鎖骨下靜脈穿刺術(shù)

1、鎖骨下靜脈穿刺術(shù) 中心靜脈是近心端的粗大血管，于該部位置管是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、心肺復(fù)蘇和安置心臟起搏導(dǎo)管的理想通道。 中心靜脈置管有多條通道，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈、經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈（PICC）等。 一、適應(yīng)癥 1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。 2、需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥）。 3、需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。 4、需要使用壓力泵或加壓輸液（如輸液泵）。 5、需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）。 6、需每日多次采集血樣（無(wú)論需抽幾毫升血液，前兩次抽出血須大于4.5ml，因此血混有肝素鹽水不用換注射器直接推進(jìn)血管、第三次抽出血

2、可直接送檢，取血后連接輸液或重新封管）。 7、需長(zhǎng)期輸液治療。 8、需連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、各種緊急搶救如休克 CPCR。 9、各類大而復(fù)雜手術(shù)。 10、放置起搏導(dǎo)管。 二、相對(duì)禁忌癥 1、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。 2、病人身體條件不能承受插管操作者。 3、已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者。 4、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。 5、既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。 6、局部組織因素：影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者（凝血障礙、免疫抑制者慎用）。 7、胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。 8、鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。 9、橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。

3、10、明顯肺氣腫。 11、凝血機(jī)制障礙。 12、極度衰竭病人。 三、鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn) 鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達(dá)2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復(fù)使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時(shí)，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。 鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)及前斜角肌內(nèi)緣處匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管，左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，穿刺右側(cè)較安全，以免誤傷胸導(dǎo)管。 右側(cè)鎖骨下靜脈比左側(cè)粗，變異小。 鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm4cm，如進(jìn)針角度過(guò)大或潛行過(guò)深，均易刺破胸膜和肺組織。 四、鎖骨下靜脈穿刺 置管

4、前準(zhǔn)備 1、遵照醫(yī)囑，穿刺前進(jìn)行病人教育。病人或家屬簽署置管同意書。 2、無(wú)菌貼膜、縫合包或中心靜脈穿刺包、10ml注射器、肝素鹽水、生理鹽水、輸液器。常規(guī)消毒用品、肝素帽或可來(lái)福接頭、止血帶、無(wú)菌手套。 3、接可來(lái)福前先排氣，連接時(shí)使螺旋口吻合即可，勿用力過(guò)大，避免損傷連接器，致使出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)管堵塞。 穿刺部位 1、鎖骨上穿刺法 胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角的平分線上，距頂點(diǎn)0.5cm1.0cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺方向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)。 2、鎖骨下穿刺法 鎖骨下緣的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.0cm2.0cm（中、內(nèi)1/3交界處），穿刺方向?qū)ο蛐劓i關(guān)節(jié)。 操作步驟 1、肩高頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌

5、外形。 2、建立消毒區(qū)，根據(jù)無(wú)菌操作程序進(jìn)行局部消毒，鋪手術(shù)巾。 3、檢查中心靜脈導(dǎo)管是否完好，抽取20ml低濃度肝素液，將可來(lái)福接頭排氣備用。 4、選定穿刺點(diǎn) 鎖骨上穿刺法：針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約3040，一般進(jìn)針2.5cm4.0cm即達(dá)鎖骨下靜脈。 鎖骨下穿刺法：針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45，貼近胸壁平面呈15，經(jīng)恰能穿過(guò)鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。 5、靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后固定針頭、保持針的位置。 6、見(jiàn)靜脈回血后，將針頭略推進(jìn)，以免在呼吸或活動(dòng)時(shí)針尖脫出血管之外。 7、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲

6、。 8、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。 9、沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴(kuò)張穿刺通道后退出。 10、沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。 11、用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液，排盡空氣），與可來(lái)福接頭連接。 12、連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無(wú)菌貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)。 13、局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g）24h。 五、護(hù)理觀察 留置過(guò)程中觀察 1、導(dǎo)管定位：建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在床旁X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位。 2、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。 3、穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫或血腫。 4、病人有無(wú)不適感，如頭痛、胸悶、呼吸困難等。 5、穿刺點(diǎn)有無(wú)液體滲出或水腫。 6、穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)

7、疼痛或硬結(jié) 7、體溫有無(wú)變化（體溫是中心靜脈留置過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征）。 8、液體輸入狀況。 9、導(dǎo)管有無(wú)脫出。 操作后記錄 1、穿刺后記錄 導(dǎo)管型號(hào)。 導(dǎo)管長(zhǎng)度與內(nèi)徑寬。 外露段的長(zhǎng)度。 選擇穿刺血管。 導(dǎo)管放置時(shí)間。 放置過(guò)程。 放置時(shí)出現(xiàn)的任何情況。 導(dǎo)管留置在左側(cè)或右側(cè)。 2、留置中記錄 心臟及肺部情況。 導(dǎo)管留置狀況（有無(wú)并發(fā)癥）。 輸液狀況。 換膜時(shí)間。 體位變動(dòng)對(duì)輸液有無(wú)影響。 解決方法。 備注。 導(dǎo)管的護(hù)理 1、導(dǎo)管固定 用10x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住。 2、封管 建議用20ml肝素鹽水封管，每ml鹽水含肝素50U100U。24小時(shí)不輸液，早晚各封一次

8、。 3、更換貼膜 更換貼膜時(shí)應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，在操作后第一個(gè)24小時(shí)后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)），出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時(shí)更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時(shí)應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進(jìn)引起感染。換膜時(shí)應(yīng)壓住導(dǎo)管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導(dǎo)管。 4、導(dǎo)管的拔除 建議導(dǎo)管留置時(shí)間812周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時(shí)間。 導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每2448小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察有無(wú)損傷或斷裂并做好記錄。 注意事項(xiàng) 1、鎖骨下靜脈穿刺

9、并發(fā)癥較多，發(fā)生率為0.5%2%，故不宜作為普通穿刺。 2、盡可能選擇右側(cè)、鎖骨下穿刺。 3、鎖骨下靜脈吸氣時(shí)可為負(fù)壓，在進(jìn)行插管、更換接頭時(shí)須在呼氣后屏氣相；輸液時(shí)應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平，且液體不可輸空。 4、嚴(yán)格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。 操作過(guò)程中可能出現(xiàn)問(wèn)題的原因及處理 1、誤傷動(dòng)脈：穿刺過(guò)深，誤入動(dòng)脈，加壓止血。 2、導(dǎo)絲置入不暢：導(dǎo)絲前端觸及血管壁，退出少許，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲即可送入。 3、導(dǎo)管堵塞：穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人年齡偏大，血粘稠度高，在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。 4、心律失常：導(dǎo)管尖端位置過(guò)深所致，退出導(dǎo)管少許。 5、液體輸入不暢：因?yàn)閷?dǎo)管只有一末端孔。如末端孔頂?shù)窖?/p>

10、壁，回血抽不出且液體滴入不暢，此時(shí)將導(dǎo)管外抽l2cm，如再不暢將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開(kāi)靜脈壁。 置管并發(fā)癥的原因及處理 1、氣胸：進(jìn)針角度過(guò)大或潛行過(guò)深，易進(jìn)入胸腔。以下情況應(yīng)警惕氣胸發(fā)生：穿刺難度較大，經(jīng)反復(fù)穿刺者；穿刺后穿刺側(cè)呼吸音減低或有呼吸困難者；術(shù)后需機(jī)械通氣時(shí)，最好穿刺成功后作胸部透視。 2、空氣栓塞：在置管、更換正壓接頭、輸液時(shí)，嚴(yán)格排氣。 3、血胸：因損傷鎖骨下靜脈壁與胸膜，導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低濃度肝素液沖洗，保證導(dǎo)管通暢；若回血障礙需及時(shí)查明導(dǎo)管位置。 4、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈：因進(jìn)針點(diǎn)和角度偏側(cè)外或解剖異位。發(fā)生誤入動(dòng)脈，立即拔出，局部加壓510分鐘。 5、淋巴管損傷：鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管、左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，因淋巴管管徑變異較大，有誤穿刺可能。穿刺成功后，必須有明顯回血，否則重新穿刺。 6、心房纖顫：若導(dǎo)管過(guò)深，導(dǎo)管進(jìn)入右心房，直接刺激右心房，出現(xiàn)心房纖顫。將導(dǎo)管退出少許即可。 7、臂叢神經(jīng)損傷：穿刺點(diǎn)太靠近鎖骨中點(diǎn)外側(cè)時(shí)，可能損傷臂叢神經(jīng)，穿刺方向最好對(duì)向胸鎖關(guān)節(jié)上緣。一旦發(fā)生上肢麻木或放射性疼痛時(shí)，立即將針拔出。 8、感染：與無(wú)菌技術(shù)及不及時(shí)換藥有關(guān)，免疫力低下病人。嚴(yán)格