病理生理學(xué)—DICPPT課件.ppt

1、,第十一章,彌散性血管內(nèi)凝血,第十二章,(disseminated intravascular coagulation,DIC),病生教研室 金可可,P191 (P179-190自學(xué)),1,第一節(jié) DIC 概 述,50年前 Schneider 墨西哥婦產(chǎn)科醫(yī)生,2,DIC命名演變,去纖維蛋白綜合征 低纖維蛋白原血癥 無纖維蛋白原血癥 消耗性凝血病 繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥 血管內(nèi)凝血合并纖維蛋白溶解綜合征凝血活酶中毒癥 彌散性血管內(nèi)血栓形成,消耗性血栓出血性疾患,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),3,DIC概念:,4,2.主要形態(tài)學(xué)變化：微血栓形成,3.表現(xiàn)：出血， 休克，器官功能障礙， 貧血,1.DI

2、C的特征 ：凝血功能失常,5,DIC的分期 （P194）,高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成 消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗， 纖溶系統(tǒng)激活，出血 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期: 纖溶酶增多，F(xiàn)DP形成 出血加重,Fibrinogen degradation products 強(qiáng)大抗凝,6,1.按發(fā)生速度： 急性： 亞急性： 慢性：,DIC的分型:,7,代償型 失代償型 過度代償型,2. 按代償情況,凝血因子 血小板 消耗=生成 消耗生成 消耗生成 DIC程度 輕 急,重 慢性，恢復(fù)期 癥狀 不明顯 典型 不明顯,8,DIC的病因: （P191）,9,胎盤 中藥：紫河車,10,11,12,一.正常的凝

3、血和抗凝血過程,（一）凝血過程,凝血酶原激活物的形成,凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,纖維蛋白原（I） 纖維蛋白（Ia）,13,PL ,a,PL ,a,S K,PK,HMWK,內(nèi)凝系統(tǒng),外凝系統(tǒng),（傳統(tǒng)通路）,（選擇通路）,血液凝固機(jī)制,Ca 2+,14,1.體液抗凝 AT-III、肝素 血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C系統(tǒng)（PC） 組織因子途徑抑制物（TFPI）,（二）抗凝血過程,15,凝血酶原,凝血酶,蛋白S,a, a失活,蛋白C活化,蛋白C,TM-PC：(p183),16,2.細(xì)胞抗凝 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬作用,17,3.纖維蛋白溶解過程,纖溶酶原激活物形成,纖溶酶原 纖溶酶,纖維蛋白（

4、原） FDP,18,4、血管內(nèi)皮細(xì)胞,(p187),19,一.正常的凝血和抗凝血過程,（一）凝血過程,凝血酶原激活物的形成,凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,纖維蛋白原（I） 纖維蛋白（Ia）,20,21,二.DIC的發(fā)病機(jī)制,22,（一）組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng),組織損傷: 腦、肺等TF豐富 產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤早剝、宮內(nèi)死胎（胎盤TF最豐富） 癌細(xì)胞:生成釋放TF類物質(zhì) 感染性疾病:內(nèi)毒素、外毒素、IL-1,TNF 內(nèi)皮細(xì)胞TF表達(dá),23,不同臟器組織因子的活性,組織,TF（U/mg）,肝臟 10 肌肉 20 腦 50 肺 50 胎盤 2000,24,（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 使凝血

5、、抗凝調(diào)控失調(diào),25,受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面,正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）,缺氧 酸中毒 內(nèi)毒素 抗原-抗體復(fù)合物,26,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以后,27,（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活,1.紅細(xì)胞損傷 原因：血型不符輸血、免疫性溶血 機(jī)制： 紅細(xì)胞損傷 ADP釋出 血小板激活 血小板 黏附聚集 紅細(xì)胞膜磷脂釋出 凝血因子濃縮 凝血酶生成,28,2.白細(xì)胞損傷或激活,原因：內(nèi)毒素刺激，白血病治療,機(jī)制：釋放組織因子，啟動(dòng)外凝系統(tǒng),例：急性早幼粒細(xì)胞性白血病,29,3.血小板激活 原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮損傷 機(jī)制：激活、粘附、聚集,30,凝血酶,凝血酶原,（四）促凝物質(zhì)入血,31,DIC發(fā)病機(jī)制小

6、結(jié),32,33,一.單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,全身性Shwartzman反應(yīng)：,i.v內(nèi)毒素 24h i.v內(nèi)毒素DIC,（單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能被封閉）,34,35,二. 肝功能嚴(yán)重障礙,全身80%的巨噬細(xì)胞在肝臟（Kupffer細(xì)胞）！,36,三血液高凝狀態(tài),妊娠,酸中毒,血液凝固性增高,37,四.微循環(huán)障礙,38,四.微循環(huán)障礙,休克晚期微循環(huán),39,休克晚期微循環(huán),四.微循環(huán)障礙,40,四.微循環(huán)障礙,3、微循環(huán)障礙,肝腎灌流不足,清除凝血及纖溶產(chǎn)物能力,2、缺血,組織缺氧、酸中毒,組織損傷 血管內(nèi)皮損傷,1、淤血,血流緩慢,血液淤積,血細(xì)胞聚集,微血栓,41,用藥不當(dāng)： 6-氨基己酸、

7、PAMBA大量使用,五、其它,抑制纖溶系統(tǒng),42,43,出血,血栓,44,DIC患者出血部位分布（%） 部位 百分率（%） 部位 百分率（%） 皮膚紫癜或出血點(diǎn) 63 咯血 24 胃腸道出血 50 粘膜出血 20 傷口面出血 46 陰道出血 10 血尿 32 鼻出血 9 血腫 26 眼底出血 7,一.凝血功能障礙出血 （最早、最常見）,45,一.凝血功能障礙出血,腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后,46,DIC出血：,47,DIC出血：,48,DIC出血：,49,一.凝血功能障礙出血,50,一.凝血功能障礙出血,機(jī)制： 1.凝血物質(zhì)被消耗 2.繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活 3.FDP形成,51,FDP形成：,Fbg A ,

8、 B , X Fbn X,Y, D , E,二聚體,多聚體,D Y,D E,52,FDP檢測(cè):,3P 試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)） 正常：（-） DIC：（+） 意義：檢查FDP（特別是X片段）的存在。 D-二聚體檢查：纖維蛋白（Fbn）水解產(chǎn)生 反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)指標(biāo),53,二.器官功能障礙,微血栓形成,器官缺血，缺氧,組織壞死,功能衰竭 （MODS MSOF）,DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！,54,DIC時(shí)各組織器官栓塞發(fā)生率,55,席漢綜合征 (Sheehan syndrome): 微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。,56,沃-弗綜合征: 微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死

9、產(chǎn)生的 腎上腺皮質(zhì)功能障礙。,Waterhouse-Friderichsen syndrome,57,58,腎內(nèi)微血栓,59,箭頭示：腦小血管內(nèi)血栓,60,三. 休克,為什么說休克和DIC可互為因果，形成惡性循環(huán) ？,61,四. 貧血,微血管壁,纖維蛋白網(wǎng),血小板血栓,62,RBC懸掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡，左2000，右5200）,63,裂體細(xì)胞 (schistocyte),64,微血管病性溶血性貧血機(jī)制： 1. 紅細(xì)胞被機(jī)械性破壞 2. 紅細(xì)胞變形能力,65,因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起 的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic

10、 anemia)。 外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多裂體細(xì)胞（紅細(xì)胞數(shù)2%）， 是診斷DIC的重要參考指標(biāo)。（正常0.2%）,四. 貧血,66,第五節(jié) DIC的防治原則,一.防治原發(fā)病 二.改善微循環(huán): 低分子右旋糖苷 三.重新建立凝血和纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡 1.早期進(jìn)行抗凝治療小劑量肝素 2.在肝素治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)充凝血因子和 血小板 3.在肝素治療基礎(chǔ)上，加用抗纖溶藥,67,本章目的要求,1.掌握 DIC，微血管病性溶血性貧血的概念及英語詞匯；DIC的發(fā)病機(jī)制，機(jī)體功能代謝變化及其機(jī)制。 3.熟悉 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素，DIC的分期、分型。 4.了解 DIC的防治原則。,68,病例,患者，女，29歲。因

11、胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細(xì)數(shù)；尿少。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纖維蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原時(shí)間20.9秒（1214），3P試驗(yàn)陽性。尿蛋白+，RBC+。 診斷：胎盤早期剝離 播散性血管內(nèi)凝血 休克,試分析該病例DIC的證據(jù)、發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)因素和分期。,69, a f,激肽釋放酶原,激肽釋放酶,激肽原 激肽,纖溶酶原 纖溶酶,纖維蛋白（原） FDP,C1 C1a C3 C3a,凝血系統(tǒng),激肽系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),補(bǔ)體系統(tǒng),凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)之間的關(guān)系,纖溶酶原活 纖溶酶原 化素原 活化素,70,FDP檢測(cè):,血漿魚