鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用

1、鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,用于治療疼痛的藥物很多，在現(xiàn)代疼痛學(xué)領(lǐng)域中，常用的疼痛治療藥物有：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、局部麻醉藥、神經(jīng)破壞藥、糖皮質(zhì)激素以及一些其它藥物。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 局部麻醉藥 糖皮質(zhì)激素 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 神經(jīng)破壞藥 其它藥物,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,定義 分類 作用機(jī)制,通過激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，連續(xù)使用易產(chǎn)生耐受性和成癮性的藥物稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotics，narcotic analgesics)。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,定義 分類 作用機(jī)制,按其與阿片受體作用的關(guān)

2、系分為：阿片受體激動(dòng)藥、阿片受體激動(dòng)-拮抗藥和阿片受體拮抗藥。 最近人們克隆出三種典型的阿片類受體、和，并確定了其核苷酸序列。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,定義 分類 作用機(jī)制,阿片受體激動(dòng)劑抑制腺苷酸環(huán)化酶(減少cAMP的產(chǎn)生)，關(guān)閉N型電壓控制型鈣通道，開放鈣依賴性內(nèi)控型鉀通道。由此導(dǎo)致超極化和神經(jīng)元興奮性下降。細(xì)胞內(nèi)鈣的變化影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并調(diào)節(jié)蛋白激酶活性。納摩爾級(jí)的阿片類藥物并不產(chǎn)生抑制作用，而是通過激活興奮性Gs蛋白而產(chǎn)生興奮作用。合用極低劑量的拮抗劑可顯著增強(qiáng)阿片類激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用，減輕副作用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬

3、太尼 二氫埃托啡,嗎啡通過激動(dòng)體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，肌注后1530min起效，4590min產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間為46h。 嗎啡的劑型最多，除普通的片劑、膠囊和針劑外，還有控緩釋片、高濃度口服液、栓劑等。嗎啡的給藥途徑也最多，可經(jīng)皮、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、肌肉和椎管內(nèi)給藥。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,嗎啡主要用于急性劇烈性疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛，成人每次5l0mg。肌注或靜脈注射用于急性劇烈性疼痛。用于術(shù)后和癌性鎮(zhèn)痛時(shí)，常通過硬膜外腔或靜脈給藥，可單次給藥或使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥。此外，嗎啡還有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)咳作用。

4、,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,嗎啡的不良反應(yīng)，主要是呼吸抑制，對(duì)平滑肌的激動(dòng)作用，成癮性和耐受性等。 使胃腸道、膽道、支氣管、輸尿管和膀胱的平滑肌張力增高，甚至痙攣，產(chǎn)生惡心嘔吐、便秘、尿潴留等癥狀?？珊嫌每蓸范?、氯胺酮等，以減少嗎啡副作用和用量，提高鎮(zhèn)痛效果。如果發(fā)生急性中毒或嚴(yán)重呼吸抑制，可用納洛酮，呼吸支持。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,嬰兒、孕產(chǎn)婦、哺乳婦、嚴(yán)重肝功能不全者，以及慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)高壓、顱腦損傷患者禁用嗎啡。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻

5、醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,哌替啶，又名度冷丁、嘜啶、地美露，是人工合成的苯基哌啶類阿片樣鎮(zhèn)痛劑。哌替啶的作用機(jī)制與嗎啡相同，其鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10。哌替啶肌肉注射給藥10min起效，作用時(shí)間為24h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,哌替啶主要用于急性劇烈性疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛。在急性劇烈性疼痛的治療上，比嗎啡常用，而用于術(shù)后和癌性鎮(zhèn)痛上，其鎮(zhèn)痛效果不如嗎啡，故較少使用。成人每次50l00mg。肌注或靜脈注射常用于治療急性劇烈性疼痛。哌替啶也可以通過椎管內(nèi)給藥治療術(shù)后疼痛和癌痛。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻

6、醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,哌替啶的不良反應(yīng)與嗎啡基本相似，但程度輕于嗎啡，常見頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制和成癮性。哌替啶對(duì)平滑肌的激動(dòng)作用弱于嗎啡，故很少引起便秘和尿潴留。納洛酮亦可拮抗哌替啶的嚴(yán)重副作用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,嬰兒、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、肺功能不全、嚴(yán)重肝功能障礙者禁用哌替啶。由于哌替啶對(duì)局部組織產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激性，故不宜皮下注射。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,芬太尼為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。芬太尼屬于強(qiáng)

7、效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的80100倍。其藥理特點(diǎn)是起效快，時(shí)效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用時(shí)間12h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,芬太尼在疼痛治療中主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛，常通過硬膜外腔或靜脈連續(xù)給藥，適合用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行病人自控鎮(zhèn)痛。近年來推出的芬太尼透皮貼劑 多瑞吉，使用方便，鎮(zhèn)痛效果確切，每片貼劑能提供持續(xù)72h的鎮(zhèn)痛作用，尤其適用于癌痛的治療。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,芬太尼還有許多衍生物，如舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼。這些新一代的芬太尼制劑具有鎮(zhèn)痛效能

8、更強(qiáng)，作用時(shí)間更短，清除率更快，對(duì)呼吸、循環(huán)和肝腎功能影響更小等特點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,惡心、嘔吐、呼吸抑制是芬太尼常見的不良反應(yīng)，靜脈注射過快時(shí)可引起病人胸壁肌僵直和心動(dòng)過緩。此外，芬太尼尚有弱的成癮性，應(yīng)警惕。 支氣管哮喘、重癥肌無力癥患者應(yīng)禁用芬太尼。孕婦、心律失?；颊邞?yīng)慎用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,二氫埃托啡為東罌粟堿的衍生物，是純粹的阿片受體激動(dòng)劑，是目前所有鎮(zhèn)痛藥中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物，其鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的12000倍，但維持時(shí)間較短，安全系數(shù)比

9、嗎啡大。其藥理特點(diǎn)是舌下含服起效快，口服給藥效果差，故經(jīng)舌下含服給藥。舌下含服的顯效時(shí)間為1020min，作用維持時(shí)間約24h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,主要用于各種劇烈性疼痛的治療，尤其適用于平滑肌痙攣所致的絞痛和癌癥鎮(zhèn)痛。此外，二氫埃托啡還具有鎮(zhèn)靜、催眠和解痙作用，可用于誘導(dǎo)麻醉和戒毒。舌下含服給藥每次2040g，34h可重復(fù)再用，最大劑量為每次60g，一日用量為180g。二氫埃托啡連續(xù)用藥時(shí)間不得超過1周，晚期癌癥病人用藥不應(yīng)超過1個(gè)月。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,二氫埃托啡的不

10、良反應(yīng)較少，常見的有頭暈、乏力、惡心；嘔吐，偶爾見呼吸減慢。連續(xù)使用易出現(xiàn)成癮性和耐藥性，所以目前應(yīng)用較少。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 哌替啶 芬太尼 二氫埃托啡,顱腦外傷、肺功能不全者禁用。肝腎功能不全者應(yīng)慎用。急性中毒時(shí)可用烯丙嗎啡或納洛酮解救。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,局部麻醉藥通過阻斷神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)而起局部麻醉作用，主要用于神經(jīng)阻滯療法。臨床上使用的局部麻醉藥種類較多，常用的有利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。,局部麻醉藥,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,利多卡因又名賽羅卡因，是酰胺類局部麻醉藥，其藥理特點(diǎn)是穿透力

11、強(qiáng)，彌散性好，起效快，局部注射后35 min起效，作用時(shí)間短，約為4560 min。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,利多卡因用于神經(jīng)阻滯療法，可治療各種急慢性疼痛，如頭痛、頸肩痛、胸背痛和腰腿痛等。利多卡因可局部注射，也可通過椎管內(nèi)給藥，給藥濃度、劑量和次數(shù)應(yīng)根據(jù)所治疾病來定。小兒用量應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異來計(jì)算，但一次給藥最多不超過4.0mg/kg。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,鹽酸利多卡因，其pH為3.55.5,注入神經(jīng)周圍需經(jīng)體內(nèi)的體液緩沖到生理范圍才釋放出足夠的非離子形式利多卡因,產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。 碳酸

12、利多卡因的pH為7.27.7，其神經(jīng)阻滯作用較鹽酸利多卡因強(qiáng)，特點(diǎn)是起效快，痛覺完全消失時(shí)間短，麻醉效果可靠，毒性作用并不增加。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,利多卡因用于治療疼痛性疾病的機(jī)制是鎮(zhèn)痛而不是麻醉，因此，利多卡因的濃度和劑量應(yīng)適當(dāng)減少。注入過快或劑量過大時(shí)，病人可出現(xiàn)頭昏、眼花、耳鳴、寒戰(zhàn)，甚至發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，應(yīng)警惕。 度房室傳導(dǎo)阻滯、肝功能不全、休克患者禁用。腎功能不全患者慎用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,布比卡因，又稱丁吡卡因，為酰胺類局部麻醉藥，其特點(diǎn)是麻醉起效慢，但效能強(qiáng)，作用時(shí)

13、間長。布比卡因的麻醉作用和毒性均比利多卡因強(qiáng)4倍。神經(jīng)阻滯后510 min起效，作用時(shí)間可達(dá)56h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,布比卡因在神經(jīng)阻滯療法中主要通過骶管或硬膜外腔給藥，常用于慢性疼痛的治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及癌性止痛。目前常通過硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛以及癌性止痛。常用濃度為0.125%0.15%，一般不超過0.25%。小兒一次給藥量最多不超過2.0mg/kg。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,布比卡因的不良反應(yīng)少，偶可發(fā)生中毒反應(yīng)，尤其是經(jīng)骶管腔給藥時(shí)，應(yīng)警惕，嚴(yán)重時(shí)可致心搏

14、驟停。對(duì)酰胺類局麻藥過敏的病人禁用布比卡因。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,羅哌卡因，又名羅比卡因、耐樂品，是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，它是第一個(gè)以純單旋的同分異構(gòu)體形式制成的局麻藥。 羅哌卡因起效時(shí)間約為10min，作用維持時(shí)間為45h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,最大的特點(diǎn)是對(duì)感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，低濃度(0.2%)時(shí)產(chǎn)生感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的分離阻滯，即此時(shí)羅哌卡因主要是阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

15、阻滯的影響極小或無，患者術(shù)后即可進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,羅哌卡因可通過局部注射，硬膜外腔給藥或區(qū)域阻滯治療急慢性疼痛，也可用PCA方法進(jìn)行手術(shù)后的鎮(zhèn)痛和癌性止痛。羅哌卡因尤適用于無痛分娩和產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。常用濃度為0.2%,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,利多卡因 布比卡因 羅哌卡因,局部麻醉藥,羅哌卡因的毒性比布比卡因小，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的潛在毒性低，耐受性好，是一種較為安全的局部麻醉藥，但注入血管時(shí)，也可發(fā)生毒性反應(yīng)。 對(duì)酰胺類局麻藥過敏的病人應(yīng)禁用。嚴(yán)重肝

16、功能不全、孕婦、12歲以下的兒童應(yīng)慎用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素的藥理作用廣泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及能對(duì)代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液和造血系統(tǒng)等產(chǎn)生影響。疼痛治療中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用。糖皮質(zhì)激素種類較多，主要介紹常用的潑尼松龍、地塞米松、利美沙松和曲安奈德。,糖皮質(zhì)激素,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,潑尼松龍，又名氫化潑尼松、強(qiáng)的松龍，為人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，其特點(diǎn)是抗炎和調(diào)節(jié)糖代謝作用較強(qiáng)，調(diào)節(jié)水、鹽代謝作用較弱，局部注射后2030 min起效，作用時(shí)間

17、為34h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,潑尼松龍主要用于炎癥性疼痛和免疫性疼痛的治療，如各種關(guān)節(jié)炎，結(jié)締組織炎，風(fēng)濕和類風(fēng)濕等。潑尼松龍可局部注射，亦可關(guān)節(jié)腔、硬膜外腔、骶管腔給藥。用量按關(guān)節(jié)大小及病情輕重來決定，每次可用5l00mg，12日用一次。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,潑尼松龍的不良反應(yīng)主要是可引起高血壓，骨質(zhì)疏松，胃和十二指腸潰瘍出血，水鈉潴留等。 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、肝功能不全、高血壓病、糖尿病、潰瘍病、精

18、神病、骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重感染、孕婦應(yīng)禁用潑尼松龍。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,為不溶于水的晶體，其注射用制劑為混懸液，在神經(jīng)周圍注射時(shí)應(yīng)慎重。注射原藥液(25mg/ml)或稀釋液(5mg/m1)入神經(jīng)內(nèi)膜下，立即形成塊狀晶體，46周后還可見其結(jié)晶體與組織緊密粘連，同時(shí)，神經(jīng)結(jié)構(gòu)也發(fā)生病變，輕者髓鞘松散脫落，重者軸突變性，發(fā)生華勒樣病變。因此，神經(jīng)周圍應(yīng)盡量避免使用潑尼松龍。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,為糖皮質(zhì)激素的長效

19、制劑，肌注后8h達(dá)血漿高峰濃度，作用時(shí)間為3日。 地塞米松主要用于炎癥性疼痛，如各種關(guān)節(jié)炎，軟組織炎癥；免疫性疼痛，如各種結(jié)締組織炎，筋膜炎以及創(chuàng)傷性疼痛，如創(chuàng)傷、扭傷、勞損等。地塞米松可局部注射，亦可經(jīng)關(guān)節(jié)腔，硬膜外腔，骶管腔給藥，每次25mg，23日一次。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,地塞米松的不良反應(yīng)較多，長期或大量使用可引起肥胖，高血壓，胃和十二指腸潰瘍(甚至出血和穿孔)，骨質(zhì)疏松，水鈉潴留以及精神異常等。 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、潰瘍病、糖尿病、高血壓病、骨質(zhì)疏松癥、精神病、嚴(yán)重感染、孕婦應(yīng)禁用地塞米

20、松。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,系地塞米松棕櫚酸酯的脂質(zhì)體制劑，為地塞米松的緩釋制劑。在體內(nèi)經(jīng)酯酶的作用，緩慢地水解生成具有活性的代謝產(chǎn)物地塞米松，從而發(fā)揮持久的抗炎作用和免疫抑制作用。特點(diǎn)是用量小，療效強(qiáng)而持久，副作用少。進(jìn)人體內(nèi)后6h起效，作用持續(xù)時(shí)間長達(dá)2周。另一個(gè)特點(diǎn)是靶器官定向性強(qiáng)，具有炎性組織的趨向性，藥物在炎癥部位的濃度明顯高于非炎癥部位，因此，抗炎作用強(qiáng)，其抗炎作用是地塞米松的25倍。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,

21、糖皮質(zhì)激素,利美沙松主要用于慢性疼痛性疾病的治療，如慢性腰腿痛、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等?？删植?、靜脈、關(guān)節(jié)腔或硬膜外腔注射給藥，成人劑量為每次1ml利美沙松(含地塞米松2.5mg)，每2周一次。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,利美沙松在消腫、止痛和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，療效均明顯優(yōu)于曲安奈德。 利美沙松的不良反應(yīng)和禁忌證同地塞米松。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,曲安奈德,又名曲安縮松、去炎舒松、康寧克通-A，為超長效的糖皮質(zhì)激

22、素。曲安奈德的特點(diǎn)是藥理作用強(qiáng)，效力比可的松強(qiáng)2030倍，抗過敏和抗炎作用強(qiáng)而持久，肌注后數(shù)h內(nèi)起效，經(jīng)12日達(dá)最大效應(yīng)，作用可維持23周，是目前藥效最長的糖皮質(zhì)激素。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,曲安奈德主要用于慢性、頑固性疼痛的治療，如慢性腰腿痛、風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、腱鞘炎等，每次用量為2040mg，可局部、關(guān)節(jié)腔、硬膜外腔、骶管腔注射給藥，每23周注射一次。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,潑尼松龍 地塞米松 利美沙松 曲安奈德,糖皮質(zhì)激素,曲安奈德除可出現(xiàn)

23、與地塞米松一樣的不良反應(yīng)外，部分病人還可出現(xiàn)全身蕁麻疹、支氣管痙攣、月經(jīng)紊亂、視力障礙等。孕婦不宜久用。病毒性、結(jié)核性或化膿性眼病患者應(yīng)禁用。曲安奈德不能用于靜脈注射。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎鎮(zhèn)痛藥統(tǒng)稱解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，這類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎作用機(jī)制與腎上腺皮質(zhì)激素不同，又稱為非甾體抗炎藥(NSAIDs)。解熱鎮(zhèn)痛藥與抗炎鎮(zhèn)痛藥又有所區(qū)別，前者的特點(diǎn)是解熱作用突出，后者則是抗炎作用較強(qiáng)。,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,阿司匹林,又名乙酰水楊

24、酸，通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集作用?？诜o藥約30 min起效，作用時(shí)間為35h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,主要用于伴有炎癥反應(yīng)的慢性疼痛，如頭痛、肌肉與骨骼疼痛、神經(jīng)痛等。對(duì)于急性炎癥性疼痛，能控制其炎癥的滲出過程，改善炎癥的癥狀，但不能改變疾病的進(jìn)程，也不能預(yù)防肉芽組織及瘢痕的形成。此外是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥物，能迅速消炎、鎮(zhèn)痛，減輕或延緩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)展。用于鎮(zhèn)痛治療時(shí)，成人每次劑量0.31.0g，每隔34h一次，每日總量不超過3.6g；兒童1020mg/kg，每6h一次。,鎮(zhèn)痛藥物及

25、其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,不良反應(yīng)較多，最常見的是胃腸道反應(yīng)，可引起食欲不振、惡心、嘔吐、消化道潰瘍和出血等。對(duì)血液系統(tǒng)、肝腎功能亦有一定的影響，可抑制凝血酶原的合成，延長出血時(shí)間；能使轉(zhuǎn)氨酶升高，肝細(xì)胞壞死以及造成腎功能的損害。此外，阿司匹林還可引起水楊酸反應(yīng)和瑞氏綜合征。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,嚴(yán)重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺

26、乏癥、血友病患者、有出血史的潰瘍病人應(yīng)禁用。有下列情況時(shí)應(yīng)慎用：哮喘，過敏體質(zhì)，潰瘍病，G-6-PD缺乏，痛風(fēng)，心、肝、腎功能不全，高血壓。與多種藥物有相互作用，治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎給藥。由于副作用較多，故連續(xù)用藥2周以上癥狀未見改善者，應(yīng)選用其它藥物。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,近年許多復(fù)合劑型，如阿司匹林精氨酸鹽和阿司匹林賴氨酸鹽，改變了阿司匹林傳統(tǒng)的口服給藥途徑，通過肌肉或靜脈給藥，避免了胃腸道的刺激，且起效快，作用強(qiáng)，維持時(shí)間長，不良反應(yīng)極小。賴氨匹林除可用于炎

27、癥性疼痛的治療外，還可以用于手術(shù)后疼痛和癌性疼痛的治療。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,吲哚美辛,又稱消炎痛，為人工合成的吲哚類抗炎鎮(zhèn)痛藥。吲哚美辛通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生抗炎、抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用。其抗炎作用比氫化可的松大2倍，口服吸收慢，約14h血藥濃度達(dá)峰值，作用時(shí)間為23h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美

28、辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,吲哚美辛主要用于炎癥性疼痛，如風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肩周炎，滑囊炎，腱鞘炎等，也可用于其它疼痛性疾病的治療，如頭痛、腎絞痛、癌痛、痛經(jīng)等。成人每次2530mg，一日23次，最好在飯后服用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,副作用大，尤其是消化道，可引起惡心、嘔吐、消化不良、腹痛腹瀉、潰瘍穿孔、出血等；還可引起頭痛、眩暈、困倦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；對(duì)肝功能有一定的損害作用，能使轉(zhuǎn)氨酶升高；還可以抑制造血系統(tǒng)

29、，延長出血時(shí)間；此外，尚可引起水鈉潴留以及產(chǎn)生過敏反應(yīng)。 活動(dòng)性潰瘍病、哮喘、癲癇、帕金森癥、肝腎功能不全者禁用。高血壓、心功能不全、有出血傾向者以及孕婦應(yīng)慎用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,布洛芬，又名異丁苯丙酸，為苯丙酸類非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，與吲哚美辛一樣，也是通過抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生抗炎、抗風(fēng)濕及解熱鎮(zhèn)痛作用。服藥后12h血藥濃度達(dá)峰值，作用時(shí)間為2h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布

30、洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,布洛芬主要用于炎癥性疼痛的治療，其它全身性疼痛也可使用，但用于治療痛風(fēng)時(shí)，只起消炎、鎮(zhèn)痛作用，并不能糾正高尿酸血癥。布洛芬成人用量為每次200400mg，一日34次，給藥最大限量為每天2.4g。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,布洛芬的不良反應(yīng)比吲哚美辛少而輕，偶有消化道不適、皮疹、過敏反應(yīng)等，嚴(yán)重者也可引起消化道潰瘍、出血和穿孔。 過敏體質(zhì)者、孕婦、哺乳期婦女、哮喘患者應(yīng)禁用。有消化道潰瘍病史者，出血傾向者，

31、心、肝、腎功能不全者應(yīng)慎用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,芬必得是布洛芬的緩釋制劑，可有效抑制前列腺素合成酶的合成產(chǎn)生解熱、消炎、鎮(zhèn)痛作用。 芬必得進(jìn)入體內(nèi)后23h血藥濃度即達(dá)到峰值，血漿半衰期為45h，血藥濃度波動(dòng)較少，能維持長達(dá)12h的藥效而無藥物蓄積的趨向，故服藥次數(shù)減少，早、晚各服1次即可。芬必得的劑量為每粒膠囊300mg，每次12粒，每天早、晚各服一次。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛

32、布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,芬必得適用于慢性疼痛性疾病的治療，如頭痛、肩周炎、腰腿痛、滑囊炎、腱鞘炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等，也可作為癌痛三階梯治療用藥。 芬必得的不良反應(yīng)和禁忌證與布洛芬相同。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,雙氯芬酸鈉，又稱雙氯滅痛，為苯丙酸類消炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制是通過抑制體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生顯著的抗炎、抗風(fēng)濕、解熱和鎮(zhèn)痛作用。其藥理特點(diǎn)是藥效強(qiáng)，為吲哚美辛的22.5倍，不良反應(yīng)輕，劑量小，個(gè)體差異小?？诜?/p>

33、給藥后14h血藥濃度達(dá)峰值，作用時(shí)間為12h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,雙氯芬酸鈉主要用于關(guān)節(jié)炎性疼痛，如風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊椎關(guān)節(jié)炎等各種炎癥所致的發(fā)熱和疼痛。成人用量為每次25mg，一日3次；肌注為每次75mg，一日1次。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,雙氯芬酸鈉的劑型較多，有膠囊、腸溶衣片、栓劑、

34、針劑和乳膠劑等，各種劑型均有良好的鎮(zhèn)痛效果。 雙氯芬酸鈉不良反應(yīng)較多，但反應(yīng)較輕，偶見消化道不適，皮疹、頭暈、頭痛等，禁忌證與吲哚美辛相同。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,主要成分為雙氯芬酸鈉，不同之處是加入了胃腸道粘膜保護(hù)劑-米索前列醇。奧濕克為復(fù)合型腸溶衣片，每片內(nèi)層含雙氯芬酸鈉50mg，外層含米索前列醇200g。達(dá)到有效地保護(hù)胃粘膜的作用，免除了雙氯芬酸鈉對(duì)胃腸道的損害。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林

35、 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,奧濕克是目前惟一適用于有胃腸道損傷高危險(xiǎn)因素病人的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。除用于各種炎癥性疼痛之外，尤其適用于合并有胃腸道不適的疼痛病人使用。成人每次服1片，一日23次。 由于米索前列醇可引起子宮平滑肌的收縮，故孕婦、臨產(chǎn)婦禁用。其它不良反應(yīng)和禁忌證與雙氯芬酸鈉相同。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,NSAIDS通過抑制環(huán)氧合酶(COX)產(chǎn)生藥理作用，COX催化花生四烯酸合成前列腺素。前列腺素參與內(nèi)穩(wěn)

36、態(tài)作用多個(gè)環(huán)節(jié)。兩種COX同功酶：CON-l是結(jié)構(gòu)酶，COX-2是機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)炎癥介質(zhì)后誘導(dǎo)產(chǎn)生的。重要區(qū)別在于第523位氨基酸，COX-2為分子量較小的纈氨酸，使高選擇性的COX-2抑制劑可與該酶的分支側(cè)通道結(jié)合。人們研制出可與COX-2酶活性位點(diǎn)結(jié)合而不與COX-1柱狀結(jié)合部位結(jié)合的藥物。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,NSAIDS相關(guān)的毒副作用主要是由于COX-1抑制，而其治療作用來自COX-2抑制。選擇性抑制COX-2的藥物具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用，而常見的NSAI

37、DS相關(guān)的胃腸或腎臟毒副作用則較弱。由于血小板中只有COX-1，所以COX-2抑制劑并不影響凝血功能。兩種COX同功酶在生理和病理方面存在一定的重疊性。雖然NSAIDS的腎毒性主要是由于對(duì)COX-l的抑制，但目前發(fā)現(xiàn)COX-2對(duì)腎臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要的生理作用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 芬必得 雙氯芬酸鈉 奧濕克 選擇性COX-2抑制劑,高選擇COX-2抑制劑不宜長期使用，但可用于手術(shù)后疼痛的治療。除了鎮(zhèn)痛作用，它們還能抑制細(xì)胞活素的產(chǎn)生，可能改善術(shù)后和創(chuàng)傷后的轉(zhuǎn)歸。COX-2特異性抑制劑包括celecoxib

38、(西樂葆)，refecoxib (羅非昔布)，meloxicam (美洛昔康)，lornoxicam (氯諾昔康)。與傳統(tǒng)NSAIDS止痛消炎作用相似的情況下， 可使嚴(yán)重胃腸毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性降低54%，消化道出血的危險(xiǎn)性降低62%。無胃腸外的劑型。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,神經(jīng)破壞藥(neurolytic drugs) 指能對(duì)周圍神經(jīng)具有破壞作用，能毀損神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，從而達(dá)到較長時(shí)間的感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失的一類化學(xué)性藥物。常用的主要有兩種，即乙醇和苯酚。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,神

39、經(jīng)破壞藥,乙醇 苯酚,乙醇，又名酒精，疼痛治療用的乙醇常為含乙醇99.5%以上的無水乙醇，比重為0.789。無水乙醇作用于神經(jīng)組織后，310日起效，鎮(zhèn)痛作用一般維持24個(gè)月，個(gè)別可長達(dá)612個(gè)月。無水乙醇主要用于頑固性疼痛，如三叉神經(jīng)痛，癌性疼痛，以及反復(fù)性疼痛如反射性交感神經(jīng)萎縮癥的治療?？删植孔⑸?，也可經(jīng)硬膜外、蛛網(wǎng)膜下隙給藥，用量為每次0.55ml，可反復(fù)使用，直至達(dá)到滿意的無痛效果。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,神經(jīng)破壞藥,乙醇 苯酚,無水乙醇注射時(shí)對(duì)神經(jīng)組織產(chǎn)生較強(qiáng)烈的刺激性，因此注射前應(yīng)該用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷局部神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼

40、痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,神經(jīng)破壞藥,乙醇 苯酚,神經(jīng)破壞后所產(chǎn)生的最嚴(yán)重不良反應(yīng)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感神經(jīng)的破壞，病人會(huì)產(chǎn)生面癱，無汗，肢冷，運(yùn)動(dòng)功能喪失，大小便失禁等癥狀。部分病人還出現(xiàn)神經(jīng)再生或神經(jīng)滅活不全等癥狀，此時(shí)原有的疼痛會(huì)重新出現(xiàn)或疼痛更加劇烈。因此，非破壞性疼痛治療，不主張使用無水乙醇。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,神經(jīng)破壞藥,乙醇 苯酚,苯酚，又名石炭酸，為無色結(jié)晶，具有特殊氣味的化合物。苯酚既是神經(jīng)破壞藥，又是殺菌劑。0.5%1%苯酚溶液町作殺菌劑，1%2%酚甘油溶液可作局部麻醉劑，5%以上的苯酚溶液具有破壞神經(jīng)的作用。臨

41、床常把苯酚溶于甘油中而得到酚甘油，常用濃度為7%10%酚甘油。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,神經(jīng)破壞藥,乙醇 苯酚,硬膜外腔注射酚甘油后510min疼痛減退，48h內(nèi)可能出現(xiàn)疼痛加重，然后疼痛消失。酚甘油鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間與無水乙醇基本相同。 酚甘油主要用于頑固性疼痛和癌痛的治療，每次用量為7%10%酚甘油0.32ml，可局部注射，也可經(jīng)硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下隙給藥，后者給藥一般不超過0.6ml。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,神經(jīng)破壞藥,乙醇 苯酚,苯酚與乙醇在神經(jīng)阻滯程度上有一定的差別，一般認(rèn)為無水乙醇能產(chǎn)生完全性的神經(jīng)破壞作

42、用，從而徹底地阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)。而苯酚由于濃度的不同，臨床上常用其破壞性較低的濃度(7%)，因而產(chǎn)生選擇性阻滯，即只破壞感覺神經(jīng)而較少影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，避免破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)后所出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,神經(jīng)破壞藥,乙醇 苯酚,酚甘油作用于神經(jīng)組織后，也有一定的神經(jīng)滅活不全及神經(jīng)再生現(xiàn)象，用藥后仍可產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激性。 酚甘油的不良反應(yīng)和禁忌證同無水乙醇。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,神經(jīng)破壞藥,除以上五大類疼痛治療藥物外，常用的疼痛治療藥物還有：曲馬多、氯胺酮、可樂定、阿米替林以及B族維生素中的B1和B12。,

43、其它藥物,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,為人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與阿片類藥不完全相同，故列為非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。具有獨(dú)特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，即兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)。弱阿片機(jī)制是指曲馬多為阿片受體的完全激動(dòng)劑，但親和力低，僅為嗎啡的16000。其非阿片機(jī)制則是指其具有通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素和5-羥色胺)的釋放和吸收，從而增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的下行傳導(dǎo)抑制作用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生

44、素B12,曲馬多的鎮(zhèn)痛作用較弱，鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的l/10，但鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長，其特點(diǎn)是治療量不抑制呼吸，不影響心血管系統(tǒng)，也無致平滑肌痙攣?zhàn)饔?，不?huì)引起便秘及排尿困難。曲馬多起效迅速，口服2030min起效，3045min達(dá)峰值，作用時(shí)間為45h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛，劑型有膠囊、針劑、滴劑、栓劑以及緩釋片劑；成人每次50100mg，每天2次或3次，一日用量不應(yīng)超過400mg。對(duì)呼吸抑制作用弱，尤適用于老年人和嬰幼兒的鎮(zhèn)痛；此外，

45、曲馬多也可以作為癌痛三階梯治療方案的選用藥物。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,消化道不適、眩暈、疲倦是曲馬多常見的不良反應(yīng)。曲馬多與作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物(鎮(zhèn)靜藥，催眠藥)合用，有增效作用。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,對(duì)酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥或精神藥物所引起的急性藥物中毒者，禁用曲馬多。肝腎功能不全、心臟病患者、孕婦、哺乳婦女應(yīng)慎用。曲馬多和芬太尼一樣，潛在一定程度的

46、耐藥性和成癮性，長期使用時(shí)應(yīng)注意。如果出現(xiàn)呼吸抑制，可用納洛酮拮抗。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,氯胺酮的作用機(jī)制涉及多種受體，包括NMDA和非NMDA谷氨酸鹽受體、煙堿、毒蕈堿膽堿能受體以及阿片受體。目前研究熱點(diǎn)主要在與NMDA受體的非競(jìng)爭性結(jié)合，認(rèn)為是其麻醉和鎮(zhèn)痛作用的唯一機(jī)制。NMDA受體參與一種特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏化狀態(tài)即上揚(yáng)作用，反復(fù)刺激背角C纖維后即可產(chǎn)生該作用，因而引起了人們對(duì)氯胺酮在預(yù)先鎮(zhèn)痛中的作用之興趣。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療

47、中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,小劑量靜脈氯胺酮和硬膜外注射嗎啡可以改善預(yù)先鎮(zhèn)痛的效果。術(shù)前硬膜外聯(lián)合使用氯胺酮、嗎啡和局麻藥具有預(yù)先鎮(zhèn)痛作用。硬膜外氯胺酮脊髓毒性仍令人擔(dān)憂。靜脈使用小劑量氯胺酮(小于20g(kgmin)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛有效，可減輕阿片類用藥量50%。新研制的S(+)-氯胺酮將再次引起人們對(duì)該藥及其使用方面的關(guān)注。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,小劑量氯胺酮用于疼痛治療時(shí)主要是經(jīng)硬膜外腔給藥，用量為0.5mg/k

48、g，一般不超過1.0mg/kg，否則會(huì)出現(xiàn)全身麻醉現(xiàn)象。椎管內(nèi)氯胺酮還可增強(qiáng)椎管內(nèi)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，減少嗎啡的用量。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,與靜脈給藥一樣，椎管內(nèi)氯胺酮也有一定的不良反應(yīng)，但不會(huì)引起循環(huán)系統(tǒng)的過度興奮，不會(huì)抑制呼吸功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用較小。 高血壓、顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重心功能不全患者禁用氯胺酮。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,可樂定，又名可樂寧、氯

49、壓定，為2激動(dòng)劑。其具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和減少麻醉藥物用量等作用，目前已廣泛應(yīng)用于疼痛治療和臨床麻醉。其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制是抑制脊髓后角水平傷害性刺激的傳導(dǎo)，明顯減弱傷害性神經(jīng)元的放電，從而產(chǎn)生長時(shí)間強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用?？诜?0min起效，24h達(dá)高峰，持續(xù)68h。,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應(yīng)用,其它藥物,曲馬多 氯胺酮 可樂定 新斯的明 阿米替林 維生素B1 維生素B12,主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛的治療，給藥途徑為神經(jīng)鞘內(nèi)或椎管內(nèi)給藥。成人硬膜外可用1020g/h。椎管內(nèi)應(yīng)用可樂定不影響運(yùn)動(dòng)或本體感覺功能，無呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥。此外，椎管內(nèi)給藥可增強(qiáng)椎管內(nèi)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)阿片類藥物耐受的患者也同樣