2014腎上腺疾病指南解讀

1、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)結(jié)瘤 診斷治療指南解讀,兒茶酚胺增多癥（hypercatecholaminemia）：由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤（腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤）與腎上腺髓質(zhì)增生的共同特點(diǎn)是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌過(guò)量的兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和/或多巴胺），而引起相似的臨床癥狀，統(tǒng)稱(chēng)為兒茶酚胺增多癥。,定義,嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，合成、存儲(chǔ)和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀。 副神經(jīng)節(jié)瘤：起源于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者。前者多具有兒茶酚胺激素功能活性，而后者罕見(jiàn)過(guò)量?jī)翰璺影樊a(chǎn)生。 。,惡性嗜

2、鉻細(xì)胞瘤：WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在沒(méi)有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞（轉(zhuǎn)移灶）如骨、淋巴結(jié)、肝、肺等。局部浸潤(rùn)和腫瘤細(xì)胞分化程度均不能用于區(qū)分嗜鉻細(xì)胞瘤的良惡性,嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤占高血壓病人的0.1%0.6%，年發(fā)病率34 / 100萬(wàn)人，人群中約5075%的PHEO/PGL未被診斷。目前約25%的PHEO系影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)，占腎上腺偶發(fā)瘤的4%5%。男女發(fā)病率無(wú)明顯差別，可以發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于4050歲。PGL占全部嗜鉻細(xì)胞腫瘤的15%24%。 病因目前不明確，可能與遺傳有關(guān),一、流行病學(xué)和病因?qū)W,二、病理和病理生理,嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤主要源于腎上腺髓質(zhì)，約9%24%源于腎上腺外。多為單

3、側(cè)，但遺傳性者常為雙側(cè)、多發(fā)。約95%以上的副神經(jīng)節(jié)瘤位于腹部和盆腔，最常見(jiàn)部位為腹主動(dòng)脈旁、腎門(mén)附近、下腔靜脈旁等；其次為盆腔。,嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤主要分泌兒茶酚胺（CA），極少可分泌多巴胺。還可分泌其他激素或多肽如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、心房利鈉素、生長(zhǎng)激素釋放因子、生長(zhǎng)抑素、甲狀旁腺素相關(guān)肽、白細(xì)胞介素-6等而引起不同的病理生理和臨床表現(xiàn)（如腎上腺皮質(zhì)增生等的病理及臨床表現(xiàn)）。,最常見(jiàn)癥狀：高血壓 發(fā)生率約80%90%。50%60%為持續(xù)性，40%50%為發(fā)作性 ， 10%50%可出現(xiàn)體位性低血壓,三、臨床表現(xiàn),典型癥狀：頭痛、心悸、多汗“三聯(lián)征”，其發(fā)

4、生率為50%以上。,其它：部分患者可能會(huì)以心肌病、高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫(kù)欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降等原因就診。 少見(jiàn)情況以急癥形式出現(xiàn)：如高血壓危象、休克、急性心衰、肺水腫、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、高熱等,四、診 斷,（一）可疑病例的篩查指征： （1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征”的高血壓； （2）頑固性高血壓； （3）血壓易變不穩(wěn)定者； （4）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者，不能解釋的低血壓； （5）PHEO/PGL家族遺傳背景者； （6）腎上腺偶發(fā)瘤； （7）特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病 。,（二）定性診斷： 124小時(shí)尿CA（推薦） 仍是目前定性診斷

5、的主要生化檢查手段。敏感性84%、特異性81%、假陰性14%。 2血漿游離間甲兒茶酚胺類(lèi)（MNs）（推薦） 包括間甲腎上腺素（MN）和間甲去甲腎上腺素（NMN）。敏感性9799%、特異性8296%、假陰性?xún)H1.4%。目前國(guó)內(nèi)尚未推廣。 324h尿分餾的MNs（推薦） 須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測(cè)。特異性達(dá)98%，但敏感性只69%。,424h尿總MNs（MN+NMN）（可選） 敏感性77%，特異性93%。 5 24h尿VMA（可選） 敏感性?xún)H46%67%，假陰性率41%，但特異性高達(dá)95%。 6血漿CA（可選）,包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué) 1解剖影像學(xué)定位 主要是 CT 和 MRI。 （1） CT

6、 平掃 + 增強(qiáng)（推薦首選）； （2） MRI（推薦）； （3）超聲檢查（可選擇）。,（三）定位診斷,推薦以下情況代替CT作為首選定位或補(bǔ)充檢查： 1）兒童、孕婦或其他需減少放射性暴露者； 2）對(duì)CT造影劑過(guò)敏者； 3）生化證實(shí)兒茶酚胺升高而 CT 掃描陰性者； 4）腫瘤與周?chē)笱荜P(guān)系密切，評(píng)價(jià)有無(wú)血管侵犯。 5）全身 MRI 彌散加權(quán)成像（DWI）有助于探測(cè)多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。,2功能影像學(xué)定位（推薦有條件的地區(qū)選擇）,不作一線推薦。 功能影像檢查的價(jià)值和指征： 1）確診定位并利于鑒別診斷。 2）檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶（分泌E的PHEO5cm；分泌NE的PHEO；功能性PGL）。 3）生化指標(biāo)陽(yáng)性

7、和/或可疑，CT / MRI 未能定位者。 4）術(shù)后復(fù)發(fā)者,遺傳性綜合征和基因篩查的價(jià)值在于： （1）主動(dòng)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或多發(fā)； （2）及早發(fā)現(xiàn)其他受累系統(tǒng)病變； （3）監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀的親屬，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤； （4）致命性腫瘤的預(yù)防如RET突變患兒的甲狀腺預(yù)防性切除。,（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查,2. 下列情況應(yīng)考慮遺傳疾病 （1）PHEO/PGL家族史者； （2）雙側(cè)、多發(fā)或腎上腺外PHEO； （3）年輕患者（20歲）； （4）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變： 腦 、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。,3. 篩查內(nèi)容包括： （1）家族史的問(wèn)詢(xún)。 （2）系統(tǒng)臨床體征和輔助檢查：

8、皮膚病變（NF-1）；甲狀腺病變和血降鈣素升高（MEN-2）；影像學(xué)檢查腎臟、胰腺、其他腹部腫瘤，術(shù)前常規(guī)眼底視網(wǎng)膜檢查、腦脊髓MRI檢查（VHL）。 （3）基因篩查（可選擇）。,五、治 療,（一）術(shù)前藥物準(zhǔn)備 : 術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，未常規(guī)予-受體阻滯劑以前PHEO手術(shù)死亡率達(dá)24%50%，充分的藥物準(zhǔn)備可使手術(shù)死亡率低于3%。,術(shù)前藥物準(zhǔn)備的目標(biāo)在于阻斷過(guò)量CA的作用，維持正常血壓、心率/心律，改善心臟和其他臟器的功能；糾正有效血容量不足；防止手術(shù)、麻醉誘發(fā)CA的大量釋放所致的血壓劇烈波動(dòng)，減少急性心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。,1控制高血壓 （1）-受體阻滯劑（推薦）； （

9、2）鈣離子通道阻滯劑（推薦）： 2控制心律失常 ； 3高血壓危象的處理： 推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入。,4術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn) ：推薦至少710天，發(fā)作頻繁者 ， 需 46周。以下幾點(diǎn)提示術(shù)前藥物充分： 1）血壓穩(wěn)定在120/80 mmHg左右，心率8090次/分； 2）無(wú)陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象； 3）體重呈增加趨勢(shì)，紅細(xì)胞壓積45%； 4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤(rùn)等表明微循環(huán)灌注良好。,手術(shù)切除是最有效的治療方法。 強(qiáng)調(diào)與麻醉科等多學(xué)科充分合作。推薦麻醉，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓，必要時(shí)漂浮導(dǎo)管。積極擴(kuò)容的同時(shí)注意防治心力衰竭 。,（二）

10、手術(shù)治療,1手術(shù)方式 根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位及與周?chē)艿年P(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合理選擇開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。,（1）腹腔鏡手術(shù)（推薦）： 與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有術(shù)中CA釋放少、血壓波動(dòng)幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是腎上腺PHEO推薦首選的手術(shù)方式。,（2）開(kāi)放手術(shù)： 推薦于腫瘤巨大、疑惡性、腎上腺外PGL、多發(fā)需探查者。腹主動(dòng)脈主干及腸系膜上動(dòng)脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤的好發(fā)部位，是探查的主要區(qū)域；對(duì)來(lái)自胸腔、縱隔或膀胱的PGL，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，選擇相應(yīng)手術(shù)徑路。,腎上腺保留與否 推薦盡可能保留腎上腺，特別是雙側(cè)、家族性或具有遺傳背景者推薦保留正

11、常腎上腺組織，基于如下原因：避免皮質(zhì)激素終生替代、家族性PHEO惡性罕見(jiàn)（2%）、殘留腎上腺?gòu)?fù)發(fā)率低（10%17%）,術(shù)后處理 ICU監(jiān)護(hù)2448小時(shí)，持續(xù)的心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后高血壓、低血壓、低血糖較常見(jiàn)，應(yīng)常規(guī)適量擴(kuò)容和5%葡萄糖液補(bǔ)充，維持正平衡,（三）惡性PHEO/PGL的治療,多種病理學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測(cè)PHEO/PGL的惡性行為，但迄今最具預(yù)測(cè)價(jià)值的是定位于腎上腺外（36%）、腫瘤的大?。?cm者76%，5cm者24%）和 SDHB 基因突變（66%83%）。血、尿多巴胺和去甲腎上腺素水平顯著升高亦提示惡性可能。,1手術(shù)治療（

12、推薦） 手術(shù)切除原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶仍是主要治療手段。手術(shù)減瘤雖不能延長(zhǎng)生存，但有助控制血壓等相關(guān)癥狀，并可能有利于術(shù)后放化療或核素治療。,2放射性核素治療 用于無(wú)法手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移、MIBG或奧曲肽顯像陽(yáng)性者。但長(zhǎng)期療效欠佳，2年內(nèi)幾乎均有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。主要副作用是骨髓抑制。核素標(biāo)記的奧曲肽可用于MIBG陰性者，但療效尚難評(píng)價(jià),3放療和化療 外放射治療推薦于無(wú)法手術(shù)切除的腫瘤和緩 解骨轉(zhuǎn)移所致疼痛，但可能加重高血壓。 4. 處理兒茶酚胺增多癥 對(duì)于惡性或因故不能手術(shù)者推薦-受體阻滯劑、-受體阻滯劑控制高血壓 。,六、預(yù)后和隨訪,（一）預(yù)后 PHEO/PGL的預(yù)后與年齡、良惡性、有無(wú)家族史及治療早晚等有關(guān)。良性者5年生存率95%，但約50%患者仍持續(xù)高血壓。復(fù)發(fā)率為6.5%17%，復(fù)發(fā)者惡性率約50%，,家族性、腎上腺外及右側(cè)者更易復(fù)發(fā)。惡性PHEO/PGL不可治愈，5年生存率約 50%，肝、肺轉(zhuǎn)移較骨轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，其中約50%死于13年，但約50%可存活20年以上。,（二）隨訪