異位妊娠護(hù)理查房

1、.,異位妊娠護(hù)理查房,參加人員：余 謙 季美芬 吳麗晴 雷臻玨 張煒琳 朱 婧,.,簡(jiǎn)要病史：,患者，女，26歲，于2011年10月11日就診于急診科，用升壓藥維持血壓。18：00 從急診科門診 入病室，以“異位妊娠失血性休克”收住入院。首測(cè)體溫35.8，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓70/40mmHg，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱?；颊呱裰疽庾R(shí)欠清，精神不振，面色口唇蒼白，家人代述孕2產(chǎn)0、停經(jīng)49天，于9天前在外院門診查尿HCG陽性，今日下午15：30突發(fā)下腹撕裂樣疼痛伴惡心嘔吐數(shù)次，肛門墜脹、頭暈，大小便失禁，查B超提示盆腔積液。急查血常規(guī)：血色素64g/L，白細(xì)胞33.89109/L

2、，立即建立靜脈通道，保暖、氧氣吸入，協(xié)助醫(yī)生在婦科常規(guī)消毒下行后穹窿穿刺術(shù)，抽出不凝血2ml，確診為異位妊娠破裂，行術(shù)前準(zhǔn)備，于18：30在全麻下行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中出血2100ml，輸“O”型紅細(xì)胞懸液800ml.于20：20平車返回病室。測(cè)體溫36.7，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓130/65mmHg，查看鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管無脫落，刀口敷料外觀干燥無血性滲出。尿管通暢，引出淡黃色尿液200ml，術(shù)后給予婦科一級(jí)護(hù)理，去枕平臥8小時(shí)，禁食水6小時(shí)后予無奶糖流質(zhì)，低流量吸氧，會(huì)陰擦洗每日兩次。腹部壓鹽袋6小時(shí)及抗炎補(bǔ)液處理，注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、尿量等情況。,.,護(hù)理診斷及

3、護(hù)理措施 ：,1.自理缺陷：與術(shù)后導(dǎo)管束縛有關(guān)。 1）呼叫器放置病人伸手可及之處，以便有急事時(shí)呼叫。 2）將病人的生活用品擺放合理，使病人取用方便。 3）協(xié)助病人生活護(hù)理，如洗漱、飲食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生。 4）飲食指導(dǎo)患者宜食高蛋白，高熱量易消化食物，使病人盡 早恢復(fù)體力。,.,2.焦慮/恐懼：與擔(dān)心不育有關(guān)。 1）指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，快樂的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可從事有益于健康的娛樂活動(dòng)，如多聽輕松愉快的音樂，適當(dāng)參加體育鍛煉，定期進(jìn)行婦科檢查，積極治療盆腔炎。 2）再孕時(shí)需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以防再次異位妊娠。,.,3.潛在并發(fā)癥（感染的危險(xiǎn)）：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 1）肺

4、部感染：要保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度，保持床單位干燥，清 潔。定時(shí)翻身，半臥位、做肺部深呼吸運(yùn)動(dòng)等。 2）尿路感染；每日尿道口及會(huì)陰用絡(luò)合碘抹洗兩次，留置導(dǎo)尿。,.,健康教育,（一）術(shù)后早期下床活動(dòng)，可預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)及傷口愈合。 （二）向患者解釋術(shù)后由于子宮脫膜剝脫，出現(xiàn)少量的陰道出血，屬正常現(xiàn)象。注意保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊。 （三）術(shù)后留置尿管應(yīng)保持外陰清潔，防止尿道感染，拔除尿管后適當(dāng)飲水，定期小便，盡快自解小便。 （四）異位妊娠多有內(nèi)出血及失血的癥狀，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)后，注意飲食調(diào)養(yǎng)，進(jìn)食容易消化，高蛋白、高維生素及含鐵豐富的食物，如雞、豬瘦肉、魚、蛋類等血肉有情之品，可用

5、大棗、當(dāng)歸、阿膠、雞血藤、黃精等補(bǔ)血養(yǎng)血。,.,異位妊娠相關(guān)知識(shí),.,異位妊娠(Ectopic Pregnancy,EP),定義：指受精卵著床于子宮體腔外部位的妊 娠。又稱宮外孕（extrauterine pregnancy)。 發(fā)病率：明顯上升。 1：561：93,.,.,排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關(guān)系模式圖,子宮內(nèi)膜,子宮肌層,子宮外膜,卵巢,發(fā)育中的卵泡,闊韌帶,受精, 受精卵進(jìn)行卵裂并逐漸向子宮運(yùn)行,胚泡開始脫離透明帶, 胚泡與子宮內(nèi)膜接觸準(zhǔn)備植入, 桑椹胚進(jìn)入子宮,輸卵管壺腹部,卵泡破裂排卵,輸卵管,子宮,.,異位妊娠的幾種類型,輸卵管妊娠 95 壺腹部（60） 峽部 （25）

6、 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宮頸妊娠 闊韌帶妊娠 子宮殘角妊娠,.,一輸卵管妊娠的病因,1. 慢性輸卵管炎 慢性輸卵管黏膜炎；輸卵管周圍炎； 管腔狹窄，功能受損。 2. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常,.,3.避孕失?。篒UD、輸卵管絕育術(shù)后再通 4. 受精卵游走 5.輔助生殖技術(shù) 6.其他 肌瘤 卵巢腫瘤 輸卵管成形術(shù)后,.,二.異位妊娠的病理生理,.,1.輸卵管變化,.,.,2.子宮變化,子宮變軟、增大。子宮內(nèi)膜呈蛻膜反應(yīng)，真蛻膜形成；或出現(xiàn)A-S反應(yīng)，內(nèi)膜腺體增大，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突入腺腔、折迭、泡抹狀、漿內(nèi)含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%異位妊娠具有此種表現(xiàn)。,.,3.轉(zhuǎn)歸結(jié)局,輸卵管妊娠流

7、產(chǎn)（tubal abortion),., 輸卵管妊娠破裂(tubal rupture),., 繼發(fā)性腹腔妊娠 （secondary abdominal pregnancy) 陳舊性宮外孕 胚胎死亡，機(jī)化,.,臨床表現(xiàn),癥狀 1.停經(jīng)史 一般病人均有68周停經(jīng)史 2.腹痛 多樣；多突然發(fā)作，呈持續(xù)性、撕裂樣痛，伴有肛門墜痛。 3.陰道流血 4.暈厥與休克 出血與陰道流血量不成比例 5.盆腔塊物,.,體征 1.一般狀況：貧血貌，血壓下降、休克。 2.腹部檢查：肌緊張，壓痛、反跳痛；移 動(dòng)性濁音。 3.婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛、搖擺痛，附件區(qū)壓痛。,.,3. 輔助檢查,（1）妊娠試驗(yàn) 尿

8、血 -hCG 卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可測(cè)出，受精第10天即著床2-3天后，放免法可測(cè)出-hCG。,.,（2）超聲檢查,1.宮內(nèi)無妊娠囊； 2.子宮旁一側(cè)可見邊界不清、回聲不均的混合性包塊： 3.直腸陷窩內(nèi)有液性暗區(qū)； 4.有些病例在宮旁包塊內(nèi)可見胚囊或胚囊內(nèi)見到胚芽及原始心管搏動(dòng)。 1991年曹來英將輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)分為四型：流產(chǎn)型、破裂型、未破型及陳舊型。,.,輸卵管妊娠臨床分型、超聲像所見分型,流產(chǎn)型 破裂型 未破型 陳舊型 子宮變化 大小 15.6cm 15.6 15.6-16.8 14.8 形態(tài) 正常 正常 正?；騻?cè)角凸起 正常 宮內(nèi)回聲 強(qiáng)光點(diǎn)分布不均

9、同左 強(qiáng)光團(tuán)間質(zhì)部時(shí)子 宮腔內(nèi)強(qiáng)光帶 或有假孕囊 宮角內(nèi)有妊囊胎心 回聲無妊囊 宮外混合性包塊 形態(tài) 不規(guī)則 同左 規(guī)則 尚規(guī)則 包膜 無 無 有 假包膜厚不光滑 雙環(huán)征 有 有或不清 有 一般顯示不清 雙環(huán)壁 完整光或不光 回聲中斷缺損 完整光滑 - 雙環(huán)內(nèi)經(jīng) 1.0cm 1.0cm或不清 1.0cm內(nèi)有孕 - 囊、胎兒、胎心 盆腹腔積液 均有以盆腔 均有大片液性 無或盆腔內(nèi)少 無 為主 暗區(qū) 許液性暗區(qū),.,（3）陰道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）,用于懷疑有腹腔內(nèi)出血者。,.,（4）腹腔鏡(laparoscopy),通過腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷，避免貽誤病情，同時(shí)可以手術(shù)治療。,.,（5）子

10、宮內(nèi)膜病理檢查 （診斷性刮宮）,1.適用于陰道流血多，排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 2.目前少用。,.,五.處理,早期診斷異位妊娠可使處理有選擇性，除消除死亡，減少發(fā)病外，可有助于保留生育功能，減少再次宮外孕的危險(xiǎn)。 保守治療 1. 期待療法 2. 藥物治療 手術(shù),.,1.期待療法 (expectant management),適應(yīng)癥： 疼痛輕微（無臨床癥狀）。 無腹腔內(nèi)出血或輸卵管破裂證據(jù)（子宮直腸窩積液少于100 ml）。 附件包塊3cm。 -hCG逐漸降低。（1000IU/l） 有隨診條件。 應(yīng)注意觀察臨床表現(xiàn)、生命體征、測(cè)量- hCG、超聲檢查。連續(xù)2次- hCG不降或升高，不宜繼續(xù)觀察。,.,2

11、.藥物治療（medical treatment),適應(yīng)癥 無藥物治療禁忌證 輸卵管未破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠包塊4cm 無明顯內(nèi)出血 - hCG2000U/L,.,（1）甲氨喋呤（MTX）,甲氨喋呤是一種抗代謝類藥物，在細(xì)胞周期中抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸、氨基酸絲氨酸及甲硫丁氨酸的合成，從而抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，因此它對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞也有抑制作用。,.,監(jiān)測(cè)：,臨床癥狀-腹痛 -hCG隔日測(cè)定 B超監(jiān)測(cè) 保守失敗： - hCG不降或上升，出現(xiàn)內(nèi)出血征象，及時(shí)手術(shù)。,.,毒性反應(yīng)：,消化道反應(yīng) 骨髓抑制 藥物皮疹 脫發(fā) 藥物性肝炎 腎功障礙 大部分反應(yīng)是可逆的,.,3 手術(shù)(surge

12、ry),根治性手術(shù)：切除患側(cè)輸卵管 保守性手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管,.,適應(yīng)癥：, 腹腔內(nèi)出血或生命體征不穩(wěn)定者 診斷不明確者 異位妊娠有進(jìn)展，附件包塊增大或- hCG升高者 隨訪不可靠者 保守治療禁忌者,.,保留輸卵管手術(shù)的適應(yīng)癥：,年齡小于35歲； 有生育要求； 一側(cè)輸卵管已經(jīng)被切除； 希望再孕要求保留輸卵管且理解再吻合手術(shù)的危險(xiǎn)；,.,健康教育：,一、保守治療期間注意臥床休息，宮外孕已破裂的患者，絕對(duì)臥床休息，勿搬動(dòng)患者及按壓下腹部，并盡量減少改變體位和增加腹壓的動(dòng)作，如咳嗽、用力大便等，保持大便通暢，大便秘結(jié)時(shí)可服潤腸通便的食品，如蜂蜜、麻仁丸等，禁止灌腸，避免造成宮外孕妊娠破裂，腹腔內(nèi)急

13、性內(nèi)出血，危及生命。 二、保持外陰清潔，每天外陰抹洗，大小便后清潔外陰，防止感染。 三、向患者宣講輸卵管妊娠常見的病因：慢性輸卵管炎、輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常及宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗等，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)較大。,.,四、向患者宣講輸卵管妊娠三大臨床表現(xiàn)：停經(jīng)（多數(shù)患者停經(jīng)68周后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，但有2030無停經(jīng)史）、腹痛（輸卵管妊娠未破裂，表現(xiàn)下腹部一側(cè)隱痛或酸脹感，輸卵管妊娠破裂后，突然發(fā)生下腹部一側(cè)撕裂樣疼痛，伴肛門墜賬感。）和不規(guī)則陰道出血。妊娠破裂內(nèi)出血，可引起暈厥和休克。嚴(yán)密觀察患者的生命體征的同時(shí)，告知患者有下腹劇痛，汗出肢冷，頭暈眼花，惡心嘔吐，有便意等特殊不適應(yīng)

14、，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。 五、向患者講明各種檢查的必要性及診斷意義。尿和血妊娠試驗(yàn)為診斷宮外孕的重要方法，HCG測(cè)定與B超配合 為早期診斷的依據(jù)；后穹隆部穿刺可明確診斷，如抽出不凝血，應(yīng)立即手術(shù)。,.,九、術(shù)后宣講 （一）術(shù)后早期下床活動(dòng)，可預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)及傷口愈合。 （二）向患者解釋術(shù)后由于子宮脫膜剝脫，出現(xiàn)少量的陰道出血，屬正?，F(xiàn)象。注意保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生墊。 （三）術(shù)后留置尿管應(yīng)保持外陰清潔，防止尿道感染，拔除尿管后適當(dāng)飲水，定期小便，盡快自解小便。 （四）異位妊娠多有內(nèi)出血及失血的癥狀，術(shù)后腸胃功能恢復(fù)后，注意飲食調(diào)養(yǎng)，進(jìn)食容易消化，高蛋白、高維生素及含鐵豐富的食物，如雞、豬瘦肉、魚、蛋類等血肉有情之品，可用大棗、當(dāng)歸、阿膠、雞血藤、黃精等補(bǔ)血養(yǎng)血。 十、中藥服法：異位妊娠未破裂者服用活血化瘀，消瘕殺胚中藥湯劑，宜飯前溫服，對(duì)異位妊娠穩(wěn)定型，包塊型的患者應(yīng)用活血化瘀，佐以益氣的湯劑，宜飯后溫服,.,六、向患者講解異位妊娠保守治療的方案以及需要配合的問題。如化療藥物毒性大，容易破壞血管，如發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)及時(shí)處理，化學(xué)藥物的副作用：惡心、