社區(qū)獲得性肺炎 2017最新PPT課件

1、.,1,社區(qū)獲得性肺炎,.,2,肺炎(pneumonia)的概念,指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥 病因以感染最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等,.,3,按發(fā)生場所 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP),肺炎分類,.,4,按病因分類 細苗性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 真菌性肺炎 衣原體肺炎 立克次體肺炎 寄生蟲肺炎 其他 放射性肺炎，化學性肺炎，過敏性肺炎等,.,5,按解剖分類 大葉性（肺泡性）肺炎 小葉性（支氣管性）肺炎

2、 間質(zhì)性肺炎,.,6,按發(fā)病機理 吸入性 繼發(fā)性 血源性,.,7,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）定義,是指在社區(qū)（醫(yī)院外）罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥, 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,.,8,CAP流行病學資料,住院率 1735 死亡率 門診病人15% 住院病人624%，平均12% 入ICU病人2257%，接近40%,.,9,.,10,青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌 老年人或有基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧

3、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒 重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等,社區(qū)獲得性肺炎診斷和 治療指南(草案),.,11,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,.,12,CAP臨床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等 氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征 肺外蔓延的感染（關節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）,無特異性,.,13,典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較,典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌 非典型肺炎

4、：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人,.,14,不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點,肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭 肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫 銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫 厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因,.,15,CAP的嚴重程度分級,評分系統(tǒng) CURB-65評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關 PSI評分系統(tǒng)與患者死亡率相關,.,

5、16,CURB-65評分系統(tǒng) 1、C- confusion意識障礙（新出現(xiàn)對人，地點，時間和定向力障礙） 2、U- uremia氮質(zhì)血癥（尿素氮7mmol/l） 3、R- respiratory rate呼吸頻率（30次/分） 4、B- blood pressure低血壓（收縮壓65歲）,.,17,CAP的嚴重程度分級,CURB-65評分系統(tǒng) 每一項達到標準得1分，2分以上需要住院治療，3分以上需要入住ICU,.,18,肺炎嚴重度指數(shù) (PSI)評分系統(tǒng),.,19,CAP的嚴重程度分級,PSI評分系統(tǒng) 當分值小于等于90時，病人可以在社區(qū)或門診治療，分值大于等于91時，說明病情嚴重，必須住院治

6、療。,.,20,CAP 診 斷,.,21,CAP診斷目標,從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應包括3項目標 1. 是否存在肺炎 2.病情嚴重程度的最初評估 3. 確鑿的病原微生物學診斷,.,22,CAP診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷,.,23,重癥

7、CAP符合一項主要標準或三項次要標準,主要標準： 1、有創(chuàng)性機械通氣 2、感染性休克，須使用血管升壓類藥物,次要標準 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺葉浸潤 意識障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl） 白細胞減少（WBC 4*109/L） 血小板減少（PLT 10*109/L） 低體溫（T 36度） 低血壓，需要積極的液體復蘇,.,24,CAP病原學診斷,痰細菌學檢查標本 采集：抗菌治療前，指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰或粘液性痰 送檢：2h，或保留4、24h，(肺炎鏈球菌不可保留) 實驗室處理: 鏡檢篩選合格標本： SEC（鱗狀上皮細胞）10/LPF，或W

8、BC25/LPF 接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力 半定量培養(yǎng),.,25,CAP 治 療,.,26,抗菌素治療策略,分級經(jīng)驗性治療 注意某些特殊感染的罹患誘因 不推薦針對單一病原體的治療 推薦強有力的治療 起病后8小時內(nèi)用藥,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,.,27,我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,.,28,我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,.,29,CAP初始治療后評價和處理,初始治療有效（4872h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果 初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應用同類

9、、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院,.,30,無效（72h后）或一度有效復又惡化 藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥 特殊病原體感染 并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素 非感染性肺病誤診肺炎 搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察,.,31,預防,預防 戒煙、避免酗酒 接種疫苗 多價肺炎鏈球疫苗，系多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預防肺炎鏈球菌的感染。 提倡接種人群包括：體弱的兒童與成年人、60歲以上老年人、反復發(fā)作的呼吸道感染者（包括鼻竇炎、中耳炎）存在心肝肺腎等基礎疾病的，糖尿病，癌癥患者、免疫功能低下者，長期居住在養(yǎng)老院或者其他護理機構(gòu)的等。,.,32,流感疫

10、苗的接種，可以保護易感人群，避免流感所致并發(fā)癥-肺炎的發(fā)生 其接種范圍應比多價肺炎鏈球菌疫苗廣泛 應接種人群包括：醫(yī)療機構(gòu)特別是臨床一線工作人員、慢性病患者，體弱多病者，60歲以上老年人、幼兒園及學齡兒童、托兒機構(gòu)工作人員、養(yǎng)老院及老年護理中心、司乘人員及旅游人員等 注意氣候變化。避熱保暖：尤其在農(nóng)村、夏季外出雨淋時常發(fā)生。應盡量避免。,.,33,.,.,34,習 題,1. 做痰培養(yǎng)時，鏡檢篩選合格痰標本的標準是，磷狀上皮細胞數(shù)與多核白細胞數(shù)比值小于 A.1:4 B.1:3.5 C.1:2.5 D.1:5 2. 判斷社區(qū)獲得性肺炎病情加重的因素有 A.有基礎疾病 B.體征出現(xiàn)異常 C.實驗室檢

11、查異常 D.以上都是,.,35,3. 判斷社區(qū)獲得性肺炎病情重的因素有 A.呼吸、脈搏、血壓等異常 B.意識的改變 C.體溫過高或過低 D.以上都是 4. 關于社區(qū)獲得性肺炎的治療下列哪項是錯誤的 A.能院外治療的不必收入院 B.堅持靜脈給藥， 不用口服藥治療 C.堅持靜脈給藥， 不用口服藥治療 D.針對病原體選用敏感抗生素,.,36,5. 易患腸桿菌肺炎的是 A.心臟病患者 B.養(yǎng)老院的老人 C.最近應用抗菌藥 D.以上都是 6. 對于查不到病原體的社區(qū)獲得性肺炎老年人，初始經(jīng)驗性治療多選用 A.第二代頭孢菌素 B.大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類 C.第一代頭孢菌素 D.強力霉素,.,37,7. 對社

12、區(qū)獲得性肺炎診斷有意義的痰液檢測結(jié)果是 A.痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長 B.3天內(nèi)多次培養(yǎng)得到相同細菌 C.少量草綠色鏈球菌 D.少量類白喉桿菌 8. 社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體 A.呼吸道病毒 B.肺炎鏈球菌 C.軍團菌 D.嗜血桿菌,.,38,9. 對于查不到病原體的社區(qū)獲得性肺炎青壯年無基礎疾病的病人，初始經(jīng)驗性治療多選用 A.大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類 B.第二代頭孢菌素 C.新喹諾酮類 D.內(nèi)酰胺類 10. 下列有確診價值的痰液檢測結(jié)果是 A.防污染毛刷樣本病原菌103/ml 第2 / 6頁 B.支氣管灌洗液標本病原菌102/ml C.痰培養(yǎng)優(yōu)勢菌生長+ D.3天內(nèi)多次培養(yǎng)得到相同細菌,

13、.,39,11. 對社區(qū)獲得性肺炎診斷有確診價值的檢測結(jié)果 A.呼吸道標本培養(yǎng)到支原體或血清抗體滴度呈4倍增高 B.血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高 C.血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高 D.以上都可以 12. 下列易患綠膿桿菌肺炎的是 A.青壯年 B.支氣管擴張患者 C.心臟病患者 D.養(yǎng)老院的老年人,.,40,13. 易患綠膿桿菌肺炎的危險因素 可能 第3 / 6頁 A.營養(yǎng)不良 B.應用廣譜抗菌藥7天以上 C.長期或大量用激素治療 D.以上都是 14. 重度社區(qū)獲得性肺炎住院病人最常見的致病菌 A.肺炎球菌 B.軍團菌 C.流感嗜血桿菌 D.革蘭氏陰性桿菌,.,41,15. 容易感染耐藥肺炎球菌的有 A.65歲以上 B.酗酒 C.患免疫抑制性疾病 D.以上都是 16. 社區(qū)獲得性肺炎痰液檢查，痰標本采集錯誤的是 A.需在抗生素應用后留取 B.涮口后留取 C.檢查真菌和分支桿菌應留3次清晨痰液標本 D.痰標本需在2小時內(nèi)送檢,.,42,17. 下列不屬于診斷重癥肺炎的條件是 A.意識障礙 B.低氧血癥 C.呼吸20次/分 D.尿量少于20毫升/小時 18. 建議社區(qū)獲得性肺炎病人住院治療參考的條件是 A.年齡超過65歲 B.伴有其他基礎疾病 C.異常體征和影像學檢查