外科感染01.ppt

1、,外科感染（Surgical Infection）,第一節(jié)：概論(conspectus),外科感染 是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。 包括：一般感染；特異性感染；手術(shù)、創(chuàng)傷后腔內(nèi)或傷口感染；手術(shù)后遠離傷口的感染；器械檢查后的感染。,外科感染的特點：,1、病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、 愈合后形成瘢痕影響功能。 2、多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。 3、大部分是由幾種細菌引起的混合感染。,一、分類(classification）（一）、病因分類（Etiological classification）,1、非特異性感染(nonspecific infectio

2、n) 如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、闌尾炎等。 常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。 2、特異性感染(specific infection)： 結(jié)核、傷風(fēng)、氣性壞疽。,（二）、病程分類（Progress classification）,1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亞急性感染（Subacute infection）：病程三周二月,（三）、其他分類,1、原發(fā)性感染 2、繼發(fā)性感染 3、混合性感染 4、二重感染 5、條件性感染 6、醫(yī)院內(nèi)感染,二、病因（Etiolog

3、ical factor）,（一）致病性微生物（細菌、真菌、原蟲等） 粘附因子、莢膜或微莢 胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等病菌毒素 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)） 病菌數(shù)量 條件致病菌,常見的化膿性感染致病菌,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+ 產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素、 血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿 腫。膿液特點：稠厚、黃色、不臭。 2、鏈球菌(Streptococcus)：G+ 產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒。膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多。 3、大腸桿菌(colibacillus)：G- 是腸道、膽道、泌尿系 感染的最常見細菌。膿液特

4、點：稠厚、有糞臭味。 4、綠膿桿菌(Bacillus pyocyaneu)：G- 常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。膿液特點：淡綠色、有特殊的甜腥味。 5、變形桿菌(Bacillus proteus)：G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。膿液特點：有特殊的惡臭味。,（二）人體的防御能力,1、局部情況 皮膚粘膜缺損 導(dǎo)管阻塞 局部組織缺血 異物及壞死組織殘留 2、全身情況 嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 愛滋病病人,三、感染的預(yù)防(Prevention of infection),（一）防止微生物污染 認(rèn)真實施衛(wèi)生管理 認(rèn)真實施消毒滅菌技術(shù) 堅持無

5、菌術(shù)原則 及時正確處理傷口 （二）提高機體抗感染能力 特異性免疫療法 積極治療降低抗感染能力的原發(fā)病 努力改善病人的營養(yǎng)狀態(tài),四、病理變化(Pathological change),（一）非特異性感染 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥 （二）特異性感染 1、結(jié)核感染 2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染 3、真菌感染,五、診斷(diagnosis),（一）臨床表現(xiàn)(Clinical situation) 局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。 全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細胞代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。 器官-

6、系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等,（二）輔助檢查(Assist examination ),1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、肝功、腎功、蛋白、免疫、等 2、影象學(xué)檢查： B超、 X線、CT、MR等 3、診斷性穿刺：,六、治療（Therapy）,總的原則： 1、去除感染病因和毒性物質(zhì) 2、增強人體的抗感染和修復(fù)能力,（一）局部治療,1、患部制動休息 2、外用藥 3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療） 4、手術(shù)治療,（二）全身療法,1、支持療法： 休息 加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B. 降溫 輸血、輸液、輸?shù)鞍?免疫療法 糖皮質(zhì)激素治療 2、抗菌素治療 3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治

7、 4、中藥治療,第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染,一、癤（furuncle)（一）病因： 大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理： 一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋 窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。多個癤同時反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病。,（三）、臨床表現(xiàn),紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。 位于“危險三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。,（四）預(yù)防： 注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。 （五）治療： 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開

8、引流； 口服抗菌素。,二、癰(carbuncle)（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染（二）、病理： 多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位。“對口瘡”、“搭背”。,（三）臨床表現(xiàn) 局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口” 狀。 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)。,（四）治療：全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流，“+”“+”切口，深達筋膜 ，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,三、急性蜂窩織炎（acute celluliti

9、s),（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細菌。 （二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。,（三）臨床表現(xiàn),局部： 淺表蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死； 深部蜂窩織炎 局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。 新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起,全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏

10、力、白細胞計數(shù)；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。,（四）治療,1、患部休息、早期熱敷理療。 2、廣泛切開引流換藥。 3、抗菌素治療。 4、營養(yǎng)支持。,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌為鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。 （二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和面部，局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。,（三）治療,1、休息、抬高患肢。 2、50%硫酸鎂濕熱敷。 3、靜脈應(yīng)

11、用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。 4、下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。,五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,（一）病理和臨床表現(xiàn) 急性淋巴結(jié)炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。 晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫， 可形成膿腫。 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。,（二）治療,1、局部理療、熱敷 2、處理原發(fā)病灶 3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流 4、應(yīng)用抗菌素,第三節(jié) 手部化膿性感染,一、概述：手的急性化膿性感染較多見，處

12、理不當(dāng)可影響手的功能，甚至造成病殘。 二、手的解剖特點及手感染的特殊性 1、手掌面皮膚厚而致密，皮下膿腫難以潰破。 2、手掌面皮膚有很微密的纖維組織，與皮膚垂直，一端連著真皮層，另一端固定在骨膜、腱鞘、或掌筋膜上。它們將手掌面皮下組織分為很多堅韌密閉的小腔，感染后膿液難以向四周擴散，因而往往向深部組織蔓延。形成腱鞘炎或骨髓炎。,3、手掌面皮膚致密，手背皮下組織疏松，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時手背常腫脹明顯而易誤診為手背感染。 4、手組織結(jié)構(gòu)致密，神經(jīng)豐富，感染后張力很高，神經(jīng)末梢受壓，故疼痛劇烈。 5、手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙相互溝通，發(fā)生感染后常可蔓延全手，甚至累及前臂。,第

13、四節(jié)：全身性外科感染,敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁 殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。 膿血癥：指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染 血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體的各 處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。 菌血癥：指少量細菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的 防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕 微的全身反應(yīng)。 毒血癥：指大量的毒素進入血液循環(huán)、引起劇烈的全 身反應(yīng)。毒素可來自細菌、創(chuàng)傷、化膿破壞 的組織，致病菌不進入血液循環(huán)而留在感染 灶內(nèi)。,膿毒癥：（sepsis) 感染引起全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。 菌血癥： (bacteremi

14、a) 細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性 全身炎性反應(yīng)綜合癥：（SIRS） 是機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細胞激活，炎性介質(zhì)釋放。,病因： 細菌毒力太強；機體抵抗感染能力低下； 靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染,臨床表現(xiàn),（一）膿毒癥的共同表現(xiàn) 起病急、發(fā)展快、高燒40-41。 頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）， 腹瀉、大汗、貧血。 呼吸困難，脈搏細速。 肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。 代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。 白細胞計數(shù)，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒， 血細菌培養(yǎng)陽性。 出現(xiàn)感染性休克,（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點,1、G+細菌

15、引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起） 可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。 病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。 休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。,2、G-細菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起） 突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體 溫不升或低于正常。 有時白細胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。 休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。 多無轉(zhuǎn)移性膿腫。,3、真菌性膿毒癥 突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40。 一般情況迅速惡化，神志淡漠、嗜睡、血壓休克。 少數(shù)病人有消化道出血。 多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應(yīng)”，白細胞計數(shù)大于

16、2.5萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細胞。,診斷,1、根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。 2、根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細菌引起的敗血癥。 3、血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。,治療,1、局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流。 2、抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。 3、提高全身抵抗力，輸血、輸液。 4、對癥處理，降溫、冬眠等。,第五節(jié)：芽孢厭氧菌感(infection by spore and anaerobic bacteria),破 傷 風(fēng)(tetanus) 病因： 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長 繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。 破傷風(fēng)桿菌的特點： G+、厭氧

17、、芽孢桿菌 存在于泥土人畜糞便中 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 生存條件缺氧環(huán)境,病理生理,破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。 交感神經(jīng) 大汗、心率血壓不穩(wěn) 痙攣毒素 球蛋白血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運動神經(jīng)元的突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上 不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸） 運動神經(jīng)失去正常抑制 全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。,臨床表現(xiàn),1、潛伏期平均6-10日。 2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。 3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ?，以后順次面肌、頸項?。ń枪磸垼?、背肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。,特點： 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。 聲光、震動、觸摸、

18、均能誘發(fā) 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛 病人神志始終清楚，一般無高熱。 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。 5、病程一般34周。 6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭,診斷與鑒別診斷,1、化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā) 性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不 清，白細胞，腦脊液檢查異常。 2、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽 肌應(yīng)激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣， 劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。,預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。,1、自動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗） 第1次0.5

19、ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（間隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年強化注射一次。 2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。,3、被動免疫：適應(yīng)癥：傷口污染明顯； 細而深的刺傷； 嚴(yán)重的開放性損傷； 傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)； 因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。 方法： TAT 1500u 肌注（皮試、脫敏法） 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u 肌注,治療,1、消除毒素來源： 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口。 2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素： 早期應(yīng)用； 首次2-5萬u iv drip，以后1-

20、2萬u/日iv drip， 持續(xù)3-5日； 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000u iv drip,3、控制和解除痙攣： 單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。 較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸 3次/日. 較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。 抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。 高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250ml i

21、v drip,4、防治并發(fā)癥： 保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧。 糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂。 營養(yǎng)支持。 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類。,氣性壞疽(gas gangrene),一、病因： 由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染。病理類型可分為：芽孢菌性肌壞死；芽孢菌性蜂窩織炎。,二、臨床表現(xiàn)及診斷要點： 1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛。 2、患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有 張力性水泡。 3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。 4、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡 和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。,5、病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、 惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細 速，晚期血壓下降、昏迷。 6、傷口分泌物涂片細菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌。 7、白細胞計數(shù)升高，X線拍片見傷口肌群間有 氣體。,三、預(yù)防徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。,四、治療,1、緊急手術(shù)清創(chuàng) 病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉，