呼吸內(nèi)科教學(xué)查房.ppt

1、呼吸內(nèi)科教育檢查室，主檢教師：張紅主任實(shí)習(xí)醫(yī)生：拓文宇黃辰楊嘉力譚亞麗金莎2016年9月29日，現(xiàn)病史，患者1周前感冒后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)燒癥狀，自覺(jué)咳嗽日益加重，坐立不安嗎？ 無(wú)時(shí)間規(guī)律，無(wú)接觸冷空氣、粉塵、油煙等刺激性氣味，自覺(jué)發(fā)熱(未測(cè)定體溫)，發(fā)熱下午和夜間明顯，無(wú)咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難癥狀，無(wú)寒戰(zhàn)、伴盜汗，心悸、暈眩、頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、頻程自己口服頭孢菌素類(lèi)抗生素級(jí)感冒藥治療，咳嗽、發(fā)熱癥狀改善不滿(mǎn)意。 患者2 d前在中寧縣中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診就診超聲胸水定位(2016-9-21 )，右側(cè)胸腔可見(jiàn)片狀液性暗區(qū)，深度18.8cm。 腹部彩超示肝內(nèi)高回聲，考慮肝包蟲(chóng)鈣化。 我建議去高級(jí)

2、醫(yī)院就診。 患者就診，我院門(mén)診改善胸部CT(2016-9-22 )，提示右肺滲出、右胸腔積液和右肺膨脹不全、肝右葉多發(fā)性低密度病灶、肝包蟲(chóng)，門(mén)診以“右側(cè)胸腔積液性質(zhì)未定”收入我科。 病程中，患者身體健康，可以飲食、睡眠，尺寸流利，最近體重?zé)o明顯變化。 病例特征，1，患者中年男性，45歲。 2、主要原因：“間歇咳嗽和發(fā)燒1周”3，現(xiàn)病史： 1周前感冒后出現(xiàn)癥狀，進(jìn)行性惡化，服用頭孢類(lèi)抗生素和感冒藥療效差。 3、入院檢查：左肺叩診清音，右肺臥位時(shí)前胸部叩診清音，右肩胛骨下方線(xiàn)第七肋間以下叩診濁音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰。 4、輔助檢查：在中寧縣中醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行超聲胸水定位(2016-9-21

3、)，右側(cè)胸腔見(jiàn)片狀液性暗區(qū)，深18.8cm。 腹部彩超提示肝內(nèi)高回聲，考慮肝包蟲(chóng)鈣化，我院胸部CT(2016-9-22 )提示右肺滲出，右側(cè)胸腔積液和右肺膨脹不全，肝右葉多發(fā)生低密度灶、肝包蟲(chóng)嗎？ 既往病史，血壓上升3年，血壓最高140/100mmHg，發(fā)現(xiàn)未口服，20年前被診斷為肝包蟲(chóng)，否認(rèn)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療過(guò)的冠心病、糖尿病。 初步診斷： 1、右側(cè)胸腔積液性質(zhì)未定：結(jié)核？ 2、肺部感染3，高血壓癥(2級(jí)) 4，肝包蟲(chóng)病，鑒別診斷，一，滲出液1，類(lèi)肺炎性胸腔積液：患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，白血球上升，中性粒細(xì)胞增加，核向左移動(dòng)。 首先有肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，之后出

4、現(xiàn)胸腔積液，積液量一般較少，胸水呈草綠色或膿性，白血球明顯上升，以中性球?yàn)橹鳌?該患者斷斷續(xù)續(xù)地咳嗽和發(fā)燒，進(jìn)一步完善了檢查。 鑒別診斷一、滲出液2、結(jié)核性胸膜炎：青壯年多見(jiàn)，伴咳嗽、潮熱、盜汗、瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴為主，蛋白質(zhì)高于4040/l，ADA高，沉渣尋找或培養(yǎng)結(jié)核桿菌呈陽(yáng)性，胸膜活檢陽(yáng)性率為60%-80% 該患者中年男性，伴有發(fā)燒、干咳，進(jìn)行胸腔穿刺，明確相關(guān)檢查。 鑒別診斷，一、滲出液3 .惡性腫瘤侵入胸膜引起胸腔積液：多發(fā)肺癌，淋巴瘤直接侵入或轉(zhuǎn)移到胸膜，因此其他部位的腫瘤包括胃腸和泌尿生殖系統(tǒng)。 多見(jiàn)于45歲以上的中老年人，有胸部鈍痛、咯血絲痰、瘦等癥狀，胸水為血性

5、、量多、生長(zhǎng)快，有CEA20ng/L、LDH500U/L、胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡和胸腔鏡等活檢，診斷和鑒定其他器官的腫瘤被懷疑需要進(jìn)行相應(yīng)的檢查。 這個(gè)患者的中年男性，關(guān)于胸水的檢查很明確，根據(jù)需要進(jìn)行胸膜活檢等檢查。 鑒別診斷一、滲漏液常見(jiàn)病因是充血性心力衰竭，雙側(cè)胸腔積液多，積液量右側(cè)比左側(cè)多，強(qiáng)利尿可引起假性滲出液。 肝硬化胸腔積液多伴有腹水。腎病綜合征胸腔積液多為兩側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。 低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身浮腫。 腹膜透析胸腔積液類(lèi)似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質(zhì)為1.0g/L。 如果不滿(mǎn)足以上特征，或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀，應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。 這個(gè)患者的中年男性，關(guān)于胸水的檢查很明確，必要時(shí)進(jìn)行胸膜活檢等檢查。 需要討論