中小學(xué)教師系列專業(yè)技術(shù)職稱(職務(wù))評(píng)審表

1、湖南省中小學(xué)教師系列專業(yè)技術(shù)職稱（職務(wù)）評(píng)審表單位名稱： 單位代碼： 姓 名： 身份證號(hào)： 現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職 稱： 申報(bào)專業(yè)技術(shù)職 稱： 參評(píng)學(xué)科： 填表日期：年月 日湖南省人力資源和社會(huì)保障廳制填表說(shuō)明1本表供中小學(xué)教師評(píng)審專業(yè)技術(shù)職稱使用。119項(xiàng)由本人填寫，單位人事職改部門認(rèn)可；2021項(xiàng)由各級(jí)組織按程序填寫。2本表第2項(xiàng)中“聘任情況”填寫取得現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱后專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任情況；第3項(xiàng)“學(xué)習(xí)類型”填全日制、自考、函授、電大、夜大、職大、其他。3手工填寫本表，需用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正、清楚；采用計(jì)算機(jī)打印本表，則正反兩面均需打印，并用膠固定裝訂線。凡簽名處須本人手工簽

2、名。4本表一式二份，一份存單位人事檔案，一份存?zhèn)€人業(yè)務(wù)檔案。1、基本情況姓名身份證號(hào)照片性別出生年月年月出生地民族政治面貌參加工作時(shí)間年月現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù)工作年限年現(xiàn)從事專業(yè)現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱取得方式取得時(shí)間年月審批機(jī)關(guān)證書編號(hào)2、專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘用情況任職起止時(shí)間工作單位名稱工作部門及崗位聘用專業(yè)技術(shù)職務(wù)及擔(dān)任行政職務(wù)3、學(xué)歷、學(xué)位情況學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)類型學(xué)制4、學(xué)術(shù)團(tuán)體任職及社會(huì)兼職學(xué)術(shù)團(tuán)體名稱擔(dān)任職務(wù)任職起止時(shí)間5、繼續(xù)教育情況起止年月培訓(xùn)學(xué)校專業(yè)或內(nèi)容主辦部門單位簽章6、主要工作經(jīng)歷起止年月工作單位工作崗位從事專業(yè)或項(xiàng)目單位簽章7、任現(xiàn)職以前承擔(dān)教育教學(xué)工作情況（逐年填寫）

3、起止年月講授課程名稱及其他教學(xué)任務(wù) 學(xué)生人數(shù)所在年級(jí)總學(xué)時(shí)數(shù)單位簽章8、任現(xiàn)職以來(lái)承擔(dān)教育教學(xué)工作情況（逐年填寫）起止年月講授課程名稱及其他教學(xué)任務(wù) 學(xué)生人數(shù)所在年級(jí)總學(xué)時(shí)數(shù)單位簽章9、任現(xiàn)職以來(lái)教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、著作、論文登記時(shí)間題目刊物（學(xué)術(shù)會(huì)議）名稱與等級(jí)出版（組織）單位獨(dú)（合）著及本人排名10、任現(xiàn)職以來(lái)科研工作登記起止時(shí)間科學(xué)研究工作名稱（項(xiàng)目、課題、成果）下達(dá)單位工作內(nèi)容、本人作用（主持、獨(dú)立、參加）完成情況及效果（獎(jiǎng)勵(lì)、效益或?qū)＠?1、任現(xiàn)職以來(lái)教育教學(xué)工作方面取得的突出成績(jī)和獲獎(jiǎng)情況（或從事學(xué)校管理工作情況）12、任現(xiàn)職以來(lái)?yè)?dān)任班主任（思想政治工作）、指導(dǎo)青年教師情況13、考

4、試考核情況業(yè)務(wù)考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績(jī)組織考試單位外語(yǔ)考試情況考試日期考試種類考試語(yǔ)種考試成績(jī)組織考試單位計(jì)算機(jī)考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績(jī)組織考試單位近5年年度考核情況年年年年年近5年年度繼續(xù)教育情況年年年年年學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)14、破格申報(bào)或其他情況說(shuō)明15、取得現(xiàn)專業(yè)技術(shù)職稱后違紀(jì)違規(guī)情況16、農(nóng)村學(xué)校或薄弱學(xué)校任（支）教情況登記表何年何月（起止時(shí)間）在何農(nóng)村學(xué)?；虮∪鯇W(xué)校任教任教學(xué)科任教班級(jí)周課時(shí)數(shù)任何行政職務(wù)（含班主任）任教期間師德表現(xiàn)、教育教學(xué)工作情況所在學(xué)校意 見(jiàn)校（園）長(zhǎng)（簽名）： 公章：受援學(xué)校意 見(jiàn)校（園）長(zhǎng)（簽名）： 公章：所在學(xué)校教育主管部

5、門認(rèn)定意見(jiàn)公章： 年 月 日受援學(xué)校教育主管部門意見(jiàn)公章： 年 月 日注：1.鄉(xiāng)村教師填寫后由所在學(xué)校教育主管部門注明該校是否為鄉(xiāng)村學(xué)校并蓋章；城鎮(zhèn)教師填寫后由所在學(xué)校、受援學(xué)校及相應(yīng)主管部門蓋章。2. 有多個(gè)農(nóng)村學(xué)?；虮∪鯇W(xué)校任（支）教情況的需一校一表。17、真實(shí)性審核責(zé)任卡姓名性別現(xiàn)任職務(wù)任職時(shí)間申報(bào)職稱專業(yè)專業(yè)工作年限是否破格學(xué)歷證書頒發(fā)時(shí)間頒發(fā)學(xué)校編號(hào)證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名資格證書任職資格專業(yè)發(fā)證時(shí)間編號(hào)證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名聘任書首聘時(shí)間續(xù)聘時(shí)間編號(hào)證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名成果獲獎(jiǎng)證書證書份數(shù)最高獎(jiǎng)勵(lì)種類頒獎(jiǎng)單位、

6、時(shí)間證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名論文及獲獎(jiǎng)證書論文篇數(shù)發(fā)表篇數(shù)獲獎(jiǎng)篇數(shù)最高頒獎(jiǎng)單位時(shí)間證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名著作及獲獎(jiǎng)證書著作部數(shù)出版部數(shù)獲獎(jiǎng)部數(shù)最高頒獎(jiǎng)單位時(shí)間證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名其他獎(jiǎng)勵(lì)證書證書份數(shù)最高獎(jiǎng)勵(lì)種類頒獎(jiǎng)單位、時(shí)間證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名教案材料份數(shù)學(xué)年學(xué)科證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名病歷材料份數(shù)年度學(xué)科證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名年度考

7、核材料份數(shù)考結(jié)核論年年年年年證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名外語(yǔ)考試成績(jī)單語(yǔ)種等級(jí)考試時(shí)間分?jǐn)?shù)證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名計(jì)算機(jī)考試證書所獲證書名稱及分?jǐn)?shù)證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名繼續(xù)教育證書 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí)證明人專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名專技職務(wù)行政職務(wù)簽名部門負(fù)責(zé)人審查意見(jiàn)簽名 年 月 日單位主管領(lǐng)導(dǎo)審 核 意 見(jiàn)（單位蓋章）簽名 年 月 日18、個(gè)人承諾本人鄭重承諾：以上表格所填報(bào)的各項(xiàng)材料、數(shù)據(jù)、業(yè)績(jī)、獎(jiǎng)項(xiàng)等為本人填報(bào)，真實(shí)有效。若有虛假，愿意按照中辦發(fā)201677號(hào)和湘辦發(fā)2017 號(hào)文件“師德、醫(yī)德等品德有問(wèn)題的、學(xué)術(shù)造假等實(shí)行一票否決制”、“對(duì)通過(guò)弄虛作假、隱瞞歪曲事實(shí)真相、不如實(shí)填報(bào)相關(guān)信息、暗箱操作及程序不當(dāng)?shù)冗`紀(jì)違規(guī)行為取得的職稱資格，一律予以撤銷”的規(guī)定，接受處理。承諾人簽名：年 月 日 19、個(gè)人自我評(píng)價(jià)用人單位測(cè)評(píng)、公示及推薦意見(jiàn) 同志專技崗人員 管理崗人員（含“雙肩挑”人員）職稱申報(bào)材料 月 日至 日在 （地點(diǎn)范圍）公示，公示結(jié)果： 。通過(guò) （方式）進(jìn)行職業(yè)操守、從業(yè)行為和科研誠(chéng)信測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)結(jié)果 。同意推薦 同志參評(píng)。 （公章）負(fù)責(zé)人：年月日主管部門或縣市區(qū)（呈報(bào)單位）意見(jiàn) （公章）負(fù)責(zé)