質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用PPT課件

1、質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù),主要內(nèi)容,質(zhì)子泵抑制劑簡(jiǎn)介 質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用 質(zhì)子泵抑制劑的用藥監(jiān)護(hù),什么是質(zhì)子泵抑制劑,質(zhì)子泵抑制劑（proton-pump inhibitons, PPIs）能夠特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。,壁細(xì)胞：鹽酸 主細(xì)胞：胃蛋白酶原 頸粘液細(xì)胞：粘液,粘液細(xì)胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原 G細(xì)胞：促胃泌素,質(zhì)子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，這類制劑由血進(jìn)入壁細(xì)胞，由于它們的弱堿性而在壁細(xì)胞的分泌小管中聚積，活化后特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸

2、分泌的最后步驟，對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強(qiáng)的抑制作用,常用的幾種質(zhì)子泵抑制劑,第一代 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑,第二代 雷貝拉唑 埃索美拉唑,質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用,1.抑制胃酸 奧美拉唑20-40mg/d 蘭索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷貝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服藥一周均可抑制24小時(shí)胃酸量的90%,不同藥物的抑酸能力,抗酸藥 胃內(nèi)PH大于4時(shí)間僅為4小時(shí) H2受體拮抗劑 胃內(nèi)PH大于4時(shí)間為8小時(shí) 質(zhì)子泵抑制劑 胃內(nèi)PH大于4時(shí)間為18小時(shí),2.抗幽門螺桿菌（HP）作用 直接殺菌作用 通過提高胃內(nèi)PH而抑制HP的尿素酶分泌，破壞了細(xì)菌的

3、生長(zhǎng)環(huán)境 提高胃內(nèi)抗生素濃度,3.保護(hù)胃黏膜 逆轉(zhuǎn)HP抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用 直接和中性粒細(xì)胞結(jié)合，抑制其釋放氧自由基產(chǎn)物 蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用,質(zhì)子泵抑制劑的藥動(dòng)學(xué),CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)代謝的影響,第一代PPI的不足之處,起效慢 藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異 明顯的藥物相互作用,第二代PPI的優(yōu)勢(shì),雷貝拉唑 PKa值高，起效快，作用持久 較少依賴細(xì)胞色素P4502C19酶代謝,埃索美拉唑 是奧美拉唑的S異構(gòu)體 代謝由CYP3A4介導(dǎo) 首過代謝率更低 抑酸強(qiáng)，持久 個(gè)體差異小,質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng),頭痛 腹瀉、 惡心、 嘔吐、 肌痛、 皮疹等,質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用,1.抑制胃

4、酸分泌，胃內(nèi)PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收 2.主要通過肝藥酶P450代謝，影響其他藥物的代謝,質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用,胃食管返流病 消化性潰瘍 根除幽門螺桿菌治療 上消化道出血 其他,均與胃酸相關(guān),胃食管反流病,胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。,胃食管反流病,胃酸大量異位,胃食管反流病的診斷,1.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。 2.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，雖無反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷依據(jù)，但24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)提示胃食管反流或用質(zhì)子泵抑

5、制劑試驗(yàn)性治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每天2次，連服7天）療效顯著者。 對(duì)于癥狀不典型患者應(yīng)需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)和質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析做出診斷。,非糜爛性反流病( non-erosive reflux disease, NERD) 、 糜爛性食管炎( erosive esophagitis,EE) Barrett 食管(Barretts esophagus,BE),胃食管反流病的治療目標(biāo),減輕或消除胃食管反流的癥狀 預(yù)防和治療重要并發(fā)癥 防止胃食管反流的復(fù)發(fā),胃食管反流病的治療,1.生活方式改變 2.藥物治療 抑制胃酸分泌是目前治療GERD 的基本方法。抑制胃酸的藥

6、物包括H2 受體拮抗劑(H2RA) 和PPI 等。 促動(dòng)力藥物治療: 在GERD 的治療中, 促動(dòng)力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。 3.手術(shù)和內(nèi)鏡治療 中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見（2007，7,西安）,初始治療 PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢(shì), 治療EE 應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量。 對(duì)于NERD 患者, 應(yīng)用PPI 治療的時(shí)限尚未明確, 但已有研究資料顯示其療程應(yīng)大于4 周。 GERD 的食管外癥狀, 如反流性咽喉炎等, 應(yīng)用PPI 治療對(duì)大部分患者有一定療效。 維持治療,中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見（2007，7， 西安）,病例一,患者，女性，45歲，工人。

7、間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性食管炎。B超檢查無異常。既往身體健康。 診斷：反流性食管炎 治療：奧美拉唑20mg bid po 治療一周后癥狀沒有緩解,患者療效不佳的原因是什么？,醫(yī)生的想法 抑酸不充分 存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀; 癥狀不是反流引起的,藥師 用藥方法 用藥時(shí)間 藥物代謝,病例二,患者，男性，45歲，公司經(jīng)理。患者反酸，燒心6個(gè)月，通常在餐后躺在床上時(shí)發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜

8、間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時(shí)喝啤酒1瓶。既往體健。無藥物過敏史。 輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎 診斷：反流性食管炎,治療方案： 奧美拉唑腸溶片40mg bid po 法莫替丁20mg po qn,夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（2200 pm 0600 am）胃內(nèi)pH 值低于4 且持續(xù)超過60 分鐘的現(xiàn)象,NAB的可能機(jī)制,（1）PPIs僅對(duì)壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對(duì)未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。 （2）由于飲食原因，夜間睡眠時(shí)缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子

9、泵數(shù)量少，故PPI 的抑酸作用降低。 （3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用 （4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。,NAB的影響因素,1.CYP2C19 酶的基因多態(tài)性是NAB 發(fā)生的一個(gè)重要原因，直接影響PPIs 的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的變化 2.PPIs服用方式引起NAB 出現(xiàn)的時(shí)間不同 3.與幽門螺桿菌感染負(fù)相關(guān),夜間酸突破對(duì)胃食管反流病的影響機(jī)制和治療. 中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志,2008,2(9-10),調(diào)整給藥方式是減少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時(shí)，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs 必須在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要

10、大劑量PPIs 時(shí)，應(yīng)每日2 次服用，服用時(shí)間在早餐和晚餐前,睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH 4 的時(shí)間、時(shí)間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs 的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。,消化性潰瘍,消化性潰瘍（peptic ulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。因?yàn)槲笣儯╣astric ulcer,GU）和十二指腸潰瘍（

11、duodenal ulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。,本病在全世界均常見，一般認(rèn)為人群中約有10在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國(guó)家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。 本病可見于任何年齡，以2050歲居多，男性多于女性(25：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。,消化性潰瘍,上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀，而以出血，穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線索。 確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查對(duì)于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門螺桿菌檢查。,酸和蛋白

12、酶分泌 壁細(xì)胞聚集 黏膜外傷 幽門螺桿菌、NSAIDs 自由基 炎癥,黏膜屏障 黏液 黏膜血流 前列腺素（PG),酸分泌過多或相對(duì)過多,消化性潰瘍的治療目標(biāo),消除病因 解除癥狀 促進(jìn)愈合 預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥,消化性潰瘍的治療,一般治療 抑酸治療 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。 抗幽門螺桿菌治療 其他藥物治療-胃黏膜保護(hù)劑,消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山),胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高3，每天維持1820 h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合。 消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每

13、日1次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90以上。 新一代的PPI抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。 消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山),十二指腸球部潰瘍,胃潰瘍,H. pylori,NSAID,Cancer,Other,92%,70%,5%,1%,2%,25%,3%,2%,幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時(shí)也可通過侵襲因素的增強(qiáng)而致病。,定植因子 尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素 致病因子 尿素酶、空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白 、熱休克蛋白、脂多糖,H

14、. Pylori 根除適應(yīng)癥,消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛,第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告（2007）,根除幽門螺桿菌的一線方案,1.PPI/ RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g) 3.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg、蘭索拉唑

15、30 mg 奧美拉唑20 mg，泮托拉唑40mg RBC: 枸櫞酸鉍雷尼替丁350 mg ; B :鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;,第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告（2007）,PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素) 各方案均為1日2次。療程7 d或10 d 服藥方法：PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。,根除幽門螺桿菌的補(bǔ)救治療,PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(04 tid)+T(075 bid)T(O5 tid) PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(01)+T(O75 bid)T(05

16、tid) PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(01)+A(10) PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+L(O5 qd)+A(10),第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告（2007）,F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；,四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選 盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。 各方案均為1日2次(除表中特別標(biāo)明者)。 療程7 d或10 d 在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)。,病例三,患者，女性，35歲。3個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，偶伴有夜間痛，可放射至右側(cè)后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達(dá)喜）治療，稍有好轉(zhuǎn)。2008年7月28

17、日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8點(diǎn)，患者進(jìn)食咖啡后自覺胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便2次，量不多。8月1日早來我院就診。起病以來，患者精神睡眠可，無明顯體重減輕。患者既往體健。無煙酒嗜好，青霉素過敏。家族史無特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇D一粒。用藥2年。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 10.9109/L，其余正常， 糞常規(guī)：柏油樣便 糞隱血+ 胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍(A1期)，HP（+）,治療方案： 1. 抑酸止血 2.冷流質(zhì)飲食 2007年8月4日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)黃，隱血（+） 治療方案改為 1.克拉霉素片0.5g bid po 2.

18、乳酸左氧氟沙星片0.5g qd po 3.埃索美拉唑鎂腸溶片20mg bid po,PPI的選擇 抗生素的選擇 藥物相互作用,NSAID相關(guān)性潰瘍,流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID的人群中，1530可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為1230，十二指腸潰瘍發(fā)生率為219。 NSAID使?jié)兂鲅⒋┛椎炔l(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加46倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。 NSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長(zhǎng)短有關(guān)外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。,NSAIDs

19、誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機(jī)制,對(duì)NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長(zhǎng)期使用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。 有13的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對(duì)此類患者仍建議同時(shí)使用PPI維持治療。對(duì)有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用COX-2抑制劑。,消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山),病例四,患者男性，36歲，自由職業(yè)。2周前因先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉于我院心內(nèi)科行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林腸溶片0.2 qd至今，共10天。患者3天前開始出現(xiàn)黑便，每天1至2次，故來我院消化科就診,收入消化科病房。患者無腹痛，嘔吐，不伴有

20、胸悶氣短。平時(shí)偶有進(jìn)食后中上腹不適，否認(rèn)返酸噯氣。平素?zé)o煙酒嗜好，無藥物過敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門螺桿菌陰性 診斷： 1.胃潰瘍伴出血，HP陰性 2.先天性心臟病：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA封堵術(shù)后,治療方案 1.停藥阿司匹林 2.奧美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便轉(zhuǎn)黃，心臟科的醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為該患者需要3到6個(gè)月的抗凝治療預(yù)防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。,關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用 氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用, 只有不到15 %給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因編碼的CYP450

21、酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng),從而減弱其抗血小板作用,打破了長(zhǎng)期以來認(rèn)為PPI是安全的觀點(diǎn),美國(guó)FDA于2009 年1 月26 日與2009 年11 月27 日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點(diǎn)鮮明，即氯吡格雷與PPI 不僅存在相互作用，而且除PPI 外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導(dǎo)CYP2C19 的藥物，或經(jīng)CYP2C19 代謝的藥物對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響 2010 年3月12 日，美國(guó)FDA 再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷( 波立維) 具有潛在的因減效而增加

22、心血管事件的風(fēng)險(xiǎn),心臟科醫(yī)師專家共識(shí),發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合PPI治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需全面評(píng)估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí),CYP2C19 抑制劑中，PPI 效果由強(qiáng)至弱排序依次為:奧美拉唑 蘭索拉唑 埃索拉唑 潘托拉唑 雷貝拉唑( 最弱)。,消化科醫(yī)師專家共識(shí)-氯吡格雷/PPI 相互作用的對(duì)策,(1) 增加氯吡格雷劑量; (2) 改用對(duì)CYP2C1

23、9 影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥物相互作用; (3) 改用H2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁; (4) 加用糖蛋白b /a 受體阻滯劑，如依替非巴肽等; (5) 適當(dāng)調(diào)整治療方案; (6) 更換新藥，如普拉格雷; (7) 盡快修改藥品說明書，尤其是OTC 的奧美拉唑說明書; (8) 有條件者盡可能先查CYP2C19* 2 / * 3。,幽門螺桿菌耐藥和根治的進(jìn)展與合理用藥 消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會(huì)議紀(jì)要,1.繼續(xù)使用阿司匹林 2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑,上消化道出血,急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。,以

24、消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。 內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵,上消化道出血的治療,出血征象監(jiān)測(cè) 液體復(fù)蘇 止血措施 內(nèi)鏡下止血 抑酸藥物：靜脈使用PPI,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州),止血凝血與PH相關(guān) PH大于7.0血小板凝聚正常 PH小于5.4血小板不能聚集 PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊,抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍,(1)PP

25、I的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。 (2)盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。 (3)內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率 (4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8 mgh速度持續(xù)輸注72 h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPI治療如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每12 h一次,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州),急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分,5高危，3-4中危，0-2

26、低危,病例五,患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽性。血常規(guī)：WBC 10.9109/L，中性粒細(xì)胞%67.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1), HP(-) 診斷：胃潰瘍伴出血,1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mg iv gtt bid 2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid 3.左氧氟沙星0.4 iv gtt qd,止血藥物：止血藥物對(duì)ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒有凝血功能障礙的患者。應(yīng)避免濫用此類藥物。 抗菌藥物：

27、上消化道大量出血患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常可升至1020109/L，一般血止后23天即可恢復(fù)至正常?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州),門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血,治療上以降低門脈壓力的藥物為主，PPI使用有助于止血和預(yù)防再出血,病例六,患者，男性，67歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑便一次入院?；颊?010年6月5日早晨6點(diǎn)半左右開始嘔咖啡色液體兩次，量約400mL，當(dāng)時(shí)覺頭暈，出冷汗，乏力。上午約9點(diǎn)飲水后再次嘔咖啡色液體，色偏紅，量約100ml。期間解黑便一次，便稀，量少。休息后自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，下午來我院就診

28、?；颊?年前我院診斷為酒精性肝硬化失代償期，給予保肝等支持治療后好轉(zhuǎn)出院，未定期隨訪。無食物藥物過敏史。飲酒15年，每天飲白酒250ml，戒酒2年。,胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。 腹部B超：肝硬化。 診斷 酒精性肝硬化失代償期Child-Pugh B級(jí)，食管胃底靜脈曲張出血,1.禁食，臥床休息 2.奧曲肽0.1mg+NS 20ml iv 后NS 500ml奧曲肽0.3mg 以25g/h靜脈持續(xù)滴注 3.奧美拉唑40mg iv bid 4.5GS 100ml+頭孢他定2.0g iv gtt bid 5.5GS 250ml+多烯磷脂酰膽堿465mg iv gtt qd,降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)PPI提高胃內(nèi)PH，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗菌藥物減少早期再出血及預(yù)防感染可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥可使用頭孢菌素,肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）,其他,應(yīng)激性潰瘍 預(yù)防全身麻醉時(shí)發(fā)生的酸吸入 卓-艾綜合征 慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未獲廣泛認(rèn)同,臨床用藥須知，2005年版,質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展趨勢(shì),目前已經(jīng)上市或在試驗(yàn)中的質(zhì)