ICU常見(jiàn)抗生素及臨床應(yīng)用PPT課件

1、.,1,ICU常見(jiàn)抗生素及臨床應(yīng)用,淮北市中醫(yī)醫(yī)院ICU 聶偉,2,.,臨床常見(jiàn)抗菌藥物,-內(nèi)酰胺類抗生素 氨基糖甙類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類藥物 其它抗菌藥物,3,.,青霉素G,主要使用在鏈球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥,4,.,青霉素復(fù)合制劑,半合成廣譜青霉素加上一種-內(nèi)酰胺酶抑制劑，例如：氨芐西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦 對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大作用 低附加損害 治療中重度感染的首選藥物,5,.,抗假單胞菌青霉素,對(duì)假單胞菌有明顯抗菌活性，對(duì)大多數(shù)革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌也有良好作用 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林,6,.,一代

2、頭孢菌素,對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差 對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差 半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障 有一定腎毒性 常用品種：頭孢氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶，頭孢硫咪，頭孢克羅,7,.,二代頭孢菌素,兼顧G+及G-菌 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加 血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性 常用品種頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅，頭孢西丁,8,.,三代頭孢菌素,G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差 膽汁，腦脊液中濃度高 基本無(wú)腎毒性 常用品種 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、 頭孢米諾,9,.,四代頭孢菌素,細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng) -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低 對(duì)球菌作用增強(qiáng)

3、常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟,10,.,碳青霉烯類,抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng) 在病原體不明的重癥感染患者使用 對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差 不良反應(yīng)：泰能可致癲癇 代表藥物：泰能、美平、克倍寧（帕尼培南/貝克米?。?、厄他培南（怡萬(wàn)之）,11,.,其他,單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南 內(nèi)酰胺加酶抑制劑及聯(lián)合制劑： 克拉維酸（阿莫西林/克拉維酸-安滅菌） 舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦-舒普深） 三唑巴坦（哌拉西林/三唑巴坦-特治星）,12,.,-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng),半衰期短，大多半衰期為0.52小時(shí)，為時(shí)間依賴型藥物，需分次給藥。 溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配 存在交叉過(guò)敏,13,.,氨基糖甙類,氨基苷類的

4、抗菌作用機(jī)制是阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過(guò)程，使之合成異常的蛋白，阻礙已合成蛋白的釋放，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加而導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)外漏，引起細(xì)菌死亡。本類藥物對(duì)靜止期細(xì)菌的殺滅作用較強(qiáng)，是靜止期殺菌劑。,14,.,氨基糖甙類,對(duì)G-菌有強(qiáng)效 對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效 對(duì)厭氧菌無(wú)效 代表藥物：鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星（悉能）,15,.,大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖蛋白體50s亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，屬于生長(zhǎng)期抑制劑。 主要使用在內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等,16,.,喹諾酮類藥物,作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。 對(duì)G+，G

5、-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。 副作用：胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，過(guò)敏，孕婦和17歲以下兒童禁用。 常用品種：諾氟沙星，環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星，司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等。 為濃度依賴型藥物。,17,.,糖肽類,萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）、去甲萬(wàn)古霉素（萬(wàn)迅）對(duì)G+菌有強(qiáng)效，尤其對(duì)MRSA、MRSE。對(duì)G-菌無(wú)效。 替考拉寧（他格式）半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。 副作用：腎毒性,18,.,惡唑烷酮類,利奈唑胺：斯沃 特點(diǎn)：全新類別惡唑烷酮類項(xiàng)下第一個(gè)化合物，全面覆蓋G+（包括VRE），組織穿透率強(qiáng)確保療效，更具有可靠的安全性，腎功能不全及輕到中

6、度肝功能不全無(wú)需調(diào)整劑量。 與現(xiàn)有抗G+菌藥物無(wú)交叉耐藥,19,.,抗真菌藥,大扶康，氟康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隱球菌，須注意肝功能和酶學(xué)指標(biāo)。 兩性霉素B及脂質(zhì)體：曲菌，毛霉菌，副作用大。,20,.,抗菌藥物的毒性作用,氨基糖甙類：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯 糖肽類：腎毒性、紅人綜合癥 三四代頭孢菌素：抗生素相關(guān)性腹瀉、菌群失調(diào) 氟喹諾酮類：中樞作用、心律失常 碳青霉烯類：中樞作用、菌群失調(diào) 氯霉素：骨髓抑制,21,.,按其作用性質(zhì)繁殖期殺菌劑：有-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；慢效抑菌劑，如磺胺類。,22,

7、.,抗生素的選擇,微生物的敏感性是最重要的因素。 藥物的毒性 抗菌作用（如殺菌和抑菌） 肝腎功能 感染部位 可能的協(xié)同作用 費(fèi)用,23,.,抗生素的選擇,多數(shù)微生物的決定性治療僅需一種抗生素 少數(shù)則需兩種抗生素覆蓋：假單孢菌,24,.,抗病原微生物治療,藥敏 MRSA：萬(wàn)古或聯(lián)用奈替米星 腸桿菌科（大腸桿菌，肺炎克雷白）：二代三代頭孢或聯(lián)用氨基糖苷類 備選：喹諾酮類。氨曲南，碳青酶烯類，內(nèi)酰胺類/酶抑制劑 假單孢菌：氨基糖苷類聯(lián)用抗假單孢菌內(nèi)酰胺類或喹諾酮類,25,.,抗病原微生物治療,備選：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南，碳青酶烯類 不動(dòng)桿菌：碳青酶烯或喹諾酮類聯(lián)合丁胺卡那，頭孢派酮/舒巴坦 厭氧菌：

8、青霉素聯(lián)合甲硝唑，克林霉素 真菌：氟康唑，二性霉素B,26,.,社區(qū)獲得性肺炎-重癥,定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 常見(jiàn)病原體 肺炎鏈球菌 需氧G-桿菌 肺炎支原體,27,.,社區(qū)獲得性肺炎-重癥,藥物選擇 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合三代頭孢 具抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/B內(nèi)酰氨酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 碳青酶烯類 青霉素過(guò)敏者選新喹諾酮類+氨基糖苷類 療程,28,.,院內(nèi)獲得性肺炎（HAP、NP）,指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 重癥 初步診斷即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療 常見(jiàn)病原體：假單孢菌，MRSA，不動(dòng)桿菌，腸桿菌屬、厭氧菌 痰涂片,29,.,院內(nèi)獲得性肺炎（HAP、NP）,

9、藥物選擇 喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列之一： 抗假單孢菌B內(nèi)酰胺類 廣譜B內(nèi)酰胺類/酶抑制劑 碳青酶烯類 必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古 估計(jì)真菌感染可能性大連用抗真菌藥,30,.,外科手術(shù)抗生素預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物應(yīng)在切開(kāi)前二小時(shí)給予，術(shù)程超過(guò)3小時(shí)追加。 心臟和血管：頭孢唑林或萬(wàn)古 胃十二指腸：頭孢唑林，二代，三代頭孢 結(jié)腸和直腸： 二代，三代頭孢，萬(wàn)古加慶大， 膽囊，膽管炎：酶抑制劑 神經(jīng)外科：先鋒5 經(jīng)鼻/口咽：克林,.,31,降階梯治療,ICU中院內(nèi)獲得性感染起始治療的適當(dāng)策略,32,.,降階梯治療的基本概念,起始治療不當(dāng)將導(dǎo)致死亡率增加。 高度懷疑患者為耐藥菌感染及明顯具有死亡的危險(xiǎn)因素，適合使用

10、降階梯治療。 特點(diǎn)：開(kāi)始即使用廣譜“重火力”抗生素以覆蓋所有可能的致病菌，防止病情迅速惡化。隨后根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)降階梯換用窄譜抗生素。 選擇抗生素時(shí)，應(yīng)充分考慮具體情況，以及本地區(qū)的細(xì)菌流行病學(xué)和藥敏資料。,33,.,細(xì)菌流行病學(xué)和藥敏資料,銅綠假單孢菌 內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類， + +氨基糖苷類 不動(dòng)桿菌 碳青霉烯類，內(nèi)酰胺類+氨 + 基糖苷類，酶抑制劑 腸桿菌 同前 克雷伯菌 同前 金葡菌（MRSA） 萬(wàn)古霉素 嗜麥芽窄食單孢菌 特美汀替卡西林鈉與克拉維酸鉀 、SMZ 念珠菌 大扶康，,34,.,根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素（1）吸收過(guò)程：輕、中度感染:敏感、口

11、服易吸收重度感染：靜脈給藥（2）分布：腦膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊婦：禁用氨基糖甙及四環(huán)素類，易通過(guò)胎盤(pán)屏障,35,.,（3）排泄：途徑之一：腎臟排泄，下尿路感染：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類途徑之二：肝膽系統(tǒng)排泄，膽道感染：林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪,36,.,（4）代謝： 氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性； 頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟，亦具抗菌活性，但較原藥低。,37,.,抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍 聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同（25%） 、累加、無(wú)關(guān)（60-70%）、拮抗（5%10% ）PG+丁卡 協(xié)同 PG+紅、氯 拮抗紅+氯

12、 累加丁卡+紅、氯 協(xié)同或累加 PG+磺胺 無(wú)關(guān),38,.,聯(lián)合用藥適應(yīng)證 1混合感染。2嚴(yán)重感染。3感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4抑制水解酶的菌種感染。5為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。,39,.,抗菌藥的配伍注意1紅與氯、青霉素與慶大霉素：不要放在同一瓶里；2頭孢菌素類與青霉素類：嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍3青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而導(dǎo)致療效降低。,40,.,耐藥機(jī)制,改變外膜通透性，阻止藥物進(jìn)入菌體。 產(chǎn)生滅活酶：（內(nèi)酰胺

13、類）青霉素酶、廣譜酶和超廣譜酶，可被酶抑制劑抑制。誘導(dǎo)型AmpC酶可包圍抗生素使之失活，酶抑制劑無(wú)效，三代頭孢耐藥。（氨基糖苷類）磷酸、乙?；?、核苷轉(zhuǎn)移酶等，阿米卡星影響最?。?0）。 改變靶位，使藥物失去結(jié)合點(diǎn)（12）。 把菌體內(nèi)藥物泵出，多重耐藥，不強(qiáng)）。,41,.,抗菌藥物合理應(yīng)用,42,.,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥,-優(yōu)化抗生素治療策略,43,.,一

14、、強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征,次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等所致的感染,下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述 病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！,主要指征：細(xì)菌性感染,44,.,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,有條件者，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。 無(wú)條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。,45,.,根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥（PK） 根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥 輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥 嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避

15、免口服或肌 注時(shí)各種因素對(duì)其吸收的影響。,三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥,46,.,根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥 不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位 的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。 腦膜炎 青霉素G、SD、第三代頭孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 胎兒循環(huán) 氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）,47,.,根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥 泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上； 膽道感染：膽汁濃度較高的

16、藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。,48,.,類： “濃度依賴型”抗生素 代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。 定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時(shí)間關(guān)系不密切。當(dāng)血藥濃度超過(guò)MIC甚至達(dá)到810MIC時(shí)，達(dá)到最大的殺菌效應(yīng) 特點(diǎn)：有首次接觸效應(yīng) 有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng) 用藥方案：通過(guò)提高Cmax來(lái)提高療效。給藥間隔時(shí)間也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，保證其安全性,根據(jù)抗菌活性及效應(yīng)持續(xù)時(shí)間分為：,49,.,類： “時(shí)間依賴型”抗生素 代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等

17、 定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較小。當(dāng)4MIC時(shí)，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度. 特點(diǎn)：此類藥物無(wú)首次接觸效應(yīng)，又有較強(qiáng)的PAE 用藥方案：關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是Cmax(T超過(guò)MIC的時(shí)間藥物的PAE時(shí)間),50,.,類：其它“時(shí)間依賴型”抗生素 代表藥：大部分-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。 定義：同II類，此類藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較小 特點(diǎn)：無(wú)首次接觸效應(yīng)，并具極短的PAE者。 用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過(guò)MIC

18、的血藥濃度（TMIC至少在4050時(shí)，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）,51,.,四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括 抗菌藥物的選用劑量 給藥次數(shù) 給藥途徑 療程 聯(lián)合用藥,52,.,給藥劑量,按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） 較小劑量（治療劑量范圍低限）：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥?，由于多?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。,53,.,給藥途徑,輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。,54,.,給藥次數(shù),青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,55,.,療 程,抗菌藥物療程因感染不同而異 一般感染宜用至體溫正常、癥狀消