血液透析血管通路的維護(hù)護(hù)理要點(diǎn)課件

1、血液透析血管通路的維護(hù)與護(hù)理。PPT學(xué)習(xí)和交流，1。血管通路史，3。血管通路分類，5。臨時(shí)血管通路的護(hù)理。永久性血管通路的護(hù)理。移植血管瘺的護(hù)理。PPT學(xué)習(xí)和交流，1。血管通路的歷史，Kolf在1943年發(fā)明了血液透析，使用直接穿刺，每次透析。1960年，Quinton和Scribner創(chuàng)造了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，在血液透析中反復(fù)使用，這使得血液透析治療發(fā)展迅速，是血液透析通路發(fā)展的第一個(gè)里程碑。1966年，布雷西亞和西米諾建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使血液透析變得安全簡(jiǎn)單，使血管通路技術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新的世紀(jì)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為一種永久性的血管通路，至今已被廣泛使用。3，PPT研究與交流，Shalon等人于1961

2、年采用Seldinger技術(shù)建立股靜脈插管，開創(chuàng)了建立中心靜脈留置導(dǎo)管的血管通路。鎖骨下靜脈插管始于1963年，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管于1965年開始臨床應(yīng)用，目前仍被認(rèn)為是首選的深靜脈插管方法。特氟隆人造血管出現(xiàn)于1970年。20世紀(jì)80年代，聚酯鞘半永久性皮下隧道留置導(dǎo)管在臨床上得到應(yīng)用，使血管通路治療得到更廣泛的應(yīng)用。4.PPT學(xué)習(xí)和交流；2.血管通路的特征。重復(fù)使用血管通路是透析患者的特點(diǎn)，也是長(zhǎng)期透析患者的重要薄弱環(huán)節(jié)。無論你選擇哪種血管通路，你都應(yīng)該具備以下特征：5 .PPT學(xué)習(xí)和交流；3.血管通路的分類。臨床上，血管通路根據(jù)其用途和使用壽命可分為兩類：臨時(shí)血管通路、直接動(dòng)靜脈穿刺、半永

3、久性血管通路(中心靜脈留置導(dǎo)管)、半永久性血管通路、自體動(dòng)靜脈瘺、移植血管瘺等。6.PPT研究與交流；4.臨時(shí)血管通路和護(hù)理。臨時(shí)血管通路建立迅速，可立即使用，包括直接穿刺動(dòng)靜脈和中心靜脈留置導(dǎo)管。臨時(shí)血管通路主要用于急性腎衰竭；慢性腎衰竭未建立永久性血管通路，內(nèi)瘺不成熟或因梗阻、流量不足、感染等原因暫時(shí)無法使用?；虺霈F(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如高鉀血癥、急性左心衰竭或酸堿平衡紊亂，需要緊急透析或超濾；中毒搶救、腹膜透析、腎移植后緊急透析；其他疾病需要血液凈化治療，如血液灌流、免疫吸附、血漿置換、連續(xù)性腎臟替代治療(CBP)等。(1)直接動(dòng)脈穿刺，具有操作簡(jiǎn)單、血流量大、可立即使用等優(yōu)點(diǎn)，適用于所有

4、年齡組。常用的穿刺點(diǎn)是橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和肱動(dòng)脈。缺點(diǎn)：透析過程中和透析后有許多并發(fā)癥，如早期血腫和大出血；晚期假性動(dòng)脈瘤；透析期間活動(dòng)受限，透析后止血困難；反復(fù)穿刺易導(dǎo)致血管損傷和與周圍組織粘連，影響慢性功能障礙患者永久性血管通路動(dòng)靜脈瘺的建立。因此，臨床應(yīng)用受到嚴(yán)格限制。8.PPT研究與交流；(2)中心靜脈留置導(dǎo)管接入；1.分類：1。目前沒有廣泛使用的單腔或單針雙腔靜脈導(dǎo)管；2.自1987年以來，一直使用帶袖套的中心靜脈導(dǎo)管。這種導(dǎo)管由硅膠制成，其硬度小于普通雙腔導(dǎo)管。需要在撕裂的鞘的幫助下將其插入靜脈，并形成皮下隧道，將袖套埋在皮下導(dǎo)管的出口處。這種導(dǎo)管口徑粗，質(zhì)地柔軟，可在x光下將導(dǎo)管尖

5、端置于心房?jī)?nèi)，因此具有高血流量。9.PPT研究與交流；2.中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，治療前檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落，管口是否有出血、滲出、發(fā)紅或膿性分泌物，周圍皮膚是否對(duì)潰瘍、皸裂等過敏。1.對(duì)導(dǎo)管端口進(jìn)行消毒后，使用注射器抽出密封肝素溶液和導(dǎo)管中可能的血凝塊；2.從靜脈導(dǎo)管末端注射第一量的抗凝劑；3.護(hù)理要點(diǎn)：固定透析管道；4.10.學(xué)會(huì)與PPT溝通；透析后，常規(guī)消毒導(dǎo)管端口；用20毫升生理鹽水沖洗導(dǎo)管動(dòng)脈端腔；以及在常規(guī)血液回流后，將具有相應(yīng)導(dǎo)管腔容積的肝素密封溶液注射到動(dòng)靜脈導(dǎo)管腔中。導(dǎo)管的延伸端用無菌敷料包扎并正確固定。5.指導(dǎo)留置導(dǎo)管患者每天監(jiān)測(cè)體溫，并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員體溫異常，以便

6、進(jìn)一步治療。7.護(hù)理要點(diǎn)，嚴(yán)格無菌操作，避免感染；導(dǎo)管口不應(yīng)打開，以免長(zhǎng)期接觸空氣；在下一次透析時(shí)，應(yīng)該更換肝臟的共同蓋。6、11、PPT學(xué)習(xí)與交流。3.對(duì)中心靜脈置管患者進(jìn)行健康教育，避免置管后的劇烈活動(dòng)，防止拔管引起的導(dǎo)管滑脫，每日監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察置管處是否有腫脹和疼痛等。如有體溫異常、局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱和疼痛等。立即通知醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)處理并做好個(gè)人衛(wèi)生。導(dǎo)管和皮膚出口應(yīng)使用3M膠帶密封，以免弄濕后感染。淋浴后應(yīng)及時(shí)換藥，1 2 3，1 2，PPT學(xué)習(xí)交流，4 5 6 7。有留置導(dǎo)管者在穿脫衣服時(shí)要特別注意，避免拔出導(dǎo)管，尤其是有股靜脈導(dǎo)管者。頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管者，應(yīng)盡可能穿

7、雙排扣上衣，選擇合適的臥位休息，做到側(cè)臥健康。為避免導(dǎo)管滑脫，中心靜脈留置導(dǎo)管是透析患者的專用管道，一般不用于輸血、輸液、抽血等其他目的。股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，而頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管者運(yùn)動(dòng)不受限制，但不應(yīng)劇烈運(yùn)動(dòng)，以防過度牽引造成導(dǎo)管滑脫。一旦滑出，應(yīng)立即壓迫局部止血，并立即去醫(yī)院。13.PPT研究與交流；5.永久性血管通路動(dòng)靜脈瘺是通過動(dòng)靜脈皮下吻合建立的一種安全、長(zhǎng)期的永久性血管通路，包括直接動(dòng)靜脈瘺和移植血管瘺。直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是由自體動(dòng)靜脈血管吻合形成的內(nèi)瘺，具有感染率低、使用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)；其缺點(diǎn)是等待“成熟”時(shí)間長(zhǎng)或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流不足，發(fā)生率為90%。

8、如果靜脈仍未完全擴(kuò)張，且血流不足超過3個(gè)月，內(nèi)瘺就會(huì)失敗，需要再次進(jìn)行修補(bǔ)。動(dòng)靜脈吻合后，靜脈擴(kuò)張和管壁增厚被稱為“成熟”，一般需要48周。如果需要提前使用，應(yīng)該至少在23周后。NKFDOQI建議在內(nèi)瘺成熟后一個(gè)月使用。移植性血管瘺是在動(dòng)靜脈之間插入一段移植血管或人造血管而形成的內(nèi)瘺。14.PPT學(xué)習(xí)和交流。1.制作動(dòng)靜脈瘺部位、端對(duì)端吻合、側(cè)對(duì)側(cè)吻合、端對(duì)側(cè)吻合及吻合方法。內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線。制作內(nèi)瘺應(yīng)充分利用所有可以用來制作內(nèi)瘺的血管。制作內(nèi)瘺應(yīng)遵循以下原則：從遠(yuǎn)到近，從左到右，先從上到下，然后移植血管；15.PPT研究與交流；1.Nur觀察指標(biāo)：觀察患者的心率、節(jié)律、呼吸，詢問患

9、者是否有胸悶、胸悶，如有變化及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并及時(shí)處理，觀察內(nèi)瘺血管是否通暢。如果靜脈側(cè)是可觸知的并且聽到震顫，內(nèi)瘺是通暢的。如果聽不到或聽不到噪音，必須查明局部敷料是否壓在緊密吻合靜脈側(cè)，并通知醫(yī)生及時(shí)處理。(3)禁止測(cè)量血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等。避免血腫和內(nèi)瘺堵塞造成出血。(4)內(nèi)瘺術(shù)后3天可進(jìn)行早期功能鍛煉，即手指鍛煉，每日握拳鍛煉，15分鐘一次，每日34次，每次1015分鐘。術(shù)后57天開始內(nèi)瘺的強(qiáng)化護(hù)理。方法是用另一只手握住肢體的近端，用握拳或擠壓握球的方法反復(fù)交替鍛煉肢體，或用止血帶壓迫內(nèi)瘺臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈。同時(shí)捏緊握球，一分鐘內(nèi)循環(huán)松開，每天23次，每次1015

10、分鐘，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。(5)內(nèi)瘺只能在成熟后使用。內(nèi)瘺至少需要一個(gè)月才能成熟。通常在內(nèi)瘺成形術(shù)后23個(gè)月使用。17，PPT學(xué)習(xí)與交流，3。新內(nèi)瘺穿刺的護(hù)理，穿刺技術(shù)的護(hù)理，避免血液透析時(shí)過度活動(dòng)，以免寬的穿刺針尖損傷內(nèi)膜而造成血栓形成，c、第一次使用時(shí)，血流量為150，250毫升/分鐘，所以嚴(yán)禁強(qiáng)行增加血流量，以免造成瘺管長(zhǎng)時(shí)間塌陷，c、透析結(jié)束時(shí)適當(dāng)止血，不要過重，穿刺上下邊緣血管。手臂稍微抬高，以減少靜脈回流阻力，加速止血；成熟后新的內(nèi)瘺壁薄而脆，離吻合口越近，對(duì)血液的影響越大。在幾次穿刺(由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作)開始時(shí)，有必要在穿刺前查明血管的方向，以確保針頭擊中頭部的釘子；a .穿刺點(diǎn)通

11、常臨時(shí)選擇肘部或肘部附近的“動(dòng)脈化”靜脈作為向心或離心穿刺點(diǎn)，作為動(dòng)脈血液引導(dǎo)端。選擇下肢靜脈或其他小靜脈作為靜脈回路。內(nèi)瘺進(jìn)一步成熟后，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)再次下移。B，B，D，18，PPT學(xué)會(huì)交流。使用中的內(nèi)瘺在透析過程中作為動(dòng)脈血管生成血腫：A:確認(rèn)內(nèi)瘺針在血管內(nèi)，血腫不大，因此可以在穿刺部位稍加加壓進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)可以迅速將血液導(dǎo)入血液通道，解除血管壓力，通常可以維持并繼續(xù)透析；B:立即拔針，加壓止血，在穿刺點(diǎn)(遠(yuǎn)端)以下再次穿刺(避免血腫)。c:如果再次穿刺困難，將血流滿意的靜脈改為動(dòng)脈血，并選擇靜脈穿刺作為回血端繼續(xù)透析。如果靜脈出現(xiàn)血腫，立即拔針，局部加壓止血。如果透析未完成，患者應(yīng)迅速建立

12、循環(huán)以繼續(xù)透析。如果他們選擇相同的血管，他們應(yīng)該選擇穿刺點(diǎn)的近端或切換到其他周邊。針孔上覆蓋著止血膏。拔針時(shí)，用1.52厘米大小的紙球或紗布球按壓穿刺部位，按壓彈性繃帶止血。壓力可以止血，保持穿刺點(diǎn)的上下兩端跳動(dòng)或晃動(dòng)。2030分鐘后慢慢放松。2小時(shí)后取出紙球或紗布球。止血膏將繼續(xù)覆蓋穿刺針孔12小時(shí)，然后取出。同時(shí)，注意觀察是否有出血，護(hù)理內(nèi)瘺止血，19。PPT研究與交流，護(hù)理出血，4.1出血及其原因，壓迫止血不當(dāng)或時(shí)間過短，5。延遲性出血可見于動(dòng)脈瘤形成引起的破裂出血和感染，以及透析后造口術(shù)肢的重量，7。是的皮下出血治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致整個(gè)手的上臂腫脹。8、20、PPT學(xué)習(xí)與交流、出血護(hù)理、4.

13、2出血預(yù)防與護(hù)理、避免內(nèi)瘺過早使用、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)新建內(nèi)瘺進(jìn)行穿刺、5、松開止血帶時(shí)對(duì)出血及治療方法的指導(dǎo)觀察、7、21、PPT學(xué)習(xí)與交流、無菌技術(shù)操作不當(dāng)、穿刺部位消毒不嚴(yán)或針頭污染。4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理感染，4.3臨床表現(xiàn)及感染原因，內(nèi)瘺血栓切除術(shù)或內(nèi)瘺重建術(shù)，2.3。長(zhǎng)期使用膠帶和消毒劑，造成靜脈穿刺部位皮膚過敏，造成損傷、潰瘍或皮疹，用手抓撓造成皮膚感染，5。手術(shù)切口感染，1。瘺管的局部表現(xiàn)為紅腫、發(fā)熱和疼痛，有時(shí)伴有內(nèi)瘺閉塞。6.因穿刺或壓迫止血不當(dāng)導(dǎo)致血腫形成或假性動(dòng)脈瘤形成而引起的感染；4、22、PPT學(xué)習(xí)與交流；4.內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理感染；4.感染預(yù)防和護(hù)理；敗血癥患者應(yīng)使用大量

14、有效的抗生素，直到血培養(yǎng)2周呈陰性；c、不要在血腫、感染或損傷處穿刺，改進(jìn)穿刺技術(shù)，避免血腫；做好健康教育。讓患者保持內(nèi)瘺臂皮膚清潔。透析后，穿刺部位不應(yīng)弄濕并進(jìn)入水中。e、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，嚴(yán)格消毒穿刺部位，及時(shí)更換穿刺針。甲、乙、當(dāng)內(nèi)瘺感染時(shí)，停止使用內(nèi)瘺，改用臨時(shí)血管通路，局部有膿腫時(shí)切開引流，全身使用抗生素。b，D，23歲，PPT學(xué)習(xí)和交流。4.內(nèi)瘺4.5出血的原因和臨床表現(xiàn)、血管狀況不佳，如靜脈炎、動(dòng)脈硬化、糖尿病性血管病以及血管上部存在血栓。早期血栓形成主要是由于術(shù)中內(nèi)膜損傷、外膜外翻吻合、吻合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良、靜脈扭曲、吻合口旋轉(zhuǎn)狹窄、術(shù)后敷料過緊、內(nèi)瘺受壓所致。甲、乙類

15、藥物的影響，如促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，使其增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；丙類，患者的全身原因，如高凝狀態(tài)、低血壓、休克、糖尿病等。D、反復(fù)定點(diǎn)穿刺造成血管內(nèi)膜損傷，E、反復(fù)低血壓，F(xiàn)、壓迫止血不當(dāng)，內(nèi)瘺長(zhǎng)期受壓，表現(xiàn)為靜脈側(cè)搏動(dòng)、震顫和雜音減少，血管雜音完全阻斷時(shí)消失，透析無法進(jìn)行，透析過程中靜脈壓升高，部分阻斷時(shí)，G、搏動(dòng)、震顫和雜音減弱，透析期間血流不足，血液呈暗紅色，搏動(dòng)、震顫和雜音完全阻斷后完全消失，臨床表現(xiàn)，24。PPT學(xué)習(xí)與交流，4 .內(nèi)瘺并發(fā)癥出血的護(hù)理，4.6出血形成及護(hù)理，計(jì)劃應(yīng)用內(nèi)瘺血管，避免定點(diǎn)穿刺，避免重復(fù)穿刺造成血腫形成，嚴(yán)格的無菌技術(shù)，正確的手術(shù)方法和規(guī)范的術(shù)后護(hù)理；避免過早

16、使用內(nèi)瘺A、B，指導(dǎo)患者在穿刺點(diǎn)按壓壓力和時(shí)間，不要將彈性繃帶綁得太緊，C，避免因過度超濾造成的血容量不足和低血壓，D，做好宣傳工作，內(nèi)瘺的手臂不能按壓，晚上睡覺時(shí)要特別注意，E，高凝狀態(tài)的患者可以根據(jù)醫(yī)生的建議服用抗凝劑，F(xiàn)，穿刺或止血時(shí)出現(xiàn)血腫，先按壓并敷冷敷，在穿刺前要特別注意。將尿激酶250，500，000單位溶解在20毫升生理鹽水中，通過動(dòng)靜脈瘺近端的橈動(dòng)脈緩慢注射，可誘發(fā)早期血栓形成。如果無效，應(yīng)通知醫(yī)生，并進(jìn)行內(nèi)瘺再通或修補(bǔ)。g，25，PPT學(xué)習(xí)和交流。移植血管瘺的護(hù)理。隨著血液透析技術(shù)、設(shè)備和透析理論的不斷發(fā)展和完善，血液透析患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，血管通路問題日益突出，成為影響患者生存的重要因素，26，PPT學(xué)習(xí)與交流，1。移植血管的旁路部位和旁路方式，移植血管的旁路部位一般采用非習(xí)慣性肢體的前臂。血管旁路移植術(shù)有三種方式：線形(J型)吻合，動(dòng)靜脈間距離長(zhǎng)或遠(yuǎn)端靜脈細(xì)長(zhǎng)。U型(U型)移植血管與前臂或上臂的動(dòng)、靜脈吻合，通過前臂的U型隧道引出移植血管，其兩端分別與彼此靠近的動(dòng)、靜脈吻合。由于血栓形成、閉塞或狹窄、感染和動(dòng)脈瘤，插入和跳躍的吻合動(dòng)靜脈分段切除，在兩端之間插入一定長(zhǎng)度的移植血管，稱為插入式吻合；保留病變部位并通過移植的血管橋接病變兩端的正常部位稱為跳躍吻合。27，PPT研