急性腹痛的診斷和鑒別診斷ppt課件

1、.,急性腹痛的診斷和鑒別診斷,姚清望,.,一、概述（1）,腹痛是人體受到環(huán)境中有關物理、化學、生物、機械或上述混合因素刺激作用后，所引起的保護性和具有防御反應的信號。急性腹痛具有起病急、病情重、變化快、病因復雜的特點，是臨床常見急癥。引起急性腹痛的原因可初略分為由于腹內臟器病變所致；由于腹外臟器或全身病變所致。腹內臟器病變又可分器質性與功能性，前者包括炎癥、穿孔、破裂、梗阻、,.,概述（2）,套疊、扭轉、絞窄等。可由腹壁、腹膜、腹腔內器官功能失常或器質性病變引起，也可來自全身性疾病。許多內、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床習慣稱“急腹癥”。在作出急腹癥的診斷前，首

2、先要排除腹腔以外的疾病，因為一些內科疾病和胸腔疾病都會引起腹痛，如下葉肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、神經根炎、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒和一些過敏性疾病等。,.,二、腹痛的發(fā)病機理 （1）,腹痛的發(fā)病機理有以下幾點： 腹腔內空腔臟器的平滑肌強烈收縮或腔內壓力增高或腔壁膨脹或伸張； 實體臟器迅速腫大導致包膜受牽張或周圍組織的炎癥； 化學性或其他刺激性激惹腹膜壁層； 臟器血管痙攣或阻塞，使局部組織缺血而影響內臟感受器；,.,腹痛的發(fā)病機理 （2）,腹腔外其他內臟器官的病變所發(fā)生的牽涉痛； 全身感染、內分泌與代謝紊亂、過敏、血液病等，也常引起不同部位及程度的腹痛； 腹壁軟組織病變發(fā)生疼痛。,.,三、腹痛

3、的分類及特點,根據發(fā)病機理，腹痛分三類： 1、內臟性腹痛 2、軀體性腹痛 3、牽涉痛,.,三、腹痛的分類及特點（1）,（一）、 內臟性腹痛 由臟層腹膜所包裹的腹部內臟部分受沖動發(fā)生的疼痛稱為內臟性疼痛。空腔器官的膨脹或張力增加等為腹腔內臟疼痛的有效沖動，經交感神經通過內臟神經，輸入脊髓而至中樞神經系統(tǒng)。其特點： 1、疼痛時間長、范圍彌散、定位不十分明確的鈍痛，極 少有局限性的，發(fā)作時間較緩慢。 2、常伴有植物神經功能紊亂癥狀：如惡心、嘔吐、出汗、徐脈等。,.,腹痛的分類及特點（1）,3、可通過內臟運動反射引起相應脊髓階段傳出纖維沖動，形成相應部位皮膚感覺過敏及腹肌緊張。 臨床上多見于胃腸道、膽

4、道、胰管、輸尿管痙攣或梗阻、消化性潰瘍、早期闌尾炎和膽囊炎癥等。,.,腹痛的分類及特點（2）,（二）、軀體性腹痛 分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊髓感覺神經的末梢引起的疼痛，為軀體性腹痛。軀體性腹痛可分為體表痛、深部痛。 1、體表痛：體表痛細分為第一痛覺、第二痛覺。第一痛覺也叫快痛、銳痛，即在傷害性刺激因素作用下出現，刺痛明顯，局限一處，定位準確、發(fā)生急驟、消失也快，約經一秒后逐漸轉為放射樣灼痛，即第二痛覺(慢痛、鈍痛)，持續(xù)時間長，帶有彌散性，且常伴有呼吸循環(huán)功能變化及情緒反應。,.,腹痛的分類及特點（2）,2、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發(fā)生較慢，不易明顯定位，且有放射到周圍區(qū)域的

5、傾向，腹膜受機械性牽掛或受到化學性及炎性刺激，體位變化或咳嗽使腹肌收縮時疼痛加重。 臨床上多見于胃穿孔、化膿性膽囊炎、闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、腹腔內出血等。有明確恒定壓痛、腹肌反射性痙攣甚至強直。,.,腹痛的分類及特點（3）,（三）、牽涉痛 介入內臟神經在脊髓后根處(腱)，同時又經脊髓同位感覺神經纖維以同樣沖動作用所引起的疼痛，稱為牽涉痛。 一般在強烈內臟痛的情況下才發(fā)生，除具備內臟痛的特征外，還有如皮膚感受器接受刺激后的那種涉及深部組織疼痛的感覺，痛覺比較尖銳，定位較明確。 臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。相應部位皮膚和肌肉出現感覺過敏、痛覺過敏。,.,

6、腹痛的分類及特點（3）,常見患病臟器牽涉痛部位： 患病臟器 牽涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛間 肝、膽 右肩部 消化性潰瘍穿孔 肩頂部 輸尿管結石 會陰部、大腿內側 闌尾炎 上腹部或臍周 子宮與直腸疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部,.,四、腹痛原因及臨床特征（1）,一、急性炎癥 （一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、阻塞性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎及繼發(fā)性腹膜炎等。 （二）臨床特征 1、疼痛由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍痛或絞痛，屬內臟性疼痛，是由植物性神經后根傳入脊髓而達中樞神經而引起的感覺。 2、疼痛為持續(xù)性直至炎癥緩解。 3、病變部

7、位有疼痛及壓痛。 4、先疼痛后出現全身中毒癥狀（如發(fā)熱）,.,腹痛原因及臨床特征（2）,二、急性穿孔 （一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔。 （二）臨床特征 1、先有腹痛病史（如潰瘍?。┖笸蝗话l(fā)生劇烈的刀割樣痛。 2、為持續(xù)性疼痛，范圍迅速擴大。 3、穿孔后發(fā)生全身中毒癥狀。 4、伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴音消失或減弱。,.,腹痛原因及臨床特征（3）,三、急性臟器阻塞或扭轉 （一）病因：急性胃腸扭轉，胃腸梗阻，膽道蛔蟲及結石梗阻，大網膜扭轉，卵巢囊腫扭轉，膽囊、輸尿管結石，尿道梗阻等。 （二）臨床特征： 1、 起病急驟。 2、 初為陣發(fā)性絞痛后為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇。 3、先腹痛后有

8、全身中毒癥狀，如發(fā)熱等。 4、 腹痛時伴有腸鳴音亢進或氣過水聲。,.,腹痛原因及臨床特征（4）,四、急性內臟破裂 （一）病因：肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂等。 （二）臨床特征： 1、有突發(fā)臟器外傷或病變破裂等相關病史。 2、急性腹部劇痛持續(xù)存在。 3、伴失血癥狀甚至休克。 4、腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕，反跳痛明顯，可有移動性濁音。,.,腹痛原因及臨床特征（5）,五、急性循環(huán)障礙 （一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血梗形成，脾栓塞，門靜脈栓塞，腹主動脈瘤等。 （二）臨床特征 1、有心臟病、高血壓、動脈硬化病史。 2、突然劇烈腹痛，多在臍周呈持續(xù)性痛。 3、伴有便血，后有中毒性

9、休克表現。 4、可出現腹膜刺激癥。,.,腹痛原因及臨床特征（6）,六、腹腔臟器其他疾病 （一）病因：急性胃擴張、胃痙攣、肝炎以及婦科的痛經等。 （二）臨床特征： 1、腹痛為多個癥狀中的一個。 2、疼痛程度大多不如外科性腹痛劇烈。 3、腹部壓痛和肌緊張較輕，多無反跳痛。,.,腹痛原因及臨床特征（7）,七、腹腔外臟器及全身疾病 （一）胸部疾?。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經痛。 （二）結締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、結節(jié)性多動脈炎、進行性系統(tǒng)性硬化癥、風濕性關節(jié)炎、風濕熱。 （三）腹型過敏性紫癜。 （四）中毒及代謝性疾?。恒U中毒、急性血卟啉病、糖

10、尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、尿毒癥、血紫質病、原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。,.,腹痛原因及臨床特征（7）,（五）急性溶血 （六）腹型癲癇 （七）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。 （八）神經官能癥,.,內科急腹癥,(1)、臨床特點 腹痛呈間斷性、游走性和不規(guī)則性，缺乏明確的腹痛定位。腹痛一般不超過36小時，或6小時漸趨好轉，或72小時未見病情惡化。全腹痛、病程長而全身情化無明顯惡化。先有發(fā)熱、頭痛、胸痛或腹瀉，后有腹痛。腹部無明顯陽性體征。 (2)、腹腔外病變器官的臨床表現 呼吸急促，有心、肺等器質性病變體征。腹腔外器官疾病的體征逐漸明顯。 (3)、儀器輔助檢查的發(fā)現 線檢查發(fā)現胸膜、肺、心

11、或心包征象。心電圖有明顯有關的改變。B超、CT等可發(fā)現有關病變器官的征象。,.,外科急腹癥,(1)、腹痛具有下列情況之一者應考慮為外科急腹癥 腹痛為首發(fā)和重要癥狀，伴消化系反應和明顯的腹部體征者。持續(xù)數小時以上的局限性腹痛無緩解征象者。出現持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重者。腹痛伴有進行性脈搏加快、體溫和白細胞不斷增高或無下降傾向者。 (2)、劇烈腹痛具有下列情況之一者 突發(fā)性的劇烈腹痛，持續(xù)小時以上無緩解者。伴有明顯壓痛的腹腔腫塊者。腹痛拒按，有腹膜刺激征者。出現異常腸鳴音或仃止排糞排氣者。伴有血糞或糞性嘔吐物者。,.,外科急腹癥,(3)、腹膜刺激明顯，有擴大傾向。 (4)、腹部外傷有下列情況之一者 開

12、放性腹部外傷。閉合性腹部外傷出現惡心、嘔吐、血糞或血尿，胃管吸引、導尿、肛診或陰道內診等檢查證實有出血，伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂等，伴進行性發(fā)熱、腹痛、嘔吐或休克，胸腹部交界處損傷有肝脾破裂的可能，伴有明顯的腎區(qū)疼痛應考慮腎損傷。,.,外科急腹癥,(5)、腹腔穿刺或灌洗有下列情況之一者 不凝固的血液，膿液、膽液或糞樣液體，紅細胞10萬mm3、白細胞500/mm3、淀粉酶100SU/dl。 (6)、X線檢查有下列情況之一者 膈下發(fā)現游離氣體，大腸或小腸內積氣、積液，腎、胰、輸尿管有結石征，肝、脾陰影增大，隔肌抬高和/或活動受限，胸腔內有腹腔器官征象，腹脂線消失，腹內異物征等。,.,五、

13、診斷思路,1、 迅速作細致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實驗室檢查和輔助檢查。 2、 綜合全面材料進行分析，確定病變的部位、性質和病因，作為治療的依據。,.,診斷思路（1）,一、病史和腹痛特點 （一）既往史 1、 胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關癥狀。 2、 粘連性腸梗阻多有腹部手術史 3、膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史 4、 內臟破裂有外傷史（有時需要仔細詢問）。 5、 宮外孕破裂有停經史 6、 鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。 7、腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。,.,診斷思路（1）,（二）起病方式與誘發(fā)因素 起病急并伴休克提示腹腔內出血、急性腸扭轉、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、腸系膜

14、動脈栓塞或卵巢扭轉。 腹痛前有飽食或脂肪餐者，常為膽囊炎和胰腺炎，后者發(fā)作前常有酗酒史。 卵巢囊腫扭轉、腸扭轉、腹股溝斜疝或股嵌頓疝、膿腫破裂引起的急性腹痛可起于運動之后。 在顛簸震動之后發(fā)生腹痛，多由腎或膽道結石所致。 腸系膜動脈栓塞、血栓形成患者多有心房纖顫、高血壓、動脈硬化病史。 暴力作用是肝脾破裂的原因，暴飲暴食是急性胃擴張的原因。 急性腸套疊常與突然改變飲食有關。,.,診斷思路（1）,（三）年齡、性別 對幼年患者特別注意腸道先天性異常（鉗閉性腹股溝疝、胎糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲感染、腸套疊等可能 。 蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結炎、腹型風濕熱、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、

15、Meckel憩室炎、急性出血壞死性腸炎等以兒童、少年為多見。 急性闌尾炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔等以青壯年多見。 中老年應多考慮膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤及血管疾病的并發(fā)癥，缺血性腸炎多見于60歲以上的老年人。 對女性患者應深入追問有關月經和盆腔器官病史。 消化性潰瘍穿孔和心肌梗塞，絕大多數見于男性。,.,診斷思路（1）,（四）、腹痛的部位 最先出現的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開始部位和病變部位不符合，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛；網膜、回腸下段等器官受第十胸椎神經節(jié)支配，這些器官發(fā)炎時，疼痛最初在中上腹部或臍周，以后才局限于發(fā)炎器官所在部位。

16、 少見的肝下闌尾，左下腹闌尾，全內臟轉移癌等，可引起異位內臟性腹痛。 固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。（如上腹、左上腹、右上腹、臍周、右下腹、左下腹、中下腹、彌漫性或部位不定等）。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。,.,診斷思路（1）,某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。膽絞痛位于右上腹膽囊區(qū)，向右肩背部放散；胰腺炎時腹痛在上中腹，向腰背部呈帶狀放射；腎絞痛位于腎區(qū)，沿輸尿管向會陰部或大腿內側放射；小腸絞痛常位于臍周；大腸絞痛常位于下腹部；闌尾絞痛位于闌尾壓痛點（麥氏點）內上方臍旁。 應注意腹外器官病變引起的反射性急腹痛，如大葉性肺炎、胸膜炎、急性心

17、肌梗塞、急性心包炎等。,.,診斷思路（1）,（五）疼痛的性質與程度 1、按腹痛發(fā)作的持續(xù)時間分： （1）陣發(fā)性腹痛：腹痛呈短陣發(fā)作，兩次發(fā)作時間之間有一段間歇期，為器官腔道阻塞后平滑肌痙攣收縮的結果?？涨黄鞴賹埩^敏感，當其過度膨脹或強烈收縮時，壁內神經末梢受擠壓和局部血管受壓缺血而致劇痛。痙攣之后會出現平滑肌疲勞性遲緩、管壁松弛，疼痛消失，如此反復發(fā)作。 （2）持續(xù)性腹痛：腹痛逐漸發(fā)生或突然發(fā)生，呈持續(xù)性，一般不易自行緩解。多為腹內臟器炎癥或出血刺激腹膜的表現。也可能是實質性臟器的包膜緊張（多為急性炎癥）或空腔臟器高度膨脹的結果。結腸與小腸急性發(fā)炎時也常發(fā)生絞痛，但往往伴有腹瀉。,.,診斷

18、思路（1）,（3）持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇：多發(fā)炎癥與梗阻同時存在。如炎癥在先則先出現持續(xù)性絞痛，后出現陣發(fā)性加重。如梗阻在先則先出現陣發(fā)性疼痛后出現炎癥性持續(xù)性疼痛。 2、按疼痛的主觀感覺分 （1）刀割樣痛：突然發(fā)生劇烈的刀割樣、持續(xù)性中上腹痛，常被迫靜臥以減輕疼痛，見于消化道穿孔。 （2）鉆頂樣痛：腹痛劇烈似釘具鉆頂，呈陣發(fā)性。是膽道、胰管或闌尾蛔蟲腸梗阻的特征。病人輾轉不安、呻吟、冷汗淋漓，持續(xù)若干時間而逐漸緩解。,.,診斷思路（1）,（3）絞痛：劇烈腹痛如絞扭樣，多為空腔臟器梗阻、平滑肌痙攣所致；見于腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等。 （4）燒灼樣疼痛：痛感為燒灼樣，為胃酸刺激粘膜所致；常見于

19、酸相關性疾病。 （5）搏動性疼痛：為與心搏一致的持續(xù)性跳痛，表示病變累及血管，如腹主動脈瘤等。 （6）脹痛：是一種膨脹性疼痛，多為空腔臟器高度膨脹或實質臟器腫脹、被膜擴張所致；如胃擴張、腸脹氣、肝炎、脂肪肝、充血性脾腫大引起的疼 （ 7）鈍痛：也稱為穩(wěn)痛，是一種可耐受的較輕微的疼痛，多系慢性病變引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、較輕的潰瘍病、早期胃癌等。,.,診斷思路（1）,（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關系 1、嘔吐發(fā)生時間： 急性胃腸炎、食物中毒嘔吐出現在腹痛之前；急性闌尾炎嘔吐在腹痛之后；急性胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時出現；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見

20、于腹膜炎、麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的性質：嘔吐大量酸味液體，見于胃酸分泌過多；嘔吐隔夜宿食，提示幽門梗阻；嘔吐物大量淺暗綠色液體并伴有腹脹，見于急性胃擴張；嘔血見于上消化道出血所致；急性腹膜炎嘔吐頻繁，常嘔出膽汁；低位性腸梗阻嘔吐物有糞臭味。,.,診斷思路,2、排便異常： 常表現排便次數與性質的改變。由腹腔內炎癥或胃腸道梗阻性疾患引起腸內容物通過梗阻或進行遲緩，糞便中水分被大量吸收變干，排出困難，如低位完全性腸梗阻無排便或排氣。因腸內炎癥疾患和盆腔腹膜或直腸受刺激引起腹瀉，急性胃腸炎為水樣瀉，急性細菌性痢疾和潰瘍性結腸炎有膿血便，急性阿米巴痢疾為果醬樣大便；腸套疊、急性出血性

21、腸炎、缺血性腸炎、腹腔內大血管急性阻塞時便血。 3、伴排尿異常：提示泌尿系疾病，腎及輸尿管結石引起腎絞痛、血尿。尿路感染可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥（上泌尿道感染時此癥狀不明顯）。前列腺肥大致急性尿潴留。,.,診斷思路（1）,4、伴發(fā)熱：劇烈腹痛伴高熱、寒戰(zhàn)，應考慮急性梗阻性化膿性膽囊膽管炎，腹腔臟器膿腫，大葉性肺炎。先發(fā)熱后腹痛則以內科腹痛居多。腹痛開始時體溫正常，隨著炎癥發(fā)展出現高熱，一般為外科性腹痛。 5、伴休克：須注意腹腔器官急性破裂所致的內出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹腔臟器扭轉、急性心肌梗塞、夾層主動脈瘤等。,.,診斷思路（2

22、）,二、體格檢查 全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。 （一）視診 應充分暴露腹部和兩側腹股溝，以免遺漏鉗閉性腹股溝疝或股疝，腹外形，有無膨隆、局限性不對稱隆起、皰疹、手術瘢痕、腹壁靜脈曲張、腸型、腸蠕動波。,.,診斷思路（2）,腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎；舟狀腹常為急性胃、十二指腸潰瘍穿孔之早期表現；全腹膨脹為腸梗阻、腸麻痹及腹腔內臟出血的表現；中上腹部脹滿，可見于急性胃擴張；局部不對稱的腹脹，見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉、缺血性結腸炎，腹腔腫瘤等；膽囊腫大時可見到隨呼吸移動的右上腹梨形包塊。正常胃蠕動波從左肋緣開始，緩慢向右下方移

23、動，最后消失于幽門區(qū)；幽門梗阻時則方向相反。腸型、腸蠕動波是腸梗阻的征象。小腸梗阻時，可見到階梯式蠕動波，伴同腸絞痛出現。,.,診斷思路（2）,（二）觸診 觸診時手掌要溫暖，動作輕柔，先查腹部其他部位，后查主訴疼痛部位。腹部壓痛，肌緊張與反跳痛是炎癥波及腹膜的指征。全腹高度緊張最多見于胃腸道穿孔漏出的胃液、胰液、膽汁等化學性液體對腹膜刺激，細菌性腹膜時也較重，如板狀腹；其次為阿米巴性腹膜炎，而腹腔內出血時較輕。局限性腹膜炎可出現局限性肌緊張，彌漫性腹膜炎可呈全腹板狀。肥胖、重度毒血癥、老年人及休克病人腹部壓痛可不典型。,.,診斷思路（2）,胰腺是腹腔深部器官，急性炎癥時，肌緊張一般為輕度乃至中

24、等度。腹部壓痛最明顯處往往是病變所在。急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎病人常拒按，而鉛中毒、急性胃腸炎絞痛病人往往喜按。觸診發(fā)現包塊，應描述其部位、大小、形狀、質地、邊界、活動度及有無壓痛。腹部包塊可見于炎癥性包塊、腫大的膽囊或腸袢、腸套疊、囊腫的扭轉或腫瘤。腹主動脈瘤時，可在上中腹部觸及小兒拳頭大小的搏動性包塊，按之可引起腹痛發(fā)作。,.,診斷思路（2）,（三）叩診 平臥位后兩側叩診，肝濁音界縮小或消失，是急性胃腸穿孔或高度腸脹氣（腸麻痹）的指征，有移動性濁音，應考慮內出血、腹膜炎癥滲出液（腹水）或巨大囊腫向腹腔穿破。腹腔局部炎癥相應的體表部位有叩痛。,.,診斷思路（2）,（四）聽診 應對腹部的各部均進行聽診，注意其強弱、頻率和音調。腸鳴音高度減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹的表現。如腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音是腸蠕動增強或腸梗阻的表現。上腹部震水音提示幽門梗阻或急性胃擴張。腹主動脈瘤時在上中腹部的包塊上可聽到滾筒樣雜音，對診斷有重要價值。,.,診斷思路（2）,（五）直腸指診 直腸指診有時可以發(fā)現對腹痛診斷有重要