中國(guó)高血壓防治指南(修訂)解讀

1、.,中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版 解讀 2019-2發(fā)布,.,診斷評(píng)估、分類與分層 診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面 1. 確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)； 2. 判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性繼發(fā)性高血壓； 3. 尋找其他心腦血管危臉因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療,.,診室血壓測(cè)量步驟 要求受試者安靜休息至少 5 分鐘后開(kāi)始測(cè)量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平； 推薦使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰； 使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶（氣囊長(zhǎng) 2226 cm、寬 12 cm），肥胖者或臂圍大者（32

2、 cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶； 首診時(shí)測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測(cè)量的上臂； 測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)至少測(cè)量 2 次，間隔 12 分鐘，若差別 5 mmHg，則取 2 次測(cè)量的平均值；若差別5 mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，取 3 次測(cè)量的平均值； 老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)該加測(cè)站立位血壓，站立位血在臥位改為站立位后 1 分鐘和 3 分鐘時(shí)測(cè)量； 在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率；,.,評(píng)估靶器官損害 在高血壓患者中，評(píng)估是否有靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容，特別是檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害。 早期檢出并及時(shí)治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉(zhuǎn)的。 提倡因地因人制宜，采用相

3、對(duì)簡(jiǎn)便、費(fèi)效比適當(dāng)、易于推廣的檢查手段，開(kāi)展亞臨床靶器官損害的篩查和防治。,.,高血壓分類與分層 高血壓定義：在末使用降壓藥物的情況下，診室 SBP 140 mmHg 和（或）DBP 90 mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為 1 級(jí)、2 級(jí)和 3 級(jí)。 根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危 4 個(gè)層次。,.,.,.,分層修訂,.,.,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 新舊對(duì)比,.,靶器官損害無(wú)修訂,.,.,高血壓治療目標(biāo) 降壓治療策略 降達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在 4

4、 周內(nèi)或 12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平（I，C）。 降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍 140/90 mmHg 和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（I，A）。,.,降壓藥物治療的時(shí)機(jī) 降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍超過(guò) 140/90 mmHg 和（或）目標(biāo)水平的患者應(yīng)給予藥物治療。 高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并對(duì)并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療； 中危患者，可觀察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始藥物治療； 低?；颊撸瑒t可對(duì)患者進(jìn)行 13 個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可能

5、進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情兄，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開(kāi)始降壓藥物治療。,.,初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序,.,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要指施包括以下內(nèi)容 減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至6 g，增加鉀攝入（I，B） 合理膳食，平衡膳食（I，A） 控制體重，使 BMI24；腰圍：男性90 cm；女性85 cm（I，B） 不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙（I，C） 不飲酒或限制飲酒（I，B） 增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度；每周 47 次；每次持續(xù) 3060 分鐘（I，A） 減輕精神壓力，保持心理平衡（IIa，C）,.,.,藥物治

6、療策略,.,降壓藥應(yīng)用的基本原則 常用的五大類降藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。 應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。 一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。 優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制 24 小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 對(duì)血壓 160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 的高危患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（I，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。 對(duì)血壓 140/90 mmHg 的患者，

7、也可起始小劑量聯(lián)合治療（I，c）。,.,常用降壓藥物 常用降壓藥物包括 CCB、ACEI、ARB、利尿劑和 受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。 本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇。 應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。 受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 腎素抑制劑（阿利吉侖）可顯著降低高血壓患者的血壓水平，這類藥物耐受性良好。 。,.,中國(guó)指南2018未除去 受體阻滯劑,.,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓患者需

8、要使用 2 種或 2 種以上降壓藥物 聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：血壓 160/100 mmHg 或高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用 2 種降壓藥物，如血壓超過(guò) 140/90 mmHg，也可考慮初始聯(lián)合降壓藥物治療。如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物。 聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。,.,.,單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢(shì) 單片復(fù)方制（SPC）是常用的一組高血壓聯(lián)合治療的藥物。 通常由不同作用機(jī)制的兩種或兩種以上的降壓藥組成。 與隨

9、機(jī)組方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。 應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或可能的不良反應(yīng)。 目前我國(guó)上市的新型的單片復(fù)方制劑主要包括：ACEI噻嗪類利尿劑，ARB噻嗪類利尿劑，二氫吡啶定類 CCBARB，二氫吡啶定類 CCBACEI，二氫吡啶定類 CCB 受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑等。,.,.,相關(guān)危險(xiǎn)因素處理 1. 高血壓伴血脂異常的患者，降脂治療建議如下：高血壓伴血脂異常的患者，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療以及適度降脂治療。對(duì) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)低中?；颊?，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活方式干預(yù) 6 個(gè)月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值者，則考

10、慮藥物降脂治療。對(duì) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療。采用中等強(qiáng)度他汀類治療（I，A），必要時(shí)采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療。 2. 高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（I，A）。 3. 高血壓合并高血糖的患者，血糖控制目標(biāo)：HbA1c7%；空腹血糖 4.47.0 mmol/L；餐后 2 小時(shí)血糖或高峰值血糖10.0 mmo/L。容易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。 4. 易發(fā)生房顫的高血壓患者，推薦使用 RAS 抑制藥物（尤其 ARB），以減少房顫的發(fā)生（a，B），具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指

11、南進(jìn)行抗凝治療（I，A）。 5. 高血壓伴多重危險(xiǎn)因素的管理：生活方式干預(yù)是高血壓合并多重危險(xiǎn)因素患者心血管疾病預(yù)防的基礎(chǔ)；建議高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當(dāng)補(bǔ)充新鮮水果，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸。,.,抗血小板一級(jí)預(yù)防使用,.,特殊情況 老年高血壓 6579 歲的普通老年人，血壓 150/90 mmHg 時(shí)推薦開(kāi)始藥物治療（I，A）， 140/90 mmHg 時(shí)可考慮藥物治療（a，B）； 80 歲的老年人，SBP 160 mmHg 時(shí)開(kāi)始藥物治療（a，B）。 6579 歲的老年人，首先應(yīng)降至150/90 mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg（a，B）。 80 歲的老年人應(yīng)降至15

12、0/90 mmHg（a，B）。,.,老年高血壓臨床特點(diǎn) 1. 收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH ）是老年高血壓最常見(jiàn)的類型，占老年高血壓 60%80%，大于 70 歲高血壓人群中，可達(dá) 80%90%。收縮壓增高明顯增加卒中、冠心病和終末腎病的風(fēng)險(xiǎn)。 2. 血壓波動(dòng)大：高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增多。體位性血壓變異包括直立性低血壓和臥位高血壓，血壓波動(dòng)大，影響治療效果，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。 3. 血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高：夜間低血壓或夜間高血壓多見(jiàn)，清晨高血壓也增多。 4. 白大衣高血壓和假性高血壓增多。 5. 常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾

13、病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。,.,老年高血壓 - 降壓目標(biāo)值 老年高血壓治療的主要目標(biāo)是 SBP 達(dá)標(biāo)。 共病和衰弱癥患者應(yīng)綜合評(píng)估后，個(gè)體化確定血壓起始治療水平和治療目標(biāo)值。 6579 歲的老年人，第一步應(yīng)降至150/90 mmHg；如能耐受，目標(biāo)血壓140/90 mmHg。 80 歲應(yīng)降至150/90 mmHg；患者如 SBP130 mmHg 且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度75% 時(shí)，中樞血流灌注壓下降，降壓過(guò)度可能增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。 衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測(cè)血壓，降壓速度不宜過(guò)快，

14、降壓水平不宜過(guò)低。,.,老年高血壓藥物應(yīng)用方法 推薦利尿劑、CCB、ACEI 或 ARB，均可作為初始或聯(lián)合藥物治療。 應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至最大劑量。 無(wú)并存疾病的老年高血壓不宜首選 受體阻滯劑。 利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用。 受體阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者的輔助用藥，但高齡老年人以及有體位血壓變化的老年人使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意體位性低血壓。,.,老年 ISH 的藥物治療 DBP60 mmHg 的患者如 SBP150 mmHg，可不用藥物； 如 SBP 為 150179 mmHg，可用小劑量降壓藥； 如 SBP 180 mmHg，需用降壓

15、藥，用藥中應(yīng)密切觀察血壓的變化和不良反應(yīng)。,.,妊娠高血壓 對(duì)于妊娠高血壓患者，推薦血壓 150/100 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為 150/100 mmHg 以下（b，C）。 如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮 160/110 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療（，C）。 妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。,.,藥物選擇,.,特殊人群：腦卒中、冠心病、心衰 高血壓伴腦卒中（啟動(dòng)治療及目標(biāo)血壓）,.,高血壓伴冠心病目標(biāo)血壓,.,高血壓伴冠心病藥物選擇 穩(wěn)定心絞痛降壓藥物首選- 阻滯劑或 CCB（,A）,.,高血壓伴心力衰竭降壓目標(biāo) 推薦目標(biāo)：

16、130/80 mmHg（, C）。 高血壓伴左心室肥厚：140/90 mmHg，耐受者：130/80 mmHg，有利于心力衰竭的預(yù)防,.,高血壓伴心力衰竭藥物的選擇,.,特殊人群：腎臟病等 高血壓伴腎臟病 慢性腎臟病（CKD）患者的降壓目標(biāo)：無(wú)白蛋白尿者為140/90 mmHg（I，A），有白蛋白尿者為130/80 mmHg（a，B）。 建議 1860 歲的 CKD 合并高血壓患者在 140/90 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療（I，A)。 CKD 合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種 ACEI（a）或 ARB（ b），單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議 ACEI 和 ARB 兩藥聯(lián)合應(yīng)用（I，A

17、）。,.,特殊人群高血壓的處理：高血壓急癥和亞急癥 高血壓急癥的治療：初始階段（1 小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的 25%。在隨后的 26 小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為 160/100 mmHg 左右。如果可耐受這樣的血壓水平，在以后 2448 小時(shí)，逐步降壓達(dá)到正常水平 高血壓亞急癥的治療：在 2448 小時(shí)將血壓緩慢降至 160/100 mmHg，沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過(guò)口服降壓藥控制。,.,特殊人群高血壓的處理：圍術(shù)期高血壓的血壓管理 控制原則：基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。術(shù)前服用 受體阻滯劑和 CCB 可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用 ACEI 及 ARB。 血壓控制的目標(biāo)：年齡60 歲的患者血壓應(yīng)控制140/90 mmHg；年齡 60 歲