病歷質(zhì)量質(zhì)控管理制度

1、病歷質(zhì)量控制管理制度1、 監(jiān)控組織（1） 設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：1. 負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2. 對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3. 對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；4. 對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見。（2） 各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，三至四名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室本科室病歷質(zhì)量，主要職責(zé)：1. 確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2. 對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3. 對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見。2、 病歷書寫規(guī)范（1） 嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省病歷書寫基

2、本規(guī)范（最新版）的有關(guān)要求。（2） 病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為a4開紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。（3） 打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范（最新版）的相關(guān)要求。（4） 醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。在入院記錄最后的初步診斷的左邊，記錄“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)，患者或家屬簽字，年 月 日”，或蓋有同等字樣的章。（5） 電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】24號(hào)）的相關(guān)

3、要求。3、 病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省病歷書寫基本規(guī)范（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。5、 病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（1） 基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1. 新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病歷書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。2. 各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對(duì)新入科室的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3. 醫(yī)院每年組織一至二次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（2） 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量，使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。

4、科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形式過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。1. 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（1） 住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳山東省病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在二十四小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否

5、齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順利整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3.科室病歷質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。5.醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1.醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師二至三人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，兼職或脫

6、產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報(bào)考勤。2.病案室控制人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在的問題填寫在病案檢查通知單上，科室醫(yī)師在接到病案檢查通知單后，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況并及時(shí)通報(bào)。3.各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷。對(duì)自查中存在問題，科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。4.病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。（四）病歷質(zhì)量