醫(yī)囑執(zhí)行、查對等制度

1、醫(yī)囑查對制度,護理部,主要內容： 醫(yī)囑查對制度 醫(yī)囑執(zhí)行制度 模糊、疑問醫(yī)囑的澄清制度與流程 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度,醫(yī)囑查對制度 1、醫(yī)囑實行班班查對，每天總查對，每周大查對。 2、查對內容包括：電腦醫(yī)囑、各類執(zhí)行單、各種標識（飲食類別、護理級別、過敏、隔離等），查對后簽名。 3、辦公班護士處理各項醫(yī)囑時應認真查對所開具的醫(yī)囑是否正確，查對執(zhí)行的時間、途徑、方法、劑量等是否正確，收費是否規(guī)范。 4、辦公班護士對醫(yī)囑進行認真的復查、核對后，打印醫(yī)囑執(zhí)行單及標簽后交由各班再次核對，準確無誤后方可執(zhí)行。,5、日查對由責任護士、辦公班護士、治療班護士共同完成，查對醫(yī)囑有無漏項，醫(yī)囑類別是否相符，醫(yī)囑內容和

2、收費項目是否相符，醫(yī)囑執(zhí)行情況和醫(yī)囑單是否相符，執(zhí)行簽字情況等。 6、周查對由護士長和辦公班護士、責任護士共同完成，檢查本周所有醫(yī)囑的執(zhí)行、簽字情況等。 7、執(zhí)行醫(yī)囑須嚴格執(zhí)行“三查七對”。,1、凡用于患者的一切檢查、治療、操作和各類藥品的使用均應下達書面醫(yī)囑，醫(yī)囑內容準確清楚。 2、執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具備執(zhí)業(yè)資格的人員，其他人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。 3、醫(yī)師下達醫(yī)囑后，護士對醫(yī)囑進行認真復查、核對，立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑必須盡快執(zhí)行，如對醫(yī)囑有疑問時應與開具醫(yī)囑的醫(yī)生核對，必須確認醫(yī)囑無誤后方可執(zhí)行。因故不能執(zhí)行的醫(yī)囑應及時報告醫(yī)師并處理。,4、辦公班護士對醫(yī)囑進行認真的復查、核對后，打印醫(yī)囑執(zhí)

3、行單、標簽后交由責任護士再次核對，準確無誤后方可執(zhí)行。責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后要在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。 5、中午或晚上薄弱時段，醫(yī)生下達醫(yī)囑后必須提醒當班護士及時處理執(zhí)行。 6、病人手術、分娩、轉科、出院或死亡后，應停止以前所有醫(yī)囑。重新執(zhí)行術后或轉科后醫(yī)囑。 7、凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑，兩班護士之間應交代清楚、做到口頭加書面交接，具有可追蹤性。,8、一般情況下，無醫(yī)師醫(yī)囑護士不得對患者做對癥處理，但在緊急情況下，為搶救垂危患者生命，應當先行必要的緊急救護。 9、口頭醫(yī)囑嚴格遵守口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。 醫(yī)囑執(zhí)行流程： 醫(yī)師下達醫(yī)囑發(fā)送護士接到后，認真復核查對醫(yī)囑無質疑后確認醫(yī)囑處理醫(yī)囑護士打

4、印醫(yī)囑執(zhí)行單、標簽交于責任護士及治療班護士認真查對確認無誤責任護士按治療處置要求準備用物至患者床旁核對執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間及執(zhí)行者姓名觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時向醫(yī)生反饋。,模糊、疑問醫(yī)囑的澄清制度與流程 1、醫(yī)囑要求層次分明，內容清楚。醫(yī)師錄入醫(yī)囑后，要復查一遍。輪轉醫(yī)生錄入醫(yī)囑后必須經(jīng)主管醫(yī)師審核后方可發(fā)送。 2、模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑下達不清楚、醫(yī)囑下達有明顯錯誤包括醫(yī)學術語錯誤、醫(yī)囑內容違反治療常規(guī)、藥物使用原則、醫(yī)囑內容與平常醫(yī)囑內容有較大差別、費用不規(guī)范、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。 3、各科室建立模糊疑問醫(yī)囑登記本，對模糊疑問醫(yī)囑及時登記、澄清簽名。,4、

5、護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對，對模糊或有疑問醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先登記、詢問醫(yī)囑下達者（主管醫(yī)生），確認后簽名，如仍有疑問應及時通知科主任、護士長，查閱說明書和規(guī)范，直至澄清確認，雙方簽名，方可打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。對醫(yī)師下達的不規(guī)范收費，護理人員拒絕執(zhí)行并上報科主任、護士長、物價科、主管領導進行確認簽名后方可執(zhí)行。 5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。 模糊醫(yī)囑、疑問醫(yī)囑澄清流程.doc,模糊醫(yī)囑、疑問醫(yī)囑澄清流程.doc,口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 在緊急搶救危重患者來不及書寫醫(yī)囑或特殊緊急情況下（醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而病人又急需處理）方可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，否則不得隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 2、醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑要清晰準確（包括藥物名稱，劑量、用法），在醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，護士需重復一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。 3、執(zhí)行護士接口頭醫(yī)囑后，應認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。,4、搶救患者時，護士要保留用過的空安瓿，在搶救結束30分鐘內，醫(yī)護雙方共同確認核查，在口頭醫(yī)囑登記本上登記、簽名。 5、醫(yī)生在搶救結束后6小時內及時補錄醫(yī)囑。 6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理