糖代謝紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn) ppt課件

1、.,1,第三章 糖代謝紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn),衛(wèi)生部“十二五” 規(guī)劃教材 全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)規(guī)劃教材,.,2,教學(xué)內(nèi)容,.,3,了解低糖血癥、先天性糖代謝異常及其生化檢驗(yàn),熟悉糖尿病分型及各型特點(diǎn)、糖尿病的主要代謝 紊亂及并發(fā)癥,掌握糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病及其并發(fā)癥的生物 化學(xué)檢驗(yàn),學(xué)習(xí)要求,.,4,第一節(jié) 血糖及糖代謝紊亂,血糖及血糖調(diào)節(jié) 糖尿病及其代謝紊亂 低血糖癥 糖代謝的先天異常,.,5,血糖（blood glucose）指血液中的葡萄糖。 正常人空腹血糖濃度維持在3.896.11mmol/L（70110mg/dl）范圍內(nèi)。,一、血糖及血糖調(diào)節(jié),.,6,血糖,食物糖,消化吸收,肝

2、糖原,分解,非糖物質(zhì),糖異生,CO2、H2O、能量,氧化分解,肝（肌糖原）,合成,其他糖類(lèi)衍生物,其他非糖物質(zhì),尿糖,轉(zhuǎn)換,轉(zhuǎn)換,大于腎閾,血糖濃度的穩(wěn)定取決于血糖的來(lái)源和去路的平衡。,.,7,血糖濃度受多種激素的精細(xì)調(diào)節(jié),血糖,升高血糖的激素 胰高血糖素 腎上腺素 生長(zhǎng)激素 糖皮質(zhì)激素,降低血糖的激素 胰島素 胰島素樣生長(zhǎng)因子,.,8,.,9,二、糖尿病及其代謝紊亂,空腹血糖濃度超過(guò)超過(guò)7.0 mmol/L時(shí)稱(chēng)為高血糖癥（hyperglycemia）。 病理性高血糖癥主要表現(xiàn)為空腹血糖受損、糖耐量減退和糖尿病。,.,10,（一）糖尿病的定義與分型,糖尿?。╠iabetes mellitus，

3、DM ）是一組由于胰島素分泌不足或（和）胰島素作用低下而引起的代謝性疾病，其特征是高血糖癥。,糖尿病的定義,.,11,典型癥狀為多食、多飲、多尿和體重減輕，有時(shí)伴隨有多食及視力下降，并容易繼發(fā)感染，青少年患者可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。 可并發(fā)危及生命的糖尿病酮癥酸中毒昏迷和非酮癥高滲性昏迷。,糖尿病的臨床表現(xiàn),.,12,根據(jù)病因分為： （1）1型糖尿病 （2）2型糖尿病 （3）其他特殊類(lèi)型的糖尿病 （4）妊娠期糖尿病,糖尿病的分型,.,13,空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)反映了基礎(chǔ)狀態(tài)下糖代謝穩(wěn)態(tài)的輕度異常。 糖耐量減退(impaired glucose t

4、olerance，IGT)反映了負(fù)荷狀態(tài)下機(jī)體對(duì)葡萄糖處理能力的減弱。 二者是糖尿病的前期階段，統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)，它們可單獨(dú)或合并存在。,.,14,（二）糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制,糖尿病的發(fā)病機(jī)制有兩種： 機(jī)體對(duì)胰島素的作用產(chǎn)生抵抗； 胰腺細(xì)胞的自身免疫性損傷，以及胰腺功能損傷。 多種因素共同作用共同參與，引起胰島素分泌的絕對(duì)和/或相對(duì)不足，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。,.,15,1型糖尿病,遺傳因素：多基因遺傳病，與HLA有很強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。 自身免疫：T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，體內(nèi)存在 多種自身抗體。 環(huán)境因素：病毒感染、化學(xué)物質(zhì)對(duì)胰島細(xì)胞

5、的破壞。,.,16,2型糖尿病,遺傳因素：明顯的遺傳傾向和家族聚集性。 環(huán)境因素：包括年齡、營(yíng)養(yǎng)因素、肥胖、體力活動(dòng)缺 乏、不良生活習(xí)慣、精神壓力等。,胰島素抵抗和細(xì)胞分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的2個(gè)主要環(huán)節(jié)。,.,17,胰島素抵抗（insulin resistance，IR ）指單位濃度的胰島素細(xì)胞效應(yīng)減弱，即機(jī)體對(duì)正常濃度胰島素的生物反應(yīng)性降低的現(xiàn)象。 目前認(rèn)為IR是2型糖尿病和肥胖等多種疾病發(fā)生的主要誘因之一，約90的2型糖尿病存在胰島素抵抗。,.,18,（三）各型糖尿病的主要特點(diǎn),1. 1型糖尿病,這類(lèi)糖尿病主要是因胰島細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對(duì)不足引起。 按病因和發(fā)病機(jī)制分為免疫介導(dǎo)

6、性糖尿病和特發(fā)性糖尿病。,.,19,主要因?yàn)橐葝u細(xì)胞的自身免疫性損害導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)不足引起，大多數(shù)由T細(xì)胞介導(dǎo)，多數(shù)患者體內(nèi)存在自身抗體，具有酮癥酸中毒傾向。,免疫介導(dǎo)性1型糖尿病,.,20,自身抗體包括： （1）胰島細(xì)胞抗體（ICA） （2）胰島素自身抗體（IAA） （3）抗65-kD谷氨酸脫羧酶抗體（anti-GAD65 ） （4）胰島瘤相關(guān)抗原IA-2和IA-2 （5）胰島細(xì)胞表面抗體（ICSA）,.,21,特點(diǎn)是： （1）任何年齡均可發(fā)病，典型病例常見(jiàn)于青少年 （2）起病較急 （3）血漿胰島素及C肽含量低，糖耐量曲線呈低平狀態(tài) （4）細(xì)胞的自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制，可檢出 自

7、身抗體 （5）治療以依賴(lài)胰島素為主 （6）易發(fā)生酮癥酸中毒 （7）遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，特別與HLA某些基因型關(guān)聯(lián)很強(qiáng),.,22,顯著特點(diǎn)是具有1型糖尿病的表現(xiàn)，但沒(méi)有明顯的自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，也沒(méi)有HLA基因型的相關(guān)特點(diǎn)。,特發(fā)性1型糖尿病,.,23,2. 2型糖尿病,特點(diǎn)： （1）典型病例常見(jiàn)40歲以上肥胖的中老年成人，偶見(jiàn)于幼兒 （2）起病較慢 （3）血漿胰島素含量絕對(duì)值不降低，但糖剌激后呈延遲釋放 （4）ICA等自身抗體呈陰性 （5）初發(fā)患者單用口服降糖藥一般可以控制血糖 （6）發(fā)生酮癥酸中毒的比例不如1型糖尿病 （7）有遺傳傾向，但與HLA基因型無(wú)關(guān),.,24,3. 其他特殊類(lèi)

8、型糖尿病,這類(lèi)糖尿病往往繼發(fā)于其他疾病，病因眾多，但患者較少： （1）細(xì)胞功能缺陷性糖尿病:成人型糖尿病、線粒體糖尿病 （2）胰島素作用遺傳性缺陷性糖尿病 （3）胰腺外分泌性疾病所致糖尿病 （4）內(nèi)分泌疾病所致糖尿病 （5）藥物和化學(xué)品所致糖尿病 （6）感染所致糖尿病 （7）少見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性糖尿病 （8）其他可能伴有糖尿病的遺傳綜合征,.,25,線粒體糖尿病,1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）將本病列為細(xì)胞遺傳缺陷性糖尿病。屬于母系遺傳，也可散發(fā)，人群中發(fā)病率為0.51.5，發(fā)病年齡多在3040歲，最常見(jiàn)的是非胰島素依賴(lài)型糖尿病。 患者無(wú)肥胖、無(wú)酮癥傾向，多數(shù)患者在病程中需要胰島素治療，常伴有

9、輕度至中度的神經(jīng)性耳聾。 目前至少已發(fā)現(xiàn)20余種線粒體的基因突變與發(fā)病有關(guān)，這些基因的突變導(dǎo)致胰腺細(xì)胞內(nèi)能量產(chǎn)生不足，引起胰島素分泌障礙而致糖尿病的發(fā)生。,.,26,4. 妊娠期糖尿病,指在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包括任何程度的糖耐量減退或糖尿病發(fā)作，但已知糖尿病伴妊娠者不屬此型。 在分娩6周后，應(yīng)按復(fù)查的血糖水平和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新確定為： （1）糖尿病 （2）空腹血糖受損（IFG） （3）糖耐量減退（IGT） （4）正常血糖,.,27,（四）糖尿病的主要代謝紊亂,由于胰島素的絕對(duì)或（和）相對(duì)不足，機(jī)體組織不能有效地?cái)z取和利用血糖，不僅造成血糖濃度增高，而且組織細(xì)胞內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗增加，

10、以滿(mǎn)足機(jī)體的供能需要。,1.糖尿病時(shí)體內(nèi)的主要代謝紊亂,.,28,外周組織對(duì)葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化減少， 而肝糖原分解和糖異生增多，導(dǎo)致血糖升高。,糖代謝,.,29,脂肪合成減少、分解加速，血漿游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高；胰島素嚴(yán)重不足時(shí)，脂肪組織動(dòng)員分解產(chǎn)生大量酮體，形成酮癥，進(jìn)一步發(fā)展為酮癥酸中毒。,脂肪代謝,.,30,蛋白質(zhì)合成減弱、分解代謝加速，可致機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡、體重減輕、生長(zhǎng)遲緩等現(xiàn)象。,蛋白質(zhì)代謝,.,31,2. 糖尿病并發(fā)癥時(shí)體內(nèi)的主要代謝紊亂,急性并發(fā)癥包括：感染、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒昏迷等 。 慢性病變：主要是微血管病變，如腎臟病變

11、、眼底病變、神經(jīng)病變；大血管病變?nèi)鐒?dòng)脈弱樣硬化及心、腦、腎等的病變和高血壓等 。,.,32,是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，常見(jiàn)于1型患者伴應(yīng)激時(shí)。脂肪分解加速、酮體生成增多、血漿中酮體積累超過(guò)2.0mmol/L時(shí)稱(chēng)為酮血癥。 酮體進(jìn)一步積聚，發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱(chēng)為酮癥酸中毒，表現(xiàn)為：嚴(yán)重失水、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂和廣泛的功能紊亂。除尿酮呈強(qiáng)陽(yáng)性外，血酮體常5mmol/L、HCO3-降低、血pH7.35。,糖尿病酮癥酸中毒昏迷（diabetic ketoacidosis coma）,.,33,多見(jiàn)于60歲以上2型糖尿病病情較輕者及少數(shù)1型糖尿病患者，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜 。 誘因?yàn)楦鞣N原因引起的失水、脫

12、水等。 本癥中血漿滲透壓升高程度遠(yuǎn)比糖尿病酮癥酸中毒明顯，加上患者有一定量的內(nèi)源性胰島素，故在血糖極高的情況下，一般不易發(fā)生酮癥酸中毒。,糖尿病非酮癥高滲性昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma）,.,34,由于胰島素的絕對(duì)和相對(duì)不足，機(jī)體組織不能有效地利用血糖，丙酮酸大量還原為乳酸，使體內(nèi)乳酸堆積增多。,糖尿病乳酸酸中毒昏迷（lactic acidosis diabetic coma）,.,35,長(zhǎng)期的高血糖使蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng)，糖基化蛋白質(zhì)分子與未被糖化的分子互相結(jié)合交聯(lián)，使分子不斷加大，進(jìn)一步形成大分子的糖化產(chǎn)物。 這種反應(yīng)多發(fā)生在那些半

13、壽期較長(zhǎng)的蛋白質(zhì)分子上，如膠原蛋白、晶體蛋白、髓鞘蛋白和彈性硬蛋白等，引起血管基底膜增厚、晶體渾濁變性和神經(jīng)病變等病理變化。由此引起的大血管、微血管和神經(jīng)病變，是導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管等多器官損害的基礎(chǔ)。,糖尿病慢性并發(fā)癥（chronic complication of diabetes ）,.,36,低血糖(hypoglycemia)指血糖濃度低于空腹血糖參考水平下限。 多數(shù)人建議空腹血糖參考下限為2.78mmol/L（50mg/dl）。,三、低血糖(hypoglycemia),.,37,臨床癥狀,主要是與交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能的異常相關(guān)，由于腎上腺素分泌增加，患者多出現(xiàn)多汗、戰(zhàn)栗

14、、惡心、脈博加速，輕度頭痛頭暈，饑餓和上腹不適，但這些癥狀是非特異性的。,.,38,分類(lèi)及病因,.,39,1.新生兒與嬰幼兒低血糖癥,新生兒的血糖濃度遠(yuǎn)低于成人，出生后又因肝糖原的耗盡而迅速下降 ，可在沒(méi)有任何低血糖臨床表現(xiàn)的情況下，下降至1.7mmol/L(30mg/dl)，早產(chǎn)兒血糖可低至1.1mmol/L(20mg/dl)。新生兒期的低血糖往往是短暫性的 。 嬰幼兒早期發(fā)生的低血糖卻很少是短暫性的。可能是由于遺傳性代謝缺陷或酮性低血糖引起，且往往由于禁食或發(fā)熱性疾病而進(jìn)一步降低。,.,40,2.成人空腹低血糖癥,可能由于肝臟葡萄糖的生成速率下降或機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用增加所致。 一般而言，血

15、漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L(55mg/dl)時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)低血糖有關(guān)癥狀，血糖濃度低于2.8mmol/L(50mg/dl)時(shí)，會(huì)發(fā)生腦功能損害。,.,41,診斷低血糖紊亂的經(jīng)典試驗(yàn)是72h禁食試驗(yàn)。血糖濃度降低合并低血糖的體征或癥狀，就可診斷為低血糖紊亂，但僅有血糖降低不能確診。如果禁食期間未出現(xiàn)有關(guān)低血糖的體征或癥狀，則可以排除低血糖紊亂。,.,42,3.餐后低血糖癥,餐后低血糖癥（postprandial hypoglycemia）可由多種因素引發(fā)，其中包括反應(yīng)性低血糖癥 。后者被定義為一種臨床病癥，即患者在日常生活中餐后出現(xiàn)的低血糖癥狀，且血糖濃度低于2.5 2.8 mmol/L（

16、45 50mg/dl）。 可用5小時(shí)進(jìn)餐耐量試驗(yàn)或5小時(shí)OGTT試驗(yàn)確診。,.,43,4.糖尿病性低血糖癥,糖尿病患者在藥物治療期間經(jīng)常發(fā)生的低血糖。發(fā)生的機(jī)制包括： （1）血糖的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制受損 （2）可能與腎上腺素對(duì)低血糖的反應(yīng)降低有關(guān),.,44,5.甲苯磺丁脲耐受試驗(yàn),降糖藥甲苯胺丁脲可刺激正常胰腺釋放胰島素。 胰腺對(duì)甲苯磺丁脲的反應(yīng)可用于空腹低血糖癥、胰島細(xì)胞瘤的研究和鑒別糖尿病類(lèi)型。,.,45,因糖代謝相關(guān)酶類(lèi)發(fā)生先天性異?；蛉毕荩瑢?dǎo)致某些單糖或糖原在體內(nèi)貯積，并從尿中排出。 此類(lèi)疾病多為常染色體隱性遺傳。患者癥狀輕重不等，可伴有血漿葡萄糖水平降低。 臨床常見(jiàn)有半乳糖代謝異常、果糖代

17、謝異常、戊糖代謝紊亂和糖原累積病等，有關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)第十七章。,四、糖代謝的先天異常,.,46,第二節(jié) 糖代謝紊亂的主要檢測(cè)項(xiàng)目,空腹血糖 餐后2h血糖 葡萄糖耐量試驗(yàn) 糖化血紅蛋白 糖化血清蛋白與糖化白蛋白 胰島素及C肽 胰島素原 酮體 丙酮酸及乳酸 尿微量白蛋白,.,47,臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血糖以及血糖調(diào)節(jié)物、糖化蛋白以及并發(fā)癥相關(guān)的其他代謝產(chǎn)物等，有利于糖尿病及其并發(fā)癥的早期診斷、鑒別診斷、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。,.,48,一、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）,指至少8h內(nèi)不攝入含熱量食物后測(cè)定的血漿葡萄糖。 糖尿病最常用檢測(cè)項(xiàng)目。使用血漿或血清標(biāo)本 ，目前采用酶法

18、為推薦使用的方法。,檢測(cè)方法,.,49,國(guó)際推薦的參考方法是己糖激酶法，目前國(guó)內(nèi)多采用衛(wèi)生部臨檢中心推薦的葡萄糖氧化酶法，另外還可以采用葡萄糖脫氫酶法。利用分光光度計(jì)測(cè)定酶促反應(yīng)中生成的產(chǎn)物，或檢測(cè)酶促反應(yīng)中產(chǎn)生的電流，產(chǎn)物的生成量與電流強(qiáng)度與葡萄糖濃度成正比。,.,50,參考區(qū)間,.,51,臨床意義,空腹血糖水平反映了胰島素分泌能力，其增高與葡萄糖耐量減低是相平行的 空腹血糖水平是診斷糖尿病最主要的依據(jù)。,.,52,評(píng)價(jià),1.樣本 血液標(biāo)本需分離血漿盡快測(cè)定。若不能及時(shí)測(cè)定，標(biāo)本應(yīng)中加入碘乙酸鈉或氟化鈉抑制糖酵解作用，使血葡萄糖在室溫下穩(wěn)定3天。,.,53,2.應(yīng)用的評(píng)價(jià) FPG是糖尿病的常

19、用檢測(cè)項(xiàng)目，但在2型糖尿病中，高血糖是相對(duì)較晚才產(chǎn)生的，因此僅應(yīng)用FPG這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將延誤診斷，并對(duì)糖尿病人群的流行估計(jì)過(guò)低。,.,54,3.檢測(cè)方法的評(píng)價(jià) 己糖激酶法、葡萄糖氧化酶法、葡萄糖脫氫酶法,.,55,準(zhǔn)確度和精密度高，特異性高，適用于自動(dòng)化分析 。輕度溶血、脂血、黃疸等不干擾測(cè)定。,己糖激酶法,.,56,準(zhǔn)確度和精密度都能達(dá)到臨床要求，操作簡(jiǎn)便，適用于常規(guī)檢驗(yàn)。,葡萄糖氧化酶法,.,57,本法高度特異，不受各種抗凝劑和血漿中其他物質(zhì)的干擾。制成固相酶，可用于連續(xù)流動(dòng)分析，也可用于離心沉淀物的分析。,葡萄糖脫氫酶法,.,58,二、餐后2h血糖,監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖有兩種方法：一種是口服75

20、克無(wú)水葡萄糖后做葡萄糖耐量試驗(yàn)；另一種是吃100克面粉制成的饅頭或方便面(含糖量相當(dāng)于75克無(wú)水葡萄糖，也叫饅頭餐試驗(yàn))。從吃第一口飯的時(shí)間開(kāi)始計(jì)算，然后測(cè)量2小時(shí)后的血糖值。,檢測(cè)方法,.,59,正常人餐后2h血糖7.8mmol/L。,參考區(qū)間,.,60,臨床意義,當(dāng)餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dl）時(shí)，診斷糖尿病敏感性更高、漏診率更低。 餐后2h血糖是一個(gè)非常有價(jià)值的糖尿病病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)：反映胰島細(xì)胞的儲(chǔ)備功能若餐后2h血糖11.1mmol/L（200mg/dl），則易發(fā)生糖尿病眼、腎、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥較好地反映進(jìn)食量及使用的降糖藥是否合適 餐后血糖升高是心血管疾病死亡的獨(dú)立危

21、險(xiǎn)因素,.,61,評(píng)價(jià),餐后2h血糖測(cè)定是簡(jiǎn)化的葡萄糖耐量試驗(yàn)，是診斷糖尿病的另一種重要方法 。 缺點(diǎn)是：有些糖尿病患者服糖后血糖高峰不在2h，而是在1h后，到2h的時(shí)候血糖高峰已下降，這樣的患者易被漏診 。,.,62,三、葡萄糖耐量試驗(yàn),包括口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)和靜脈葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（intravenous glucose tolerance test，IGTT） 。 在口服或靜脈注射一定量葡萄糖后2h內(nèi)做系列血糖測(cè)定，以評(píng)價(jià)個(gè)體的血糖調(diào)節(jié)能力的標(biāo)準(zhǔn)方法，對(duì)確定健康和疾病個(gè)體也有價(jià)值。 常用的是OGTT。,檢測(cè)方法,.,63,在

22、口服一定量葡萄糖后2h內(nèi)作系列血漿葡 萄糖濃度測(cè)定，以評(píng)價(jià)不同個(gè)體對(duì)血糖的調(diào)節(jié) 能力的一種標(biāo)準(zhǔn)方法。 OGTT在糖尿病的診斷上并非必需，因此不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。,.,64,試驗(yàn)前3天，受試者每日食物中糖含量不低于150g，且維持正?；顒?dòng)，影響試驗(yàn)的藥物應(yīng)在3天前停用。試驗(yàn)前應(yīng)空腹1016小時(shí)。坐位取血后5分鐘內(nèi)飲入250ml含75g無(wú)水葡萄糖的糖水（妊娠婦女用量為100g；對(duì)于小孩，按1.75g/kg體重計(jì)算，總量不超過(guò)75g），之后，每隔30分鐘取血1次，共4次，歷時(shí)2小時(shí)。,OGTT標(biāo)準(zhǔn)方法,.,65,OGTT試驗(yàn)結(jié)果,.,66,1.FPG正常（6.1mmol/L）,且2hPG7.8 mm

23、ol/L 為正常糖耐量。 2.血漿FPG介于6.17.0mmol/L之間，2hPG 7.8 mmol/L 為空腹血糖受損（IFG）； 3.血漿FPG7.0mmol/L和2hPG 介于7.811.1mmol/L間 為糖耐量減退（IGT）； 4.血漿FPG7.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L 為糖尿病性糖耐量。,注：*2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦診斷IFG的下限為5.6mmo/L (100mg/dl）,OGTT結(jié)合FPG的應(yīng)用,.,67,（1）診斷妊娠糖尿?。℅DM） （2）診斷糖耐量減退（IGT） （3）有無(wú)法解釋的腎病、神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變，其隨機(jī)血糖7.8 mmol/L，可用OG

24、TT評(píng)價(jià)。在此時(shí)如有異常OGTT結(jié)果，不代表有肯定的因果關(guān)系，還應(yīng)該排除其他疾病 （4）人群篩查，以獲取流行病學(xué)數(shù)據(jù),臨床意義,.,68,評(píng)價(jià),OGTT在糖尿病的診斷中并非必需，因此不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用 。 雖然OGTT比FPG更靈敏，但它受多種因素影響且重復(fù)性差。,.,69,適應(yīng)癥與OGTT相同。對(duì)某些不宜作OGTT的患者，排除影響葡萄糖吸收的因素，應(yīng)按WHO的方法進(jìn)行IGTT。,IGTT,.,70,血液中的己糖（主要是葡萄糖）可以將糖基連接到蛋白質(zhì)的氨基酸基團(tuán)上，生成糖化蛋白（glycated protein）。這是個(gè)一個(gè)緩慢的、不可逆的、非酶促反應(yīng)，與血糖的濃度和高血糖存在的時(shí)間相關(guān)。 糖

25、化蛋白濃度主要用于評(píng)估血糖控制效果 。,四、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，GHb）,檢測(cè)方法,.,71,成人血紅蛋白（Hb）通常由HbA（97）、HbA2（2.5）和HbF（0.5）組成。 對(duì)HbA 進(jìn)行色譜分析發(fā)現(xiàn)了幾種次要血紅蛋白，即：HbA1a、HbA1b和HbA1c，統(tǒng)稱(chēng)為HbA1，或快速血紅蛋白或糖化血紅蛋白（glycated hemoglobins，GHb），它們的糖基化位點(diǎn)是鏈N末端的纈氨酸殘基。 糖基化也可以發(fā)生在鏈的其他位點(diǎn)如賴(lài)氨酸殘基或鏈上，所生成的糖化蛋白稱(chēng)為HbA0,.,72,名 稱(chēng) 組 成 HbA0 糖基化發(fā)生在鏈的其他位點(diǎn)或鏈上 HbA1a1

26、 1,6-二磷酸果糖結(jié)合在HbA的鏈N末端上 HbA1a2 6-磷酸葡萄糖結(jié)合在HbA的鏈N末端上 HbA1a 由Hb A1a1 和Hb A1a2組成 HbA1b 丙酮酸結(jié)合在HbA的鏈N末端上 HbA1c 葡萄糖結(jié)合在HbA的鏈N末端纈氨酸殘基上 Pre- Hb A1c Hb A1c中存在不穩(wěn)定的希夫氏堿 HbA1 由HbA1a 、 Hb A1b 、 Hb A1c組成 總糖化血紅蛋白 Hb A1c及其他所有的血紅蛋白-碳水化合物復(fù)合物,糖化血紅蛋白的組成,.,73,HbA1c,HbA1c是由葡萄糖與HbA的鏈氨基末端纈氨酸殘基縮合而成，先形成一種不穩(wěn)定希夫堿（前HbA1c），希夫堿解離或經(jīng)A

27、madori分子重排而形成HbA1c。 HbA1的主要成分是HbA1c，約占80，且濃度相對(duì)穩(wěn)定。為簡(jiǎn)便實(shí)用，臨床上常以HbA1c代表總的糖化血紅蛋白水平。,.,74,測(cè)定方法包括： 1.根據(jù)電荷差異 離子交換層析，高效液相層析（HPLC），常規(guī)電泳和等電聚焦電泳等 2.根據(jù)結(jié)構(gòu)差異 親和層析和免疫測(cè)定法 3.化學(xué)分析技術(shù) 比色法、分光光度法,.,75,參考區(qū)間,.,76,臨床意義,反映過(guò)去68周的平均血糖濃度，可為評(píng)估血糖的控制情況提供可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 HbA1c為新的糖尿病診斷指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)定為6.5 血糖控制指標(biāo)（ HbA1c 7 ） HbA1c為糖尿病患者心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素

28、,.,77,評(píng)價(jià),HbA1c檢測(cè)結(jié)果不受存在的變異型血紅蛋白及其衍生物的影響。 GHb的形成與紅細(xì)胞的壽命有關(guān)，各種原因引起紅細(xì)胞壽命縮短時(shí)，GHb明顯減少 ；異常血紅蛋白病也會(huì)導(dǎo)致GHb改變。 HbA1c的檢測(cè)方法已標(biāo)準(zhǔn)化、與糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥的相關(guān)性更強(qiáng)，生物變異性小,.,78,五、糖化血清蛋白與糖化白蛋白,血液中的葡萄糖與血清蛋白的N末端發(fā)生非酶促的糖基化反應(yīng)，形成高分子酮胺（ketoamine）化合物，其結(jié)構(gòu)類(lèi)似果糖胺(fructosamine)，總稱(chēng)為糖化血清蛋白。 由于90以上糖化血清蛋白是糖化白蛋白（glycated albumin, GA，葡萄糖與血清白蛋白鏈內(nèi)第189位賴(lài)氨酸結(jié)

29、合），因此GA可以反映糖化血清蛋白的總體水平。,檢測(cè)方法,.,79,NBT法測(cè)定果糖胺，計(jì)算其含量。 ELISA法、HPLC法、酮胺氧化酶（KAOD）法等多種方法測(cè)定糖化白蛋白，臨床多用KAOD法，可結(jié)合血清白蛋白含量，計(jì)算出糖化白蛋白占血清白蛋白的比例。,.,80,非糖尿患者群果糖胺參考范圍為205285mol/L。 健康成年人糖化血清蛋白（1.90.25）mmol/L 糖化白蛋白正常參考范圍10.817.1（中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南2011年版）,參考區(qū)間,.,81,臨床意義,反映23周內(nèi)血糖的平均濃度。 當(dāng)患者有血紅蛋白變異體存在時(shí)，評(píng)價(jià)平均血糖更有價(jià)值,.,82,評(píng)價(jià),NBT法快速、經(jīng)

30、濟(jì)，已用于自動(dòng)化儀器分析 KAOD法可運(yùn)用于自動(dòng)化生化分析儀上，精密度高、準(zhǔn)確性好、膽紅素對(duì)其干擾較小。 腎病綜合征、肝硬化、異常蛋白血癥或急性時(shí)相反應(yīng)之后的患者，果糖胺結(jié)果不可靠。此外，果糖胺容易受到血液中膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響。,.,83,六、胰島素（insulin）及C肽（C-peptide）,胰島細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的核糖核蛋白體首先合成前胰島素原（preproinsulin），很快被酶切去信號(hào)肽后，生成胰島素原（proinsulin），貯存在高爾基體的分泌小泡內(nèi)，最后被蛋白水解酶水解成活性胰島素（51個(gè)氨基酸殘基）和含31個(gè)氨基酸殘基的無(wú)活性的C肽（C peptide）。,檢測(cè)方

31、法,.,84,.,85,胰島素相對(duì)分子量為5.8KD，分泌入血后在體內(nèi)的生物半壽期為510min，主要為肝臟攝取并降解，少量由腎小球?yàn)V過(guò)后在近曲小管重吸收和降解。,C肽分子量為3.6KD，沒(méi)有生物活性，但對(duì)保證胰島素的正常結(jié)構(gòu)卻是必須的。雖然胰島素和C肽等摩爾數(shù)分泌入血，但由于C肽的半壽期更長(zhǎng)（約35min），因此在禁食后血漿C肽的濃度比胰島素高510倍。C肽主要在腎臟中降解，部分以原形從尿液排出。,.,86,利用胰島素和C肽的抗原性，采用免疫學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)。目前有放射免疫分析法（RIA）、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA）、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECLIA）等。,.

32、,87,空腹胰島素（CLIA法）：4.015.6U/L。 空腹胰島素（ECLIA法）：17.8173.0 pmol/L。 C肽（ECLIA法）：250.0600.0 pmol/L。 由于各廠商的產(chǎn)品不同以及各地區(qū)的差異，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考值。,參考區(qū)間,.,88,臨床意義,胰島素測(cè)定最主要的臨床用途是： 對(duì)空腹低血糖患者進(jìn)行評(píng)估。 確認(rèn)需進(jìn)行胰島素治療的糖尿病患者，并將他們與靠飲食控制的糖尿病患者分開(kāi)。 預(yù)測(cè)2型糖尿病的發(fā)展并評(píng)估患者狀況，預(yù)測(cè)糖尿病易感性。 通過(guò)測(cè)定血胰島素濃度和胰島素抗體來(lái)評(píng)估胰島素抵抗機(jī)制。,.,89,葡萄糖刺激胰島素分泌的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)有利于糖尿病類(lèi)型鑒別,.,90,C

33、肽測(cè)定的主要用途： 主要用于評(píng)估空腹低血糖 評(píng)估胰島素的分泌 監(jiān)測(cè)胰腺手術(shù)效果,.,91,評(píng)價(jià),測(cè)定C肽比測(cè)定胰島素有更多優(yōu)點(diǎn)：由于肝臟的代謝可以忽略，所以與外周血胰島素濃度相比，C肽濃度可更好地反映細(xì)胞功能；C肽不受外源性胰島素干擾且不與胰島素抗體反應(yīng)。,C肽主要通過(guò)腎臟排泄，腎病時(shí)，血中C肽濃度會(huì)升高，同時(shí)尿C肽濃度的個(gè)體差異大，限制了其作為評(píng)價(jià)胰島素分泌能力的價(jià)值。,.,92,七、胰島素原（proinsulin）,是胰島素的前體和主要儲(chǔ)存形式，其生物活性?xún)H為胰島素的10。正常情況下僅少量的胰島素原（胰島素的3）進(jìn)入血循環(huán)。但肝臟清除它的能力僅為清除胰島素能力的25，導(dǎo)致前者的半壽期比后者

34、長(zhǎng)23倍，約為30min，因此在禁食后血漿胰島素原濃度可達(dá)血漿胰島素濃度的1015。,檢測(cè)方法,.,93,利用胰島素原的抗原性，采用免疫學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)。目前有放射免疫分析法（RIA）、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECLIA）等多種方法。,.,94,正常人空腹胰島素原參考范圍是1.116.9pmol/L（也有報(bào)道為2.112.6 pmol/L）。 各實(shí)驗(yàn)室需建立自己的參考值。,參考區(qū)間,.,95,臨床意義,胰島素原濃度增加見(jiàn)于： 胰腺細(xì)胞腫瘤。 罕見(jiàn)的家族性高胰島素原血癥。 存在可能與抗體起交叉反應(yīng)的胰島素原樣物質(zhì)。 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病,.,96,評(píng)價(jià),胰

35、島素原的檢測(cè)仍較困難，其原因是： 血漿中胰島素原濃度低，難獲得純品，故抗體制備困難； 不易獲得胰島素原參考品； 多數(shù)抗血清與胰島素和C肽有交叉反應(yīng)（兩者濃度都較高），同時(shí)胰島素原轉(zhuǎn)化中間體也會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果。,.,97,由乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮組成，主要來(lái)源于游離脂肪酸在肝臟的氧化代謝產(chǎn)物。正常人血液中酮體濃度較低，其相對(duì)組成為：乙酰乙酸占20，丙酮占2，-羥丁酸約占78。 在未控制的糖尿病中，由于胰島素缺乏，酮體生成增加。過(guò)多的酮體從尿中排出，稱(chēng)為酮尿。,八、酮體（ketone bodies ）,檢測(cè)方法,.,98,酮體含有三種成分，檢測(cè)樣本可來(lái)自血液和尿液。尿酮的檢測(cè)多采用酮體檢查片法（A

36、cetest）和尿酮體試紙條法（Ketostix）作半定量測(cè)定。 -羥丁酸的測(cè)定方法包括酸氧化比色法、氣相色譜法、酶法和毛細(xì)管電泳法。 臨床常用的是酶法。,.,99,乙酰乙酸的測(cè)定,-羥丁酸的測(cè)定,.,100,以丙酮計(jì)，血漿酮體定量0.05mmol/L（20mg/L）。 尿酮體定性為陰性，定量為2050mg/d。 健康成年人血清-羥丁酸為0.030.3mmol/L。,參考區(qū)間,.,101,臨床意義,在未控制的糖尿病中，血液乙酰乙酸堆積 ，其中大部分轉(zhuǎn)變?yōu)?羥丁酸 。 尿酮體檢測(cè)已廣泛用于1型糖尿病的病情監(jiān)測(cè)。 （目前大多數(shù)尿液酮體試驗(yàn)僅檢測(cè)乙酰乙酸，這將導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果與病情不相符 的情況出現(xiàn)

37、。） 尿酮體陽(yáng)性還見(jiàn)于饑餓、高脂飲食、嘔吐、腹瀉、脫水、妊娠中毒血癥、甲狀腺中毒癥、消化吸收障礙等。,.,102,評(píng)價(jià),測(cè)定血液和尿液中酮體的常用方法中，沒(méi)有一個(gè)方法能與乙酰乙酸、丙酮和-羥丁酸同時(shí)起反應(yīng)。 丙酮和乙酰乙酸都有揮發(fā)性，且乙酰乙酸容易分解成丙酮，因此檢查時(shí)要盡量用新鮮尿(至少在排尿后兩小時(shí)內(nèi))以提高檢出率。 緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、濃縮尿、低pH值、高色素尿或含有大量甲基多巴代謝物的尿液標(biāo)本可以呈酮體假陽(yáng)性反應(yīng)。 酶法測(cè)定-羥丁酸靈敏度高、速度快 、干擾小、適合自動(dòng)化分析。,.,103,九、丙酮酸及乳酸,乳酸是糖代謝的中間產(chǎn)物。 一般認(rèn)為乳酸濃度超過(guò)5mmol/L以及pH7.25 時(shí)提示

38、有明顯的乳酸中毒。 丙酮酸濃度可用于評(píng)價(jià)有先天代謝紊亂而使 血清乳酸濃度增加的情況。 乳酸/丙酮酸比率小于25提示糖異生缺陷，而 比率增加（35）時(shí)則提示細(xì)胞內(nèi)缺氧。,檢測(cè)方法,.,104,乳酸是糖代謝的中間產(chǎn)物，其測(cè)定方法有化學(xué)氧化法、酶催化法、電化學(xué)法和酶電極感應(yīng)器法 丙酮酸測(cè)定方法包括2,4-二硝基苯肼法、乳酸脫氫酶法、高效液相色譜法等。,.,105,全血乳酸測(cè)定,全血丙酮酸測(cè)定,.,106,不同標(biāo)本乳酸參考值,參考區(qū)間,.,107,不同標(biāo)本丙酮酸參考值,.,108,臨床意義,乳酸酸中毒出現(xiàn)于下列情況下發(fā)生： A型（缺氧型）：常見(jiàn)，與組織氧合作用降低有關(guān)，如休克、低血容量和左心室衰竭；

39、B型：與某些疾?。ㄈ缣悄虿?、腫瘤、肝?。⑺幬锘蚨疚铮ㄈ缫掖?、甲醇、水楊酸）或先天代謝紊亂（如甲基丙二酸血癥，丙酮酸血癥和脂肪酸氧化缺陷）有關(guān)。 D-乳酸性酸中毒 CSF乳酸濃度可用于鑒別病毒性和細(xì)菌性腦膜炎。 乳酸/丙酮酸比率小于25提示糖異生缺陷，而比率增加（35）時(shí)則提示細(xì)胞內(nèi)缺氧。,.,109,評(píng)價(jià),酶催化法靈敏度高、線性范圍寬且適于自動(dòng)化分析，是乳酸測(cè)定較理想的常規(guī)方法。 為避免分析前因素對(duì)乳酸檢測(cè)結(jié)果的影響，患者在采血前應(yīng)該保持空腹和完全靜息至少2h，以使血中乳酸濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)。,乳酸測(cè)定,.,110,丙酮酸測(cè)定,目前測(cè)定丙酮酸的首選方法是乳酸脫氫酶法。 丙酮酸很不穩(wěn)定，在采血后2分

40、鐘內(nèi)就可出現(xiàn)明顯的下降，應(yīng)制備無(wú)蛋白濾液測(cè)定丙酮酸。丙酮酸標(biāo)準(zhǔn)物也需新鮮制備。,.,111,十、尿微量白蛋白,微量白蛋白尿（microalbuminuria）是指在尿中出現(xiàn)微量白蛋白，因含量太少，不能用常規(guī)方法檢測(cè)。 生理?xiàng)l件下尿液中僅出現(xiàn)極少量白蛋白。 尿微量白蛋白反映腎臟異常滲漏蛋白質(zhì)。是微血管病變的標(biāo)志。,檢測(cè)方法,.,112,尿微量白蛋白的測(cè)定方法包括兩類(lèi)：一類(lèi)是染料結(jié)合法 ，另一類(lèi)是免疫學(xué)方法 ，目前普遍使用的免疫比濁法。 報(bào)告方式不一，常用的報(bào)告方式是以白蛋白/肌酐比值報(bào)告。,.,113,健康成年人尿液白蛋白含量（免疫透射比濁法） 24h尿液：30mg/24h 定時(shí)尿：30g/mi

41、n 隨意尿：30g/mg肌酐,參考區(qū)間,.,114,尿微量白蛋白被公認(rèn)為是早期腎臟損傷的檢測(cè)指標(biāo)。 尿微量白蛋白增加對(duì)預(yù)報(bào)1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病、終末期腎病和增生性眼病都有價(jià)值；在2型糖尿病患者，尿微量白蛋白增加可預(yù)報(bào)漸進(jìn)性腎臟疾病、動(dòng)脈粥樣硬化和心血管病死亡率。 尿微量白蛋白的檢出也是高血壓、心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 尿微量白蛋白病理性升高還見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠子癇前期等 。,臨床意義,.,115,評(píng)價(jià),尿微量白蛋白測(cè)定是一種靈敏、簡(jiǎn)便、快速的測(cè)定方法，易于在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室中廣泛應(yīng)用，對(duì)早期腎損害的診斷 更靈敏。 尿微量白蛋白測(cè)定的影響因素眾多。 目前尿微量白蛋白檢測(cè)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，既沒(méi)

42、有參考物質(zhì)也沒(méi)有參考方法，這也是分析過(guò)程中遇到的最主要的問(wèn)題。,.,116,第三節(jié) 糖代謝紊亂主要檢測(cè)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用,糖尿病的早期篩查 糖尿病的生物化學(xué)診斷 糖尿病治療效果評(píng)價(jià) 糖尿病并發(fā)癥的生物化學(xué)診斷,.,117,糖尿病的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)在糖尿病及其并發(fā)癥的篩查、病因分類(lèi)、臨床診斷和鑒別診斷、療效評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)以及病理機(jī)制探討等方面具有重要價(jià)值。,.,118,一、糖尿病的早期篩查,免疫學(xué)標(biāo)志物（包括ICA、IAA、GAD抗體和IA-2抗體） 基因標(biāo)志物（如HLA的某些基因型） 胰島素分泌（包括空腹分泌、脈沖分泌和葡萄糖刺激分泌 血糖（包括IFG和IGT）,糖尿病的早期篩查指標(biāo),.,119,建

43、議進(jìn)行OGTT或FPG篩查的人群,1.所有年滿(mǎn)45周歲的人群，每三年進(jìn)行一次篩查。 2.對(duì)于較年青的人群，如有以下情況，應(yīng)進(jìn)行篩查： (1)肥胖個(gè)體，體重120%標(biāo)準(zhǔn)體重或者BMI*27kg/m2 (2)存在與糖尿病發(fā)病高度相關(guān)的因素 (3)糖尿病發(fā)病的高危種族（如非裔、亞裔、土著美國(guó)人、西班牙裔和太平洋島嶼居民） (4)已確診GDM或者生育過(guò)9kg體重的胎兒 (5)高血壓癥患者 (6)HDL膽固醇水平0.90mmol/L (35mg/dl)或TG水平 2.82mmol/L 250mg/dl） (7)曾經(jīng)有IGT或者IFG的個(gè)體,.,120,二、糖尿病的生物化學(xué)診斷,目前糖尿病和妊娠糖尿病的診斷主要取決于生物化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。 空腹血糖受損和糖耐量減低作為糖尿病進(jìn)程中的兩種病理狀態(tài)，也有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,.,121,（1）HbA1c 6.5 （2）空腹血漿葡萄糖濃度（FPG）7.0mmol/L (126mg/dl） （3）口腹葡萄糖耐量（OGTT）實(shí)驗(yàn)中2小時(shí)血漿葡萄糖濃度（2h- PG）11.1mmol/L