機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響ppt課件

1、.,機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 心胸外科監(jiān)護(hù)室 周燕萍,.,心 肺（緊密協(xié)調(diào)工作） 目的是為了滿足組織對(duì)氧的需求 氧需 氧供 組織缺氧和細(xì)胞壞死 因此，重癥監(jiān)護(hù)治療：保持心肺功能的穩(wěn)定 心臟疾病 肺部并發(fā)癥（容易診斷） 呼吸系統(tǒng)的生理變化 對(duì)心功能的影響（常被忽視）,.,正壓機(jī)械通氣對(duì)心血管功能的影響： 胸內(nèi)壓 機(jī)械通氣 肺容量 影響心血管功能的關(guān)鍵性因素 導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺血管病理學(xué)改變的關(guān)鍵性因素,.,一、胸內(nèi)壓的變化對(duì)靜脈回流和右心功能的影響,循環(huán)系統(tǒng)模型： 胸腔、腹腔、外周 胸內(nèi)壓 PRA 膈肌 腹壓 腹腔內(nèi)大靜脈 外周靜脈壓 大氣壓,.,自主呼吸： 吸氣相 胸內(nèi)壓 PRA 膈肌 腹內(nèi)壓

2、腹腔內(nèi)大靜脈壓 呼氣相 胸內(nèi)壓 PRA 膈肌上抬 腹內(nèi)壓不變 腹內(nèi)大靜脈壓不變 在整個(gè)呼吸周期：外周靜脈壓保持恒定不變,.,腔靜脈的回流： 取決于胸腔外靜脈（推進(jìn)動(dòng)力壓）和PRA（背景壓）之間的壓力梯度 自主吸氣 壓力梯度 靜脈回流 RV前負(fù)荷 RV搏出量 負(fù)壓吸氣 壓力梯度 靜脈回流 RV前負(fù)荷 RV搏出量 （Glenn術(shù)、Fontan術(shù)）,.,正壓機(jī)械通氣時(shí)： 吸氣相 PRA 壓力梯度 靜脈回流 RV前負(fù)荷 RV搏出量 隨著胸內(nèi)壓變得越來(lái)越正，RV前負(fù)荷和心排量的下降越來(lái)越明顯 呼氣相：PEEP阻礙胸內(nèi)壓回復(fù)到大氣壓 當(dāng)PEEP達(dá)到一定水平，能使心排量在整個(gè)呼吸周期均降低,.,正壓機(jī)械通氣

3、期間如何保護(hù)心血管系統(tǒng)的功能： 吸氣相：以緩慢的上升速度達(dá)峰壓，再快速下降 平均氣道壓：盡可能低，接近大氣壓 呼氣時(shí)間：足夠長(zhǎng)，不得短于吸氣時(shí)間 如果按照這些原則，則隨著人體壓力感受器的傳入反射，交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)答，即心率、全身血管張力和心肌收縮力增加 此時(shí)，胸內(nèi)壓的變化對(duì)心血管系統(tǒng)的影響最小,.,某些病理狀態(tài)：低血容量、感染性休克、與氣道梗 阻性病變有關(guān)的氣體滯留/代償性 肺氣腫 某些先心病手術(shù)：Glenn術(shù)、Fontan術(shù) “胸內(nèi)正壓，阻止靜脈回流”是導(dǎo)致心排量下降的主要原因 在這些狀況下，可通過(guò)對(duì)右心的擴(kuò)容來(lái)增加靜脈回流，作為代償來(lái)改善心排量,.,二、胸內(nèi)壓的變化對(duì)左心室的影響,有創(chuàng)監(jiān)

4、測(cè)外周動(dòng)脈的壓力是相對(duì)于大氣壓的 位于胸腔內(nèi)的胸主動(dòng)脈壓是受胸內(nèi)壓變化的影響，而不是受大氣壓的影響 注意：腔內(nèi)/血管內(nèi)的壓力與腔周圍/血管周圍的壓力的概念是不同的,.,主動(dòng)脈的跨壁壓(Ptm)等于血管內(nèi)壓與胸內(nèi)壓(Ppl)的差 Ptm = 血管內(nèi)的收縮壓 Ppl 自主呼吸/負(fù)壓吸氣： 血管內(nèi)主動(dòng)脈壓 主動(dòng)脈跨壁壓 LV后負(fù)荷 胸內(nèi)壓 LV每搏量 ,.,對(duì)健康人/心肌功能正常的病人來(lái)說(shuō)： 自主呼吸/負(fù)壓呼吸對(duì) LV 后負(fù)荷的影響并不重要，而是對(duì)右心的影響占優(yōu)勢(shì),.,對(duì)急性哮喘/急性氣道梗阻的患兒來(lái)說(shuō)： 吸氣相的胸內(nèi)壓已經(jīng)相當(dāng)“負(fù)值”，此時(shí) LV 后負(fù)荷會(huì)急劇升高 在這種情況下，胸內(nèi)壓任何向“負(fù)值

5、”更進(jìn)一步微小的“擺動(dòng)”都會(huì)造成 LV 后負(fù)荷的急性上升，即使先前健康的心臟，也會(huì)產(chǎn)生急性肺水腫,.,對(duì)心肌功能降低的病人來(lái)說(shuō)： 撤離正壓機(jī)械通氣后，任何因素導(dǎo)致吸氣相的胸內(nèi)壓向“負(fù)值”“擺動(dòng)” 都會(huì)導(dǎo)致 LV 后負(fù)荷急劇上升 啟用正壓機(jī)械通氣/加用 PEEP，都會(huì)縮小或克服吸氣相的胸內(nèi)壓向“負(fù)值”“擺動(dòng)” 從而降低LV后負(fù)荷，這將潛在地恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)到最佳的Starling 曲線位置,.,三、肺容量的變化對(duì)右心室后負(fù)荷的影響,RV后負(fù)荷主要取決于肺血管阻力（PVR） PVR 主要取決于肺內(nèi)血管張力的平衡： 肺泡血管 肺泡外/肺間質(zhì)血管 兩者的張力直接受肺容量變化的影響,.,在肺容量的兩個(gè)極端

6、（RV、TLC），PVR ,.,肺容量超過(guò)功能殘氣量（FRC）時(shí)，肺泡膨脹造成肺泡血管受壓 PVR 肺容量下降低于 FRC 到剩余容量（RV）時(shí)，有兩個(gè)因素導(dǎo)致 PVR ： 第一，肺泡外血管進(jìn)行性地扭轉(zhuǎn)彎曲，趨向于萎陷 第二，末端氣道的萎陷造成肺泡性低氧血癥，當(dāng)氧張力低于60 mm Hg時(shí)，將直接導(dǎo)致低氧性肺血管收縮，（是更重要的因素）,.,哮喘/梗阻性肺部疾病所致的肺過(guò)度膨脹/肺氣腫的患兒（ PEEPi ） 合并肺動(dòng)脈高壓的先心病患兒（肺血管存在病理改變） 肺容量的少量變化，都可使 PVR 急劇 導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)明顯受損 注意： 在機(jī)械通氣期間，避免額外的氣體滯留，以及肺容量大幅度的變化,.,

7、四、心室間的相互影響,一個(gè)心室的充盈會(huì)直接影響到另一個(gè)心室的功能 RV充盈 室間隔向左移動(dòng) 阻止LV舒張期的充盈 吸氣相 RV容量 心包腔壓力 傳輸?shù)?LV 阻止肺靜脈回流 自主吸氣時(shí)，RV容量 LV順應(yīng)性 LV充盈受限,.,“奇脈”是反映心室間相互影響的最有力實(shí)例 奇脈，常見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎時(shí)，是心包填塞/壓縮的重要體征之一 吸氣相，橈動(dòng)脈脈搏明顯減弱，甚至消失 不甚明顯的奇脈只有在聽(tīng)診血壓時(shí)方能發(fā)現(xiàn)，即原來(lái)聽(tīng)到的脈搏聲在吸氣時(shí)減弱/消失，或收縮壓在吸氣相較呼氣相降低10mmHg以上,.,奇脈產(chǎn)生的原理：與 LV 搏出量的變化有關(guān) 正常人： 腔靜脈回流量 吸氣相 胸內(nèi)壓 肺循環(huán)血容量

8、 肺靜脈回心血量沒(méi)有明顯改變 周圍脈搏的大小無(wú)變化,.,心包填塞： 胸腔壓 肺循環(huán)血容量 吸氣相 心臟舒張受限 腔靜脈回流量 肺靜脈回心血量較正常時(shí) LV 搏出量 脈搏變?nèi)跎踔敛荒苡|及,.,快速擴(kuò)容 RV 急劇充盈 室間隔向左移動(dòng) 阻止 LV 舒張期的充盈 心包腔壓力 傳輸?shù)?LV 阻止肺靜 脈回流 冠狀動(dòng)脈的灌注 胸內(nèi)負(fù)壓加劇 RV 急劇充盈 在這些狀況下，可應(yīng)用 PEEP 來(lái)改善左心功能,.,五、自主性張力,機(jī)械通氣: 機(jī)體對(duì)肺容量變化的自主反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致竇性心律紊亂 自主吸氣時(shí),心率 通過(guò)對(duì)迷走神經(jīng)刺激 自主呼氣時(shí),心率 肺過(guò)度膨脹/應(yīng)用過(guò)大 TV 迷走神經(jīng)會(huì)因刺激過(guò)度 心率 引起反射性小動(dòng)

9、脈擴(kuò)張,.,六、心臟機(jī)械性壓縮,肺容量 肺組織推向心臟、胸壁、膈肌 肺容量 肺膨脹 胸壁向外膨脹，膈肌下 移，心臟、心包、冠狀動(dòng)脈受壓 肺容量 肺膨脹 心室充盈困難（表現(xiàn)出心包填塞的癥狀和體征） 只要選用適當(dāng)?shù)?TV，這些是可以避免的 注意：機(jī)械通氣使用前已存在肺過(guò)度膨脹的病人,.,CICU的心肺交互作用 心胸外科監(jiān)護(hù)室 周燕萍,.,（一）機(jī)械通氣啟用初期,腔靜脈回流急劇 迷走神經(jīng)過(guò)度刺激 血管擴(kuò)張（尤小嬰兒） 氣管插管以后發(fā)生“急性心血管塌陷（虛脫）”,.,適當(dāng)補(bǔ)充容量（尤預(yù)設(shè)高 PEEP時(shí)） 仔細(xì)選擇麻醉藥（避免血管擴(kuò)張/負(fù)性心肌作用） 對(duì)心功能不全的病人，選用正性心肌藥物 對(duì)小嬰兒，事先

10、給予抗膽堿能藥物，削弱氣管插管和機(jī)械通氣所產(chǎn)生的過(guò)激“迷走反應(yīng)” 盡可能允許有自主呼吸（胸內(nèi)壓比完全控制通氣的低）,.,（二）LV功能不全,應(yīng)用正壓機(jī)械通氣/PEEP改善左心功能： 限制靜脈回流 降低LV后負(fù)荷 保持肺泡開(kāi)放 維持肺容量 避免肺水腫所致的肺不張 改善氧合,.,應(yīng)用無(wú)創(chuàng)CPAP/ BiPAP改善左心功能： 限制靜脈回流 降低LV后負(fù)荷 降低呼吸功 改善氧合 避免氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥,.,（三）內(nèi)源性PEEP （auto-PEEP）,對(duì)支氣管痙攣、肺間質(zhì)氣腫等病人來(lái)說(shuō)： 容易產(chǎn)生auto-PEEP 肺容量持續(xù) 靜脈回流 心排量 呼氣時(shí)間：盡可能延長(zhǎng)，避免進(jìn)一步氣體滯留 外源性PEE

11、P的選擇：雖能降低呼吸功，但應(yīng)謹(jǐn)慎防止心血管功能的惡化 改善肺功能：清除分泌物，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等,.,（四）急性氣道梗阻,對(duì)急性上呼吸道梗阻、上呼吸道感染、氣道異物吸入、拔除氣管插管后喉痙攣的患兒來(lái)說(shuō)： 胸內(nèi)壓快速急劇 LV后負(fù)荷 肺水腫 低氧血癥/高碳酸血癥 肺血管收縮 肺毛細(xì)血管壓 肺水腫 快速糾正低氧血癥，積極機(jī)械通氣控制胸內(nèi)壓,.,（五）肺高壓,機(jī)械通氣的目的就是避免一切加重肺血管收縮的因素： 低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒 肺不張 肺容量的過(guò)度變化 NO氣體的吸入、高頻振蕩通氣,.,（六）導(dǎo)管依賴型先心病,對(duì)體循環(huán)完全依賴于動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的新生兒（如左心發(fā)育不良等）來(lái)說(shuō)： 極易出現(xiàn)體循

12、環(huán)低灌注的并發(fā)癥，如腦缺血、壞死性小腸結(jié)膜炎（NEC） 通過(guò)機(jī)械通氣控制 PVR，使肺循環(huán)和體循環(huán)之間的血流量達(dá)到理想的平衡狀態(tài) 避免一切使 PVR 降低的因素（如過(guò)度的氧合/堿中毒） 維持輕度酸中毒 避免氧療（利用空氣通氣）,.,（七）左向右分流的先心病,對(duì)ASD、VSD、CAVC、PDA的患兒來(lái)說(shuō)： 新生兒早期，PVR 增高可防止過(guò)多的血液流入肺，從而部分保護(hù)了肺血管床，因此早期新生兒即使有大的缺損，臨床上也常常是沒(méi)有癥狀的 出生后46個(gè)星期，PVR 自然下降，這樣進(jìn)入無(wú)保護(hù)功能的肺血管床的血流大量增加 根據(jù)分流量、心肌功能、患兒的全身狀況，開(kāi)始出現(xiàn)心衰的癥狀：如呼吸急促、生長(zhǎng)遲緩、反復(fù)呼

13、吸道感染等、甚至需要機(jī)械通氣,.,避免一切增加肺血流的因素，如過(guò)度換氣和過(guò)度氧療 維持 PaCO2 輕微上升 氧飽和度維持在90%左右（控制肺血流量的同時(shí)能夠供給足夠的組織氧合） PEEP 的應(yīng)用：降低 LV 后負(fù)荷、減少靜脈回流，適度升高 PVR 限制肺血流量,.,（八）體外循環(huán)（CPB）后的病人,彌漫性血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血管通透性 不同程度心肌和肺的損傷 肺泡、肺間質(zhì)、胸壁水腫 胸肺順應(yīng)性 需要較高的吸氣壓/PEEP，才能獲得適當(dāng)?shù)某睔饬?注意：適用于早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心功能處于臨界狀態(tài)、體循環(huán)阻力高，不能耐受“代償性”擴(kuò)容的患兒,.,（九）Glenn/Fontan術(shù)的病人,Fontan循環(huán)具