重癥感染ppt課件

1、.,1,重癥細(xì)菌性感染-重錘猛擊,.,2,.,3,前 言 重癥細(xì)菌性感染，包括院外感染的肺炎(CAP)和院內(nèi)感染的肺炎(HAP)，因?yàn)槠浠疾÷?Prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故針對(duì)它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥CAP和HAP的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨后再改變初治方案的確會(huì)增加死亡率，1-4即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨福渌劳鲲L(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。5重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中，其建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌。6-7 誠(chéng)如文獻(xiàn)所講的，這套幻燈/講稿亦討論了上述這些問題。,.,4,常見重癥細(xì)菌

2、性感染的發(fā)病率,敗血癥 -0.02%(人群) 肺炎 -CAP:1.5%(人群) -HAP:0.5%1.0%(住院人數(shù)) 腹膜炎(繼發(fā)性) -7%(腹部手術(shù)) -8%(尸解) 中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱 -40%(接受細(xì)胞毒藥物治療),Adapted from Niederman MS et al Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426;Campbell GD Jr et al Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725;,1999;Farthmann EH,Schffel U Infection 1998;26(5):3

3、29-334;Jansen HH Leber Magen Darm 1981;11(4):167-173;American Society of Clinical Oncology J Clin Oncol 1994;12(11):2471-2508.,CAP=院外感染肺炎;HAP=院內(nèi)感染肺炎,.,5,重癥細(xì)菌性感染的相關(guān)死亡率,敗血性休克:50% CAP:15%(門診病人),25%(住院病人) HAP:2050% 腹膜炎 -隨感染部位而異 -超過80%(涉及大腸/小腸或胰腺感染) 中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱:11%,Adapted from Niederman MS et al Am Rev R

4、espir Dis 1993;148:1418-1426;Campbell GD Jr et al Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725;Farthmann EH, Schffel U Infection 1998;26(5):329-334;Friedman G et al Crit Care Med 1998;26(12):2078-2086; Talcott JA Arch Intern Med 1988;148:2561-2568.,.,6,0,10,20,30,40,50,60,病例(n=48),對(duì)照(n=48),54.2,27.1

5、,病死率%,感染造成的病死率=27.1%,接受機(jī)械通氣的院內(nèi)感染肺炎患者由肺炎導(dǎo)致的病死率,Adapted form Fagon J-Y et al Am J Med 1993;94:81-288.,在法國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究(1993年):,.,7,重癥細(xì)菌性感染最常見的致病菌,敗血癥 大腸桿菌 克雷伯桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷氏菌屬 綠膿桿菌 CAP 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體 肺炎支原體 肺炎軍團(tuán)菌 HAP 腸道革蘭氏陰性桿菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感） 肺炎鏈球菌 綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌屬,Adapted from:Kreger BE et al Am J M

6、ed.1980;68:332-343; Fass RJ J Antimicrob Chemother 1993;32(suppl A):17-27; McEachern R, Campbell GD Jr Infect Dis Clin North Am 1998;12(3):761-779.,.,8,重癥細(xì)菌性感染最常見致病菌（續(xù)）,中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱 金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 草綠色鏈球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌 腹膜炎（繼發(fā)性） 腸道革蘭氏陰性桿菌 腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌屬 擬桿菌屬和梭菌屬,Adapted from Farthmann EH, Schffel U Infect

7、ion 1998;26(5):329-334;Glauser M Diagn Microbiol Infect Dis 1998;31:467-472.,.,9,細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制 細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降 抗生素作用靶位的修飾 產(chǎn)生滅活酶 繞過抗生素的旁路機(jī)制 臨床上重要的耐藥菌 肺炎鏈球菌（PBPS的修飾） 金黃色葡萄球菌（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶， PBPS的修飾） 大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶）,重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性,PBPS=青霉素結(jié)合蛋白,Adapted from Jenkins SG New Horiz 1996;4(3):321-332

8、;Lund BC et al.Am J Health-Syst Pharm.1998;55:1987- 1994; Brakstad OG;Maeland. JA APMIS.1997;103:264-267;Jones RN.Am J Med.1996;100(suppl 6A):3S-12S.,.,10,重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）肺炎的抗菌治療,CAP 胸片有助于肺炎與其他疾病的鑒別 臨床診斷測(cè)試在確定致病菌方面的可靠性有限 痰涂片革蘭氏染色有助于最初評(píng)估 初治方案為經(jīng)驗(yàn)用藥 HAP 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者可因其上呼吸道有細(xì)菌定植而難以確定致病菌 因混合感染使診斷測(cè)試的特異性降低 潛在疾病可影響選

9、擇出致病菌 初治抗菌治療為經(jīng)驗(yàn)用藥，但應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和ICU分離菌株對(duì) 抗生素敏感性選擇用藥。,Adapted from:Niederman MS et al Am Rev Respir Dis 1993;148:1481-1426；Bonten MJM, Stobberingh EE Br J Hosp Med 1995;54(7):335-340.,.,11,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者死亡率的危險(xiǎn)因素,變量 調(diào)整后的OR 95%的可信區(qū)間 p值 年齡（每1歲）增長(zhǎng) 1.01 1.00-1.03 0.381 免疫抑制 2.45 1.56-3.85 0.047 發(fā)病前的生活方式積分 1.18 0.91

10、-1.54 0.526 （增加1分） 癌癥 2.56 1.51-4.36 0.076 開始或更改抗生素治療方案* 1.27 0.096-1.69 0.394 不充分的抗菌治療* 3.28 2.12-5.06 0.006 抗菌治療不變 0.098 0.043-0.220 -,*支氣管肺泡小灌洗(BAL)后 *支氣管肺泡小灌洗液培養(yǎng)出對(duì)所用抗生素耐藥的微生物患者,Adapted from Kollef MH, Ward S Chest. 1998;113(2):412-420.,一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究：,.,12,呼吸機(jī)相關(guān)HAP患者死亡率的相關(guān)因素,變量 高危情況之種類 相關(guān)OR值 95%可信區(qū)間

11、P值 潛在疾病UF/RF 8.84 3.62-22.22 0.0018 急性呼吸衰竭是 11.94 4.75-30 0.0065 惡化 休克存在 2.83 1.41-6.78 0.016 抗生素治療不恰當(dāng) 5.81 2.70-12.48 0.02 ICU非心臟手術(shù) 3.36 1.70-6.71 0.06,UF=最終結(jié)局為死亡的潛在疾?。?RF=迅速引起死亡的潛在疾?。?ARF急性呼吸衰竭,Adapted from Torres A et al Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.,一項(xiàng)前瞻性研究：,.,13,不適當(dāng)抗生素治療增加ICU感染肺炎病死率,Adapt

12、ed from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.,一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究,.,14,ICU感染肺炎患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案 的更改情況,Adapted from Alvarez-Lcrma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.,一項(xiàng)為期一年的前瞻性、多中心研究,.,15,ICU感染肺炎患者更改初始抗生素治療的原因,80,臨床反應(yīng)差,未覆蓋病原體,治療過程中耐藥,*35次因一個(gè)以上原因更改治療方案,Adapted from Alvarez-Lerma F et

13、al Intensive Care Med 1996;22:387-394.,一項(xiàng)為期一年的前瞻性多中心研究,.,16,ICU感染肺炎的不能被抗生素初治方案覆蓋的致病菌,分離微生物名稱總株數(shù)抗生素使用恰當(dāng)抗生素使用不當(dāng)抗生素不能 （株數(shù)） （株數(shù)） （覆蓋菌株%） 綠膿桿菌174 110 64 36.8 金黃色葡萄球菌102 72 30 29.4 不動(dòng)桿菌屬 56 28 28 50.0 克雷伯桿菌屬 21 19 2 9.5 肺炎鏈球菌 21 18 3 14.3 流感嗜血桿菌 21 20 1 4.8 大腸桿菌 16 12 4 25.0 腸桿菌屬 16 8 8 50.0 奇異變形桿菌 15 11

14、4 26.7 粘質(zhì)沙雷氏菌 14 9 5 35.7,Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intersive Care Med. 1996;22:387-394.,一項(xiàng)為期一年的前瞻性、多中心研究,.,17,不充分初始治療患者更改抗生素的原因,MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,Adapted from Kollef MH,Ward S Chest 1998;113(2):412-420.,一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究,.,18,不同時(shí)間給予充分抗生素治療的病死率,BAL=支氣管肺泡灌洗,Adapted from Luna CM et al Chest 1997;1

15、11(3):676-685.,一項(xiàng)前瞻性、單中心隊(duì)列研究,未用抗生素治療 60%(9/15) 適當(dāng)抗生素治療 38%(6/16) 71%(30/42) 57%(21/37) 不充分抗生素治療 91%(31/34) 70%(16/23) 40%(2/5),.,19,8種常用抗生素對(duì)分離菌株抗菌活性的比較（美國(guó)）,細(xì)菌對(duì)抗生素的平均敏感率(%) 抗生素名稱 所有細(xì)菌 所有革蘭氏陰性菌所有革蘭氏陽性菌 E M E/M E M E/M E M E/M 頭孢吡肟 82.0* 81.1 81.5 93.6 92.5 93.1 62.0 60.9 61.2 頭孢他啶 62.9 74.9 68.9 89.1

16、89.3 89.2 17.2 48.3 32.7 頭孢曲松 66.2 70.9 68.5 74.2 76.8 75.5 52.3 60.0 56.1 環(huán)丙沙星 81.2 84.6 82.9 92.4 91.8 92.1 61.9 71.4 66.6 亞胺培南 90.8 89.8 90.3 94.8 96.2 95.5 83.5 77.8 80.9 頭孢噻肟 - 70.1 - - 73.7 - - 63.6 - 慶大霉素 - 80.1 - - 90.7 - - 60.6 - 哌拉西林 - 66.0 - - 68.5 - - 61.3 -,E-E試驗(yàn)結(jié)果;M=微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果; E/M=E試驗(yàn)

17、結(jié)果和微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合判斷的結(jié)果 * 平均敏感率（NCCLS折點(diǎn)濃度）,Adapted from Thomsberry C, Yee C Am J Med 1996; 100( suppl 6A):26S-38S.,19921993年在美國(guó)（83個(gè)中心參加）進(jìn)行的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)研究：,.,20,重癥CAP住院患者的抗菌治療指南（1993年）a,b,致病菌 肺炎鏈球菌 軍團(tuán)菌屬 需氧革蘭氏陰性桿菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 其他 流感嗜血桿菌，結(jié)核分支桿菌 地方性真菌 治療 大環(huán)內(nèi)脂類c 加用 具抗假單胞菌抗菌活性d的三代頭孢菌素 或 具抗假單胞菌抗菌活性的其他抗生素如亞胺培南/西司他丁，環(huán)丙沙

18、星,a不包括HIV高危者 b約1/3至1/2的病例未能檢出致病原 c如證實(shí)為軍團(tuán)菌屬感染，可加用利福平 d綠膿桿菌肺炎雖不常見，因其死亡率高，用一種三代頭孢菌屬，亞胺培南或環(huán)丙沙星外，至少在療 程頭幾天加用一種氨基糖苷類抗生素,Adapted from Neiderman MS et al Am Rev Respir Dis 1993 ; 148:1418-1426.,.,21,無危險(xiǎn)因素*的早發(fā)重癥HAP的治療指南：,核心致病菌 核心抗生素 腸道革蘭氏陰性桿菌 頭孢菌素 （非假單胞菌）腸桿菌屬 二代頭孢菌素 大腸桿菌 或無抗假單胞菌活性的三代頭孢菌素 克雷伯桿菌屬 -內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑 變形桿菌屬 如對(duì)青霉素過敏 粘質(zhì)沙雷氏菌 氟喹諾酮類 流感嗜血桿菌 或克林霉素+氨曲南 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 肺炎鏈球菌,*不包括免疫抑制患者,Adapted from Campbell GD Jr et al Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 153 : 1711-1725.,1995年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)達(dá)成協(xié)定并聲明：,.,22,無危險(xiǎn)因素的遲發(fā)重癥HAP或伴危險(xiǎn)因素的早發(fā)重癥HAP的治療指南,核心致病菌，加治療 綠膿桿菌 氨基糖苷類或環(huán)丙沙星 不動(dòng)桿菌屬 考慮是MRSA 加下列一種抗生素 抗假單胞菌青霉素 -內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑