 ；（）食管內(nèi)異物出現(xiàn)氣促、呼吸窘迫等氣管嚴(yán)重受壓合并梗阻表現(xiàn)；（）食管內(nèi)異物出現(xiàn)吞咽唾液困難、流涎等食管完全梗阻表現(xiàn)；（）胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)異物出現(xiàn)胃腸道梗阻、損傷表現(xiàn)。.擇期內(nèi)鏡：存在以下情況的上消化道異物患者，應(yīng)在 內(nèi)盡早安排內(nèi)鏡診療：（）直徑. 的異物；（）長度 的異物；（）單個磁性異物；（）自然排出失敗的異物；（）未達(dá)到急診內(nèi)鏡指征的食管異物；（）出現(xiàn)臨床表現(xiàn)但未達(dá)到急診內(nèi)鏡指征的胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)異物。常見上消化道異物內(nèi)鏡處理方式上消化道異物主要包括短、鈍異物，長異物，尖銳異物，金屬性異物，腐蝕性異物，磁性異物，食管內(nèi)食物團(tuán)塊，毒品袋等，其內(nèi)鏡處理方式有所不

5、同。.短、鈍異物：絕大多數(shù)短、鈍異物可通過異物鉗、圈套器、取石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)兜等取出。若食管內(nèi)異物不易直接取出，可推入胃內(nèi)調(diào)整方位后再試行取出。胃內(nèi)直徑. 的短、鈍異物較難通過幽門，應(yīng)盡早內(nèi)鏡干預(yù)；直徑較小的胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)異物若無胃腸道損傷表現(xiàn)，可等待其自然排出，若停留 周以上仍無法排出者， 須內(nèi)鏡下取出。.長異物：長度 的異物（如筆、牙刷、餐具等） 不易自然排出，常用圈套器或取石網(wǎng)籃鉗取。對于胃內(nèi)較長異物，可將外套管置于食管?胃交界處，鉗取異物后平穩(wěn)退入外套管內(nèi)，以免損傷黏膜。.尖銳異物：魚刺、禽類骨頭、義齒、棗核、牙簽、回形針、刀片等尖銳應(yīng)引起足夠重視，對于易損傷黏膜、血管而導(dǎo)致穿孔等并發(fā)

6、癥的尖銳異物，應(yīng)急診內(nèi)鏡處理。內(nèi)鏡下取出尖銳異物時易劃傷消化道黏膜，推薦使用保護(hù)器材以降低黏膜損傷風(fēng)險。（）義齒：進(jìn)食、咳嗽、說話時，患者不慎脫落義齒，而后隨吞咽動作進(jìn)入上消化道，兩端附有金屬卡環(huán)的尖銳義齒易嵌頓于消化道管壁，取出難度較大，常規(guī)內(nèi)鏡處理失敗者，可在雙通道內(nèi)鏡下聯(lián)合使用多個鉗取器械嘗試取出。（）棗核：誤吞棗核常發(fā)生于中老年患者。嵌頓于食管的棗核兩端尖銳，較短時間內(nèi)即可導(dǎo)致黏膜損傷、出血、局部化膿性感染等并發(fā)癥，應(yīng)急診內(nèi)鏡處理。胃內(nèi)或十二指腸內(nèi)棗核若無胃腸道損傷表現(xiàn)，絕大多數(shù)可在 內(nèi)排出體外，無法自然排出者應(yīng)盡早取出。.金屬性異物：除常規(guī)鉗取器械外，金屬性異物可嘗試在磁性異物鉗吸引

7、下取出。危險性較大或取出難度較高的金屬性異物，可在 射線透視下行內(nèi)鏡處理。硬幣是兒童中最常見的金屬性異物，雖然食管內(nèi)硬幣大多數(shù)能自然排出，但建議擇期內(nèi)鏡處理，不易取出者可推入胃內(nèi)；胃內(nèi)硬幣若無癥狀，可等待其自然排出，停留 周以上未排出者，須內(nèi)鏡下處理。.腐蝕性異物：腐蝕性異物易造成消化道損傷甚至壞死，確診后應(yīng)急診內(nèi)鏡處理。紐扣電池是最常見的腐蝕性異物，常發(fā)生于 歲以下兒童，其損傷食管后可能造成食管狹窄，須在數(shù)周內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡，若狹窄形成，應(yīng)盡早擴(kuò)張食管。.磁性異物：當(dāng)多個磁性異物或磁性異物合并金屬存在于上消化道內(nèi)，各物體之間相互吸引，壓迫消化道管壁，容易造成缺血壞死、瘺管形成、穿孔、梗阻、腹膜炎等

8、嚴(yán)重的胃腸道損傷，須急診內(nèi)鏡處理。單個磁性異物也應(yīng)盡早取出。除常規(guī)鉗取器械外，磁性異物可嘗試在磁性異物鉗吸引下取出。.食管內(nèi)食物團(tuán)塊：食管內(nèi)食物團(tuán)塊可在內(nèi)鏡下取出或推入胃內(nèi)待其消化后自然排出。不易完整取出的食物團(tuán)塊，可用異物鉗、圈套器等搗碎后再行處理。除使用鉗取器械外，部分異物可嘗試外套管或透明帽負(fù)壓吸引下取出。潛在食管病變（如嗜酸性食管炎、食管動力障礙、食管狹窄等）是發(fā)生此類疾病的高危因素，以嗜酸性食管炎最為常見。內(nèi)鏡操作時應(yīng)評估食管狹窄情況并在異物滯留部位的近端、遠(yuǎn)端鉗取部分組織行病理學(xué)檢查?；顧z確診嗜酸性食管炎者，不論是否存在食管狹窄，質(zhì)子泵抑制劑和（或）抗嗜酸性食管炎治療 周后再行內(nèi)鏡檢查；食管狹窄而活檢結(jié)果陰性者，可行食管擴(kuò)張以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；檢查均無異常者，建議定期隨訪。.胃結(jié)石：植物性胃結(jié)石、毛發(fā)性胃結(jié)石、胃乳石分別由植物、毛發(fā)、奶粉在胃內(nèi)聚集、沉淀后形成。體積小、質(zhì)地松軟的胃結(jié)石可用藥物溶解后等待其自然排出。保守治療失敗者，首選內(nèi)鏡下取石。因體積較大而難以在內(nèi)鏡下直接取出的胃結(jié)石，使用異物鉗、圈套器、取石網(wǎng)籃等搗碎后再試行取出；質(zhì)地較硬而無法搗碎者，可考慮經(jīng)內(nèi)鏡切割碎石、激光碎石或高頻電碎石治療。.毒品袋：毒品袋破裂后會造成致命危險，為內(nèi)鏡處理禁忌證。無法自然排出或懷疑毒品袋破裂的患者，應(yīng)積極行外科手術(shù)。上消化道異物內(nèi)鏡處理常用鉗取器械：活檢鉗；：鼠齒鉗；：鱷嘴鉗