人感染HN禽流感診療方案ppt課件

1、人感染H7N9禽流感診療方案,.,2,一、概述,人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭 早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵,.,3,二、疫情概況,全國疫情 截止2014年2月7日，我國內(nèi)地共報告人感染H7N9禽流感病例319例，死亡91例。其中2014年1月1日至2月7日，報告病例175例，死亡44例 全省疫情 2014年1月1日至2月10日，我省共報告人感染H7N9禽流感病例8例，死亡3例，2例康復(fù)出院。病例分布：婁

2、底3例，岳陽、永州各2例，邵陽1例 我市疫情 我市目前無人感染H7N9禽流感病例報告,.,4,當(dāng)前疫情主要特征 病例呈較快增長，1月份以來，每周發(fā)病人數(shù)超過20例，接近或超過2013年高峰水平 病例仍呈區(qū)域性分布； 重癥病例比例較高，住院病例絕大多數(shù)為重癥； 報告病例平均年齡降低，病例平均年齡從2013年10月前的61歲降至56歲； 病例暴露及感染模式無明顯變化，仍以活禽或市場暴露為主； H7N9病毒未發(fā)生明顯變異，未發(fā)現(xiàn)病毒傳播力、毒力和耐藥性情況發(fā)生明顯變化，未發(fā)現(xiàn)病毒具備有效人傳人能力； 部分病例發(fā)生地區(qū)近期檢測結(jié)果顯示外環(huán)境污染嚴(yán)重。,.,5,三、病原學(xué),禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感

3、病毒屬 依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9） 禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物 可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒,.,6,禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度中可存活1周，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,.,7,四、流行病學(xué),（一）傳染源 目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及

4、活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù),.,8,（二）傳播途徑 可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人 不排除有限的非持續(xù)的人傳人,.,9,（三）高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人,.,10,五、發(fā)病機(jī)制和病理,H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人

5、上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,3型受體為主）,.,11,H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上,.,12,六 、臨床表現(xiàn),根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染 H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為34 天,.,13,（一）癥狀、體征和臨床特點,患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)

6、在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克、甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn),.,14,（二）實驗室檢查,1、血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低 2、血生化檢查 多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高,.,15,3、病原學(xué)及相關(guān)檢測 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道分泌物) 氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。 無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指

7、定機(jī)構(gòu)檢測,.,16,（1）核酸檢測 對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用RT-PCR檢測H7N9禽流感病毒核酸。在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）,.,17,（2）甲型流感病毒抗原篩查 呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實驗 （3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒 （4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,.,18,（三）胸部影像學(xué)檢查,發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺

8、多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,七 、診斷與鑒別診斷,（一）診斷 根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,.,26,在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,.,27,1、流行病學(xué)史 發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過

9、活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系,.,28,2、診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）疑似病例 符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史,.,29,(2)確診病例 符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,.,30,(3)重癥病例 符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例： 1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展50% 2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分 3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292% 4.出現(xiàn)休克、AR

10、DS或MODS（多器官功能障礙綜合征）,.,31,易發(fā)展為重癥的危險因素包括： 1.年齡60歲 2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等 3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上； 4.淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低 5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高 6.胸部影像學(xué)提示肺炎 出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視,.,32,（二）鑒別診斷,應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感 、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原

11、體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查,.,33,八 、治療,（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療 （二）對癥治療?？晌?根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療 高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。 咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物,.,34,（三）抗病毒治療 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 1、抗病毒藥物使用原則 （1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。 （2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用 重點在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例,.

12、,35,甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物： A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀 B.聚集性流感樣病例 C. 1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例 D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例 E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； F.其他不明原因肺炎病例,.,36,(3)對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時也應(yīng)(亦可)使用,.,37,2、常用抗病毒藥物 （1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑 .奧司他韋：成人劑量75mg每日2次，療程5-7天。重癥者劑量可加倍，療程可延長一倍以上。 1歲

13、及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次;體重15-23Kg者，予45mg每日2次;體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次;體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液,.,38,.帕拉米韋：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),.,39,.扎那米韋：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入),.,40,輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)

14、病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程,.,41,（2）離子通道M2阻滯劑 目前實驗室資料提示金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨使用,.,42,（四）中醫(yī)藥辨證論治 .中醫(yī)辨證論治 中成藥或中藥注射液 連花清瘟膠囊、痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液,.,43,（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡 如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療 密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥 抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用,.,44,（六）重癥病例的治療 重癥患者應(yīng)入院治療，對

15、出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療 具體參照人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識重癥病例的治療部分,.,45,九、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn),（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進(jìn)一步治療 （二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院,.,46,十、預(yù)防,.,47,十一、信息管理,（一）病例的發(fā)現(xiàn)與報告 對就診的流感樣病例，要詢問其禽類或活禽市場的暴露史，重點關(guān)注從事活禽養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)刃袠I(yè)的人群,.,48,發(fā)現(xiàn)

16、符合以下癥狀的病例： 1、7天內(nèi)有活禽、家禽接觸史 2、具有流感樣病例癥狀，并持續(xù)高熱不退，不能排除其他疾病的 3、發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計數(shù)減少 4、有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高 5、雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像 應(yīng)立即報告院感科，并組織院內(nèi)專家組會診，會診結(jié)果由院感科歸口統(tǒng)一報告,.,49,發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)填寫傳染病報告卡并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報 報告疾病類別選擇“乙類傳染病”中“人感染H7N9禽流感”,.,50,十二、可疑暴露者和密切接觸者的管理,（一）可疑暴露者的管

17、理。 可疑暴露者是指暴露于H7N9禽流感病毒檢測陽性的禽類、環(huán)境，且暴露時未采取有效防護(hù)的養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)热藛T。 對可疑暴露者，由縣級衛(wèi)生行政部門會同農(nóng)業(yè)、工商、交通等相關(guān)部門，組織進(jìn)行健康告知，囑其出現(xiàn)發(fā)熱（腋下體溫37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀時要及時就醫(yī)，并主動告知其禽類接觸情況。,.,51,（二）密切接觸者管理 密切接觸者指以下幾類人： 1、診治疑似或確診病例過程中未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員或曾照料患者的家屬 2、在疑似或確診病例發(fā)病前1天至隔離治療或死亡前，與病人有過共同生活或其他近距離接觸情形的人員 3、或經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查人員判斷需作為密切接觸者管理的其他人員,.,52,對密切接觸者，由縣級衛(wèi)生行政部門組織進(jìn)行追蹤、醫(yī)學(xué)觀察，醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次暴露或與病例發(fā)生無有效防護(hù)的接觸后7天。 一旦密切接觸者出現(xiàn)發(fā)熱（腋下體溫37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，則立即轉(zhuǎn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并采集其咽拭子