腦卒中的綜合管理精

1、腦卒中的綜合管理,河南省人民醫(yī)院高血壓科 副主任醫(yī)師,2,腦血管病各種腦血管病變所引起的腦部神經(jīng)功能障礙。 腦卒中又稱(chēng)中風(fēng)或腦血管意外，中樞神經(jīng)局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙。,定義,3,中國(guó)40歲以上人群死亡原因調(diào)查,4,腦卒中高發(fā)病率、高致殘率、高致死率,全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人，每年死于腦血管病約150萬(wàn)人 存活的患者數(shù)600700萬(wàn)，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40% 全國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200億元人民幣,5,高血壓的高發(fā)病率與低控制率 人口老齡化進(jìn)程加速 不健康的生活方

2、式泛濫,腦卒中高發(fā)病率的原因,6,可干預(yù) 年齡： 55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1倍 性別：男女之比約為1.11.51 種族：有色人種白色人種 家族遺傳性：,不可干預(yù) 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 吸煙 酗酒 頸動(dòng)脈狹窄,腦卒中的危險(xiǎn)因素,7,高血壓,高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。 國(guó)內(nèi)研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。 東亞人群匯總分析結(jié)果，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度約為西方國(guó)家人群的1.5倍。,8,心臟病,各種類(lèi)型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。 美國(guó)明尼蘇達(dá)

3、的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，無(wú)論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無(wú)心臟病者高2倍以上。 心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。 擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、冠心病、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎等均可增加卒中的危險(xiǎn)。 據(jù)總體估計(jì)，缺血性卒中約有20是心源性栓塞。 INR的推薦指標(biāo)為2.03.0。,9,正常血糖,IFG,IGT,DM,11.1,6.1,7.0,7.8,糖尿病,型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。 糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)6.5%。,10,血脂異常,血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與腦卒中有密切關(guān)系。 應(yīng)

4、用他汀類(lèi)等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。 降低LDL-C為治療的首要目標(biāo)，目標(biāo)值為2.58mmol/L。 他汀類(lèi)藥物TC、LDL 貝特類(lèi)藥物TG,11,血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）,12,常用降脂藥物,13,吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加。 大量研究結(jié)果證實(shí)，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.55.6。 長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。 吸煙可影響全身血管和血液系統(tǒng)：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。,吸煙,14,酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。 每天飲酒大于5個(gè)“drink” （1個(gè)“drin

5、k” 相當(dāng)于1114g酒精含量）者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性明顯增加。 酒精導(dǎo)致卒中增加的機(jī)制：升高血壓、導(dǎo)致高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血流量等。,酗酒,15,頸動(dòng)脈狹窄,無(wú)癥狀性或有癥狀（TIA或小卒中）的輕、中度頸動(dòng)脈狹窄者，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類(lèi)藥物治療。 重度頸動(dòng)脈狹窄（70%）的患者，可以考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)。,16,17,肥胖,國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2。 腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。,18,高同型半胱氨酸血癥,高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。 大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、

6、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。 合理膳食：蔬菜、水果、豆類(lèi)、瘦肉、魚(yú)類(lèi)及增加了維生素的谷類(lèi)食物等。 葉酸2mg/d、VitB6 30mg/d、VitB12 500g/d。,19,抗血小板藥物治療,阿司匹林，50150mg/d睡前服用 小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，2次/d 有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d 雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、奧扎格雷,20,腦保護(hù)藥,依達(dá)拉奉：高齡患者及合并腎、心、肝功能障礙者慎用 胞二磷膽堿、腦復(fù)康、尼莫地平、氟苯桂嗪 尼莫地平已被批準(zhǔn)用于預(yù)防SAH 后的缺血性神經(jīng)功能缺損,

7、21,腦血管病分類(lèi)（全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò) 1995年）,一、短暫性腦缺血發(fā)作 （一）頸動(dòng)脈系統(tǒng) （二）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 二、腦卒中 （一）腦梗死 （二）腦出血 （三）蛛網(wǎng)膜下腔出血,1. 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓 性腦梗死 2. 腦栓塞 3. 腔隙性梗死 4. 出血性梗死 5. 無(wú)癥狀性梗死 6. 其他 7. 原因未明,22,腦卒中,短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腔隙性腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,缺血性卒中,出血性卒中,23,腦卒中的常見(jiàn)癥狀,突然發(fā)生 一側(cè)肢體無(wú)力、笨拙、沉重或麻木 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難 雙眼向一側(cè)凝視，一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 視物旋轉(zhuǎn)或平衡障

8、礙 既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐,24,緊急處理,1、監(jiān)測(cè)和維持生命體征。必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。 2、保持呼吸道通暢，解開(kāi)患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。 3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。 4、對(duì)癥處理。 5、病史采集和體格檢查。,25,發(fā)病形式、時(shí)間。 注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙引起的腦部病變。 盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查。,緊急處理,26,輔助檢查,CT掃描被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它對(duì)小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感

9、。 MRI應(yīng)用的主要局限性是在早期顱內(nèi)出血的可靠診斷方面有一定困難。 MRI在早期診斷中的其他局限性包括價(jià)格較貴、可用性相對(duì)較差，在幽閉恐怖癥、有心臟起搏器或植入其他金屬物的患者中禁用。,27,輔助檢查,CT 對(duì)小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感,MRI 早期顱內(nèi)出血的診斷方面有一定困難 價(jià)格較貴 有幽閉恐怖癥、心臟起搏器或植入其他金屬物的患者禁用,28,急診處理流程,疑似腦卒中患者,生命體征評(píng)估,生命體征穩(wěn)定,搶救,腦CT/MRI掃描,卒中單元或病房,不穩(wěn)定,確診為腦卒中者,缺血性卒中發(fā)病36小時(shí)無(wú)禁忌證者考慮溶栓治療,有指征者采用 手術(shù)或介入治療,29,輔助檢查,心電圖 血

10、糖、血清電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)、凝血功能、肝功能 毒理學(xué)篩查、血液乙醇試驗(yàn) 妊娠試驗(yàn) 氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治?胸片 腰穿(如懷疑SAH，但CT陰性) 腦電圖,30,輔助檢查,頸動(dòng)脈B超、 磁共振血管造影、腦血管造影 超聲心動(dòng)圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲 血半胱氨酸水平、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗心磷脂抗體等。,31,急診常規(guī)護(hù)理,監(jiān)測(cè)生命體征，頭側(cè)位，注意血壓、意識(shí)、瞳孔、呼吸、口唇及四肢末端顏色 保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，必要時(shí)給予吸氧，意識(shí)水平下降或有氣道受累的患者推薦進(jìn)行氣道支持和輔助通氣，目標(biāo)氧飽和度為95% 心電監(jiān)護(hù) 建立和保持輸液通道，以保證隨時(shí)應(yīng)用藥物 必要時(shí)留置胃管、尿管 保

11、持室內(nèi)溫度和濕度，定時(shí)通風(fēng)和消毒,32,皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，應(yīng)用氣墊床、氣枕或氣圈 眼部護(hù)理：閉合受限者用凡士林油紗覆蓋，抗生素眼藥 口腔護(hù)理：外用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日34次 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：膀胱沖洗，更換尿管 飲食護(hù)理：鼻飼飲食，每日熱量維持在15002000卡，液體量保持在20002500ml。每餐注入勻漿前應(yīng)抽取少量胃液，觀察是否有上消化道出血的存在。每24周更換鼻飼管一次 保持大便通暢：,急診常規(guī)護(hù)理,33,腦血管 閉塞,腦組織血液 供應(yīng)停止,核心壞死區(qū),缺血半暗帶,缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制,34,缺血性卒中,1、動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死： 顱外頸動(dòng)脈和基底動(dòng)脈粥樣硬化、狹

12、窄，遠(yuǎn) 端腦組織供血不足，分水嶺梗死 動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊脫落 2、心源性栓塞： 3、腔隙性梗死：細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變性 4、原因不明型：,35,出血性卒中,高血壓性出血和非高血壓性出血。 反復(fù)發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的出血，需要高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變。 蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂引起。,36,腦出血的發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制： 單純高血壓不足以引起血管破裂 持續(xù)的高血壓可引起一系列的血管病變，在此基礎(chǔ)上，動(dòng)血壓進(jìn)一步驟然升高時(shí)，可導(dǎo)致血管破裂，而發(fā)生腦出血,37,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙 發(fā)病突然，臨床癥狀一般持續(xù)1015

13、分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí) 恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 CT、MRI檢查無(wú)責(zé)任病灶,38,發(fā)病機(jī)制： 微栓子學(xué)說(shuō) 在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血 血液黏度增高等血液成分的改變 無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血,短暫性腦缺血發(fā)作,39,TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群 表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70的人預(yù)后不佳 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少 孤立的單眼視覺(jué)癥狀的患者預(yù)后較好 年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低,短暫性腦缺血發(fā)作,40,癥狀多種多樣，取決于受

14、累血管的分布 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀一過(guò)性黑矇、霧視、黑點(diǎn)、一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)失語(yǔ)和認(rèn)知及行為功能改變 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失,短暫性腦缺血發(fā)作,41,輔助檢查 目的確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因 尋找可改善的危險(xiǎn)因素 判斷預(yù)后 頭顱CT和MRI 超聲檢查：頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱彩色多普勒超聲、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 腦血管造影：DSA、CTA、MRA 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、血凝指標(biāo),短暫性腦缺血發(fā)作,42,1、抗血小板聚集藥物： 2、抗凝藥

15、物 抗凝治療不作為常規(guī)治療 伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療 經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作 3、降纖藥物 纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者,短暫性腦缺血發(fā)作,43,腦梗死,腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 約占全部腦卒中的60%80% 按病程可分為急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（26個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后） 在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。,44,臨床特點(diǎn) 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作 病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng) 臨床表現(xiàn)決定于梗死

16、灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀,腦梗死,45,46,腦梗死的治療,溶栓治療 抗凝治療 降纖治療 抗血小板制劑,47,溶栓治療,梗死組織周邊存在缺血半暗帶 1、年齡1875歲 2、發(fā)病在6h以?xún)?nèi) 3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重 4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 5、患者或家屬簽署知情同意書(shū),48,禁忌證 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓

17、迫部位的動(dòng)脈穿刺 近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者,溶栓治療,49, 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) 已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍） 血小板計(jì)數(shù)180mmHg，或舒張壓100mmHg 妊娠 不合作,溶栓治療,50,溶栓藥物及用法,51,溶栓治療注意事項(xiàng), 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估， 監(jiān)測(cè)血壓： 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案 溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血

18、小板藥 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。,52,抗凝治療,抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán) 一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑 使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑 臥床患者防深靜脈血栓形成和肺栓塞 抗凝藥物主要為普通肝素及低分子肝素,53,降纖治療,顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用 腦梗死早期（特別是12小時(shí)以?xún)?nèi)）可選用降纖治療 高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療 常用的藥物有巴曲酶及降纖酶,54,抗血小板制劑,無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小

19、時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林 溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林 推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量 阿司匹林不應(yīng)用作其他早期治療，特別是靜脈 rtPA 治療的替代方法來(lái)治療急性缺血性卒中,55,腔隙性腦梗死,大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，病變常位于大腦半球深部 頭顱CT、MRI顯示為陰性或可見(jiàn)直徑15mm的小梗死灶 臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭冞\(yùn)動(dòng)性 單純感覺(jué)性 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性 共濟(jì)失調(diào)輕偏癱 構(gòu)音不良-手笨拙,56,幾乎所有梗死都存在點(diǎn)狀出血 大約5%的梗死可自發(fā)性形成有癥狀出血性轉(zhuǎn)化或明顯的血腫 抗凝藥和溶栓藥都可增加發(fā)生嚴(yán)重出血性轉(zhuǎn)化的可能性 早期應(yīng)用阿司匹林也與臨

20、床可檢測(cè)到的出血危險(xiǎn)性輕微增加有關(guān) 出血性梗死患者的處理依出血量和癥狀而定,缺血性卒中,57,腦出血,是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。 在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。 急性期病死率約為30%40%。 大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。 腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。 腦出血的治療主要是對(duì)有指征者應(yīng)及時(shí)清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周?chē)X組織。,58,腦出血,多在動(dòng)態(tài)下急性起病 突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征 頭顱CT掃描是診斷腦出血安全有效的方法 根據(jù)CT影像估算出血量 出血量=0.5最大面積長(zhǎng)軸（cm）

21、最大面積短軸（cm）層面數(shù),59,60,61,62,腦出血的內(nèi)科治療,一般應(yīng)臥床休息24周，避免情緒激動(dòng) 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓 血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右 一般不用止血藥物，若有凝血功能障礙可應(yīng)用,63,腦出血的手術(shù)治療,目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，盡可能早期減少血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，降低致殘率。 大量基底節(jié)出血、小腦出血、重癥腦室出血或腦疝形成應(yīng)考慮手術(shù)治療 主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫

22、清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。,64,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦表面血管破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔 常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤及腦血管畸形 其他可見(jiàn)于高血壓性動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等 臨床表現(xiàn)取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等,65,66,多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病 突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重 惡心、嘔吐 短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作 腦膜刺激征明顯 少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等,蛛網(wǎng)膜下腔出血,67,再出血：以發(fā)病后511

23、天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi) 血管痙攣：出血后第12周，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死引起 急性非交通性腦積水：發(fā)病1周內(nèi)，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，復(fù)查頭顱CT可以診斷 正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于病情晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁,蛛網(wǎng)膜下腔出血,68,頭顱CT： 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影確診 首選方法 初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置 動(dòng)態(tài)CT檢查有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、 繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。 腦脊液檢查：均勻血性腦脊液特征性表現(xiàn) 臨床可疑下腔出血而CT檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查,蛛網(wǎng)膜下腔出血,69,70,腦血管造影：診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的

24、方法 應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查 出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜 CTA、MRA：有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查 無(wú)創(chuàng)性 動(dòng)脈瘤患者的隨訪 急性期不能耐受DSA檢查的患者,蛛網(wǎng)膜下腔出血,71,72,73,防治再出血 防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血 防治腦積水 病變血管的處理,蛛網(wǎng)膜下腔出血,74,防治再出血 1、安靜休息：絕對(duì)臥床46周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力 和情緒刺激 2、調(diào)控血壓：保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?3、抗纖溶藥物：防止動(dòng)脈瘤周?chē)难獕K溶解 6-氨基己酸，1224g/d，23周或到手術(shù)前 4、外科手術(shù)： 動(dòng)脈瘤性SAH，早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或 者介入栓塞,蛛網(wǎng)膜下腔出血,75,防治腦

25、動(dòng)脈痙攣及腦缺血 1、維持正常血壓和血容量： 血壓偏高者給予降壓治療 在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，應(yīng)積極擴(kuò)容升壓 2、尼莫地平：早期使用，1020mg/d，共1014天 3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及 腦疝的危險(xiǎn),蛛網(wǎng)膜下腔出血,76,防治腦積水 1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水 醋氮酰胺減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等 2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出 現(xiàn)急性腦積水，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇 3、CSF分流術(shù)：腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù) 內(nèi)科治療無(wú)效或腦室CSF外引流效果不佳的慢性腦積 水，CT或MRI見(jiàn)腦室明顯擴(kuò)大者,蛛網(wǎng)膜下腔出

26、血,77,病變血管的處理 1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因放置動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，將動(dòng)脈瘤排除于循環(huán)以外而不造成載瘤動(dòng)脈的狹窄或閉塞和動(dòng)脈瘤的殘留 2、腦動(dòng)靜脈畸形：發(fā)病率僅次于動(dòng)脈瘤外科手術(shù)容易切除的一般不推薦采用血管內(nèi)介入治療單純應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)治療AVM時(shí)，不主張應(yīng)用固體栓塞材料，而應(yīng)該用液體栓塞材料,蛛網(wǎng)膜下腔出血,78,79,80,腦卒中的并發(fā)癥,顱內(nèi)壓升高 血壓異常 肺炎與肺部水腫 血糖異常 吞咽困難 上消化道出血 尿失禁與尿路感染 腦卒中后抑郁與焦慮,心臟損害 尿失禁與泌尿系感染 急性腎功能衰竭 水電解質(zhì)紊亂 深靜脈血栓與肺栓塞 繼發(fā)癲癇 褥瘡 體溫異常,81,顱

27、內(nèi)壓增高與腦水腫,顱內(nèi)壓超過(guò)200mmH2O 急性腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡的主要原因之一，卒中后3-5d達(dá)高峰 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫 治療的目標(biāo)：降低顱內(nèi)壓、維持足夠的腦灌注，避免腦缺血惡化、預(yù)防腦疝形成 大面積小腦梗死腦脊液通路阻塞引起急性腦積水也能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,82,一般處理 1、臥床，床頭抬高20-30，避免頭頸部過(guò)度扭曲。 2、避免引起ICP增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。 3、有條件情況下給予亞低溫治療。 4、適當(dāng)限制液體入量，實(shí)施過(guò)度通氣。 5、治療可加重顱內(nèi)壓增高的因素，如低氧、高碳酸血癥和高熱。,顱內(nèi)壓增高與腦水腫,83,溶

28、栓藥物,84,手術(shù)治療 大腦半球大面積梗死：開(kāi)顱減壓術(shù)、部分腦組織切除術(shù) 較大的小腦梗死或小腦出血：后顱窩開(kāi)顱減壓、切除部分小腦梗死，解除腦干壓迫 大量腦出血：開(kāi)顱或鉆顱清除血腫 伴腦積水：腦室引流,顱內(nèi)壓增高與腦水腫,85,高血壓,卒中患者必須密切監(jiān)測(cè)血壓水平 積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓 除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層、心力衰竭、腎功能衰竭等情況，降血壓宜緩慢進(jìn)行，急性期過(guò)度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ) 一般主張采用長(zhǎng)效降血壓藥物 靜脈滴注應(yīng)首選作用持續(xù)時(shí)間短和對(duì)腦血管影響小的藥物，如拉貝洛爾、硝普鈉等 在降血壓過(guò)程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、

29、腎,86,高血壓,腦梗死 1、早期腦梗死：220/120mmHg以上，應(yīng)平穩(wěn)降壓治療 2、出血性腦梗死：多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。應(yīng)使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg 3、溶栓治療前后：血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下，最好使用微輸液泵靜注硝普鈉、壓寧定等 4、腦梗死恢復(fù)期：血壓控制在正常范圍以?xún)?nèi)或可耐受的水平,87,高血壓,腦出血 急性期：應(yīng)在脫水治療的同時(shí)。平穩(wěn)降壓，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜 恢復(fù)期：控制血壓在正常范圍 蛛網(wǎng)膜下腔出血 將血壓控制至正常水平 常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既可降壓，又防止腦動(dòng)脈痙攣,88,低血壓,卒

30、中合并主動(dòng)脈夾層、血容量不足、心肌缺血、心律失常等時(shí)可伴低血壓 輸注生理鹽水補(bǔ)充血容量 糾正心律失常 血管加壓藥,89,肺炎,誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。 誤吸的危險(xiǎn)因素：意識(shí)障礙、吞咽困難、嘔吐、不活動(dòng) 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一 預(yù)防誤吸的措施： 側(cè)臥位，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè) 定時(shí)翻身和拍背，加強(qiáng)康復(fù)活動(dòng) 禁食或鼻飼 及時(shí)處理分泌物和嘔吐物 肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療,90,高血糖,常規(guī)檢測(cè)血糖 半數(shù)以上患者的血糖增高，且其預(yù)后均較血糖正常者差 與應(yīng)激反應(yīng)及促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活有關(guān) 當(dāng)患者血糖增高超過(guò)11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)立即給予胰島素治療

31、 血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L以下 有低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正,91,吞咽困難,近一半患者存在吞咽困難 吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能 所有卒中患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無(wú)吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。常用的、簡(jiǎn)單有效的床旁試驗(yàn)為吞咽水試驗(yàn) 疲勞有可能增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息 水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸,92,上消化道出血,急性期易發(fā)，發(fā)生率達(dá)30%，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高 較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差 表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物和排柏油樣便 機(jī)制：下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜P

32、GE2含量下降，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍 高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預(yù)防性的靜脈給予抗?jié)兯?93,以下情況可考慮有上消化道出血的可能： 嘔吐或從胃管內(nèi)引流出大量咖啡色液體 柏油樣大便 腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音低弱或消失 血壓下降，皮膚濕冷，尿少等末梢循環(huán)衰竭表現(xiàn) 血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高 重要臟器功能衰竭,上消化道出血,94,處理 胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100-200ml口服或鼻飼導(dǎo)管注入 去甲腎上腺素1-2mg加入50-100ml生理鹽水口服 凝血酶1000-2000U加入50-100ml生理鹽水口服 立止血、云南白藥、止血敏、生長(zhǎng)抑素 制酸藥物

33、：甲氰咪胍、洛賽克 防治休克：補(bǔ)充血容量 血紅蛋白低于70g/L，靜脈輸全 胃鏡下止血： 手術(shù)治療：,上消化道出血,95,尿失禁與尿路感染,尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥。 留置導(dǎo)尿管是尿路感染的一個(gè)主要原因 間歇性導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染 嚴(yán)格無(wú)菌操作 一般不預(yù)防性應(yīng)用抗生素 一旦出現(xiàn)尿路感染，應(yīng)及時(shí)采用抗生素治療，并進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用,96,腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài),腦卒中后抑郁癥的發(fā)生在發(fā)病后36個(gè)月為高峰，2年內(nèi)發(fā)生率為30%60% 抑郁形成的危險(xiǎn)因素；大腦左前半球損傷、缺少社會(huì)支持、日常生活缺少幫助等 焦慮癥在腦卒中后的發(fā)生率

34、為3%11% 預(yù)防：重視對(duì)腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控 注重患者的心理護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 治療：首選五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 心理治療 行為治療：生物反饋、音樂(lè)、瑜珈、氣功,97,心臟損害,是急性腦卒中的主要死亡原因之一 包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等 發(fā)生機(jī)制不清楚 發(fā)病早期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)及心肌酶譜測(cè)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟損傷，給予治療 處理：病因治療 減輕心臟負(fù)荷 藥物治療,98,急性腎功能衰竭,機(jī)制： 原有高血壓病或糖尿病引起的腎臟病變 丘腦下部分泌活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎細(xì)胞功能損害 病變累及腦干，通過(guò)迷走神經(jīng)使腎血管舒縮功能障礙，發(fā)生缺血損害或尿