胸腔積液的診斷與鑒別診斷

1、在胸腔積液的診斷和鑒別診斷中，在健康人的兩層胸膜之間使用一薄層漿液，該薄層潤滑漿液的量保持相當(dāng)穩(wěn)定，這是由于胸膜液的連續(xù)過濾和吸收及其動(dòng)態(tài)平衡。目前認(rèn)為，由于壓力梯度，液體從壁層和臟層胸膜的全身血管通過滲漏的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的微淋巴管被吸收。定義導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體形成過快或吸收過慢的任何因素，即胸腔積液。胸腔積液是許多胸膜疾病的表現(xiàn)。首先，確定是否有胸腔積液。第二，區(qū)分積液的性質(zhì)。1.區(qū)分滲出液和滲出液，滲出液和滲出液，*光標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液/血清蛋白比為0.5；胸腔積液/血清乳酸脫氫酶比值為0.6，胸腔積液乳酸脫氫酶水平為血清正常值上限的2/3。三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)都可以診斷為滲出物，并

2、且沒有一項(xiàng)是滲漏。血性胸腔積液，3。膿胸，4。乳糜胸，3。確定滲出的原因-1。胸膜毛細(xì)血管的靜水壓增加。2.胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加。3.胸膜毛細(xì)血管中的膠體滲透壓降低。4.胸膜淋巴引流蛋白功能障礙。5.外傷。診斷方法1，病史2，癥狀和體征。少量胸腔積液通常無癥狀，但如果是由胸膜急性炎癥引起的，則有胸痛和干咳，肺部聽診時(shí)可聽到胸膜摩擦音。中度胸腔積液中度胸腔積液患者生長緩慢，可以適應(yīng)，但活動(dòng)后常出現(xiàn)氣短心悸。視覺檢查顯示，患側(cè)胸部較豐滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減少，肋間間隙變寬，觸覺言語震顫減少或消失，叩診時(shí)有濁音或純音，聽診時(shí)呼吸音減少或消失。根據(jù)這些典型的胸腔積液體征，通常不需要x光檢查來確認(rèn)診斷。大量

3、的胸腔積液，如大量的胸腔積液，由于縱隔轉(zhuǎn)移到健康的一側(cè)，呼吸面積減少，患者往往會(huì)有心率增加、呼吸急促和呼吸困難。體格檢查顯示患側(cè)胸腔充盈，胸腔積液從氣管和心音邊界向健側(cè)轉(zhuǎn)移更明顯。然而，有時(shí)它仍然需要與以下兩種情況區(qū)分開來：1 .胸膜增厚時(shí)，叩診和聽診征象與胸腔積液相同；當(dāng)胸膜增厚不嚴(yán)重時(shí)，言語震顫可以增強(qiáng)或等同于健康的一面，這可以用來幫助鑒別胸腔積液。2.隔膜的一側(cè)被抬高。在胸腔下部橫膈膜被抬高的地方進(jìn)行叩診可以發(fā)出濁音，安靜呼吸時(shí)呼吸聲也會(huì)減弱，這可能與胸腔積液相混淆。指導(dǎo)病人坐下來進(jìn)行腹部深呼吸。如果濁音部分的呼吸聲仍減弱或消失，而語音震顫也減弱，則為胸腔積液；如果深呼吸時(shí)呼吸聲沒有減弱

4、，橫膈膜就會(huì)升高。3。肺實(shí)變、肺占位需要通過b超和CT進(jìn)行鑒別。x光檢查。X線胸片上，少量胸腔積液顯示肋間角變鈍或變平，X線透視顯示垂直肋間角變鈍，側(cè)肋間角變尖。超聲檢查可以顯示少量的胸膜液。中度胸腔積液的X線胸片顯示胸腔下部或中下部有高密度均勻陰影，積液上緣向外向上彎曲。胸部X線胸片病變側(cè)的大部分胸腔積液呈均勻致密影，肺尖仍可見含空氣的肺組織。氣管和縱隔移位至健康側(cè)，橫膈膜降低，患側(cè)的肋間間隙變寬。4.特殊類型的胸膜炎1。間隔性胸膜炎，也稱為胸腔積液，胸片特征：橫膈膜圖像抬高，橫膈膜頂部向外移動(dòng)1/3。2、包裹性胸膜炎，胸片上胸壁顯示“D”形致密影胸腔積液沉淀細(xì)胞染色體陽性率為81%。7.蛋

5、白質(zhì)定量30g為滲漏30g為滲出物定性Rivalta陰性為滲漏陽性為滲出物。8.脂質(zhì)乳糜胸含有中性脂肪和甘油三酯超過400毫克/升，9，9。胸腔積液中的葡萄糖、1.74毫升/升、化膿性胸腔積液、3.3毫升/升、3.3毫升/升、細(xì)菌感染伴惡性腫瘤、類風(fēng)濕和結(jié)核，每種胸腔疾病都有可能，10。PH)ph7.4更有可能是癌性的或漏液，11。酶學(xué)，胸腔積液中酶的變化，堿性磷酸酶，陽性，陰性，支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)疾病，肺動(dòng)脈系統(tǒng)疾病，乳酸脫氧酶，200 U，2000 U，轉(zhuǎn)酮酶堿性磷酸酶增加癌性胸水，結(jié)核性胸水80毫克/升癌性胸水65毫克/升，結(jié)核性胸水45U/升癌性胸水25U/升，胰腺炎食管破裂增加，脂肪酶淀

6、粉酶，腺苷脫氧酶，溶菌酶，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶。12.前列腺素(PGE)可以在肺部合成PGE。肺癌患者胸膜液中的PGE高于血漿中的PGE 13。細(xì)胞因子和免疫試驗(yàn)表明，IFN-200pg/ml在結(jié)核性胸腔積液中較高，對(duì)良惡性胸腔積液的鑒別有重要價(jià)值，且具有較高的敏感性和特異性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)導(dǎo)致胸膜液中補(bǔ)體C3和C4成分減少，免疫復(fù)合物含量增加。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸膜液中抗體滴度可達(dá)1: 160以上。14.腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)在惡性胸腔積液的早期可升高，且比血清更為顯著。如果胸膜液中的CEA 20微克/升或胸膜液/血清中的CEA1常提示惡性胸膜液，其敏感性約為

7、60%，特異性超過90%。近年來，許多腫瘤標(biāo)志物被檢測出來，端粒酶是一種特殊的逆轉(zhuǎn)錄酶，近年來備受關(guān)注。惡性胸腔積液診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均在90%以上。15.其他輔助診斷試驗(yàn)為結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)陽性，尤其是強(qiáng)陽性反應(yīng)，這在結(jié)核性胸腔積液中較為常見；但是陰性反應(yīng)不能排除結(jié)核性胸腔積液。超聲檢查用于估計(jì)胸腔積液的深度和體積，并能區(qū)分胸腔積液、胸膜增厚、胸腔積液伴胸膜增厚和氣胸。對(duì)包涵體積液、肺下積液、葉間積液和少量積液也能提示相當(dāng)準(zhǔn)確的定位診斷，有助于診斷和治療穿刺。在疑似胸膜結(jié)核、胸膜轉(zhuǎn)移癌或胸膜間皮瘤的情況下，經(jīng)皮閉合胸膜活檢可被認(rèn)為有助于診斷。惡性病變的陽性率約為40%-80%，結(jié)核性

8、胸膜病變的陽性率約為60%。當(dāng)要診斷結(jié)核病時(shí)，除了病理檢查外，還應(yīng)培養(yǎng)活檢標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌。胸腔鏡檢查、開胸手術(shù)、CT檢查、b超檢查、胸膜活檢、胸腔積液鑒別診斷1。肺結(jié)核2。腫瘤3。肺炎4。肺梗塞。結(jié)締組織疾病。病因不明的胸腔積液。病歷1:女，36歲，已婚，藏族，四川省石渠縣人。她于2010年7月31日因間歇性咳嗽2年、咯血、胸悶和胸痛10天而入院。入院前兩年，患者沒有明顯的咳嗽誘因，咳出少量白色痰，畏寒、畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣悶、盜汗和疲勞，所以他沒有注意。他服用藏藥進(jìn)行治療(具體情況不明)，癥狀輕微而嚴(yán)重。入院前10天，我咳嗽，咳出血和痰，每天大約10毫升。我發(fā)燒了(沒有測量體溫)

9、。我意識(shí)到左胸隱隱作痛和胸悶，我的翻身很明顯。我沒有感到心前區(qū)的心悸或擠壓。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片后，我想：左胸腔積液，左氣胸，輸液治療(具體不詳)，咯血好轉(zhuǎn)，所以我來醫(yī)院進(jìn)一步診治。自從生病以來，他精神煥發(fā)，食欲不振，尿量和尿量都和往常一樣，體重也明顯下降(具體情況不明)。過去的健康，否認(rèn)主要基礎(chǔ)疾病的歷史，否認(rèn)傳染病如肝炎和月經(jīng)不調(diào)，量適中，無痛經(jīng)。住院體檢：T 38 P96次/分鐘，R20次/分鐘，BP100/70 mmHg SPO2 90，慢性疾病，皮膚鞏膜無黃色染色，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，咽部無充血，頸部柔軟，氣管基本居中，胸部對(duì)稱，左上肺鼓脹，左中下肺渾濁，右肺清音。左上肺呼吸音消失，左下

10、肺呼吸音低，有胸膜摩擦音。右肺有一點(diǎn)濕音。心臟邊界向右移動(dòng)，心率為96次/分鐘，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)聽不到雜音，腹部平坦，腹部肌肉略緊張，整個(gè)腹部無壓痛或反跳痛，肋骨下摸不到肝脾，下肢無腫脹。入院后檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞10.91109/升，氮78.71%，白細(xì)胞9.52%，紅細(xì)胞5.331012/升，血紅蛋白147克/升，血小板306109/升.腎功能顯示尿素為6.52毫摩爾/升，鉻為76毫摩爾/升，尿酸為178.4毫摩爾/升.血清電解質(zhì)顯示，鉀、鈉和氯分別為3.47、132.7和97.5。我院2010年7月31日的胸部X線檢查顯示，左胸腔略滿，氣管縱隔向右移動(dòng)，右膈面光滑，右肋膈角銳利，

11、左肺上野無肺紋，第七胸椎下緣可見液氣平面，被一大片致密陰影覆蓋，左膈面和左肋膈角消失。右下肺的結(jié)合處分散成條狀和片狀。入院后，b超引導(dǎo)下胸腔閉式引流，排出少量胸腔積液和氣體，引流量約為20毫升。胸部X線復(fù)查顯示左側(cè)胸腔積液略有減少，左下胸部可見胸腔管影，左上胸部氣-液平面無明顯變化，但可能有局限性包裹性氣胸。胸部CT顯示：1 .雙側(cè)胸膜增厚粘連(主要在左側(cè))，左側(cè)胸腔積液伴少量積氣；左胸腔中上部考慮：局限性包裹性氣胸的可能性(見分離和小氣泡)。2.左主支氣管狹窄，左上葉支氣管閉塞，左肺受壓，左下葉感染。3.肺的右下葉被感染，不能排除肺結(jié)核。空洞形成于肺右下葉的后段。b超顯示左胸腔有中等程度的積

12、液(5.5厘米)，左胸腔有雜亂的回聲區(qū)(積液)。胸腔積液生化及常規(guī)檢查：黃綠色、渾濁、范蠡試驗(yàn)：陰性，有核細(xì)胞880106/升，單核細(xì)胞36%，多核細(xì)胞63%，間皮細(xì)胞1%，TP39.5g克/升，ADA 1.9U/升，LDH 198.3 U/升，Glu 2.91毫摩爾/升。肝功能：ALT20.8 U/L，AST28.2 U/L，TBIL17.94umol，DBIL10.05umol，TP58.9g/L，ALB25.1 g/L，ESR 57mm/L，LDH300.6U/L，胸腔積液結(jié)核抗體陰性。HBsAb(-)，HBeG(-)，HBeAb()，HBcAg(-)，HBcAb()，S1病前()，入院

13、診斷：液氣胸，左肺病變性質(zhì)待定？經(jīng)抗感染對(duì)癥治療后，患者精神和食欲均較治療前有所好轉(zhuǎn)，咳嗽時(shí)斷時(shí)續(xù)，咳出較多黃色膿液和痰，有魚腥味，并間斷排出少量深黃色胸腔積液約30毫升。無懼寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛、無咯血，體檢：慢性疾病，雙肺呼吸音低，無干聲，左肺呼吸音無明顯改善，患者自動(dòng)出院。手術(shù)證實(shí)：肺包蟲病，病例2，男，54歲，在職，離異，漢族，四川成都人?；颊哂?010年4月20日因咳嗽、咳痰和胸痛住院20天。入院前20天，患者無明顯誘因出現(xiàn)輕微咳嗽，咳出少量白色泡沫痰，伴有右胸疼痛，咳嗽和深呼吸后加重，無放射性疼痛，活動(dòng)后胸悶氣短，盜汗、心悸、咯血、畏寒、發(fā)熱、聲音嘶啞、進(jìn)行性呼吸困難和不適，無疲勞、

14、食欲不振和消瘦?！颁叩淖晕夜芾碜≡后w檢：T 36.1 P 108次/分鐘R 21次/分鐘BP 120/80 mmHg SPO2 98，語言清晰，發(fā)育正常，慢性消瘦，走進(jìn)病房，配合體檢，自動(dòng)體位，皮膚鞏膜無黃色色斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸部柔軟，無阻力，氣管左移輕微，右中、下肺渾濁，打顫，雙肺無濕音，心腹部無異常，脊柱四肢無畸形，手指無杵病理體征為陰性。入院診斷：1 .繼發(fā)性肺結(jié)核(未)先治療？2.結(jié)核性胸膜炎的右側(cè)有涂層(沒有)用于初始治療？入院后肝腎功能、血常規(guī)、血糖和電解質(zhì)無明顯異常；常規(guī)大便：正常；尿常規(guī)：隱血3項(xiàng)，鏡檢紅細(xì)胞2-5個(gè)/HP，血沉9mm/h；4次痰涂片抗酸桿菌(-)；血液結(jié)

15、核抗體：(-)艾滋病毒抗體(-)；乙型肝炎標(biāo)志物：表面抗體()；完全凝血：正常。72小時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)：2212毫米。心電圖：正常，腹部b超：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，左側(cè)肝囊腫。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：未發(fā)現(xiàn)異常。b超顯示右胸腔內(nèi)有大量積液，暗區(qū)約11.0厘米深，內(nèi)部可見受壓的肺組織；前列腺彩色多普勒超聲：前列腺鈣化；頸部彩色多普勒超聲：弱回聲占據(jù)右頸根部(淋巴結(jié)腫大？)尺寸約為13x11x14mm毫米。胸部CT:右肺斑點(diǎn)伴肺氣腫和肺大泡形成。HRES初始治療方案用于診斷抗結(jié)核和保護(hù)肝臟。b超引導(dǎo)下右胸腔閉式引流，引流草黃色胸腔積液。常規(guī)胸腔積液：黃色渾濁，比重1.022，無凝塊，細(xì)胞數(shù)0.74109/升

16、，淋巴液65%，中性5%。30%間皮細(xì)胞胸腔積液中，總蛋白54.8克/升，谷氨酸8.08毫摩爾/升，氯108.6毫摩爾/升，乳酸脫氫酶201.6毫摩爾/升.胸水中檢出抗酸桿菌(-)，胸水中腺苷脫氨酶正常，胸水中癌胚抗原為9446納克/毫升，血清中癌胚抗原為2364納克/毫升。病人的病情逐漸好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰和胸痛較以前有所改善。b超檢查顯示右側(cè)胸腔有少量積液，暗區(qū)約2.3厘米。胸腔積液涂片和細(xì)胞塊病理檢查：發(fā)現(xiàn)核異質(zhì)細(xì)胞。免疫組化檢查顯示胸腔積液中有腺癌細(xì)胞。病歷3，男，20歲，在職，未婚，漢族籍貫：四川省樂至縣，2010年7月9日因咳嗽、氣短10天、發(fā)熱4天入院。入院前10天，患者無任何誘因，如咳嗽、干咳、痰、氣短、疲勞和盜汗?；顒?dòng)后，他感到呼吸困難、胸痛、心悸和下肢浮腫。入院前4天發(fā)熱，最高體溫40.0。發(fā)熱無規(guī)律，無頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)和肌痛。在當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行了2天的輸液治療(細(xì)節(jié)不明)未能取得良好效果。胸片顯示左側(cè)胸腔積液，需要進(jìn)一步診斷和治療。自從生病以來，我一直精神食量差，睡眠正常，大小便正常，體重減輕了3公斤。過去的健康，否認(rèn)主要基礎(chǔ)疾病的歷史，否認(rèn)傳染病如肝炎的歷