預(yù)防接種,異常反應(yīng)的處理

1、預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理,預(yù)防接種,是將生物制品，通過不同途徑注入機(jī)體， 使機(jī)體產(chǎn)生抵抗疾病的特異性免疫反應(yīng)，降低機(jī) 體對某些疾病的易感性，以提高個(gè)體和群體的免 疫水平，達(dá)到防止相應(yīng)疾病的發(fā)生和流行。,預(yù)防接種的實(shí)質(zhì)是免疫預(yù)防，其理論基礎(chǔ)是免疫學(xué)。,免疫的定義 免疫是機(jī)體識別自己，排除異己，以達(dá)到機(jī)體內(nèi)環(huán)境新的平衡和穩(wěn)定的一種生理功能。其結(jié)果在正常情況下是對機(jī)體有利的，在少數(shù)情況下也可能是有害的。,抗原的定義及特性,抗原 凡是能刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)，并能與之發(fā)生特異性結(jié)合的物質(zhì)，稱之。 有兩種特性： 免疫原性 刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體及致敏淋巴細(xì)胞 免疫反應(yīng)性 與已形成的抗體及致敏淋巴細(xì)

2、胞發(fā)生 特異性結(jié)合,抗體的定義及特性,抗體 是由抗原刺激免疫系統(tǒng)后，產(chǎn)生能與抗原發(fā)生特異性結(jié)合的物質(zhì)。 主要是免疫球蛋白 其特性： 只能與相應(yīng)的抗原結(jié)構(gòu)發(fā)生結(jié)合,變態(tài)反應(yīng),又稱超敏感反應(yīng)，它是指已致敏的機(jī)體再次與相應(yīng)的特異性抗原接觸所產(chǎn)生的一種異?；虿±硇缘膽?yīng)答，反應(yīng)的結(jié)果常造成組織損傷或病變。 分四型 I型變態(tài)反應(yīng)在臨床上最常見，又稱速發(fā)型,抗原致過敏反應(yīng)產(chǎn)生臨床癥狀速度：,以靜脈注射和呼吸道吸入最快， 肌肉注射次之，皮下注射更次之， 口服則須抗原完整地通過腸壁才能引起。 其發(fā)生與 個(gè)體的免疫功能狀態(tài)、抗原的性質(zhì)、純度、途徑等有關(guān)。,預(yù)防接種的反應(yīng),生物制品對人體來說都是異種物質(zhì)，人體經(jīng)接種

3、疫苗后，不僅會在接種部位的局部組織而且會在全身引起一系列的生理、病理反應(yīng)，在這些反應(yīng)進(jìn)行過程中所表現(xiàn)出來的臨床癥狀，通常稱為預(yù)防接種的反應(yīng)。 接種反應(yīng)可分為一般反應(yīng)和異常反應(yīng)。,一般反應(yīng)和異常反應(yīng),局部或全身反應(yīng)是機(jī)體對刺激或感染的反應(yīng)，這都是正常現(xiàn)象。 異常反應(yīng)又稱預(yù)防接種的合并癥，僅在少數(shù)人或個(gè)別人中發(fā)生。反應(yīng)往往比較嚴(yán)重，如不及時(shí)治療，可能引起不良后果。,局部反應(yīng),多見 輕者 多為接種疫苗24h后，在注射部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，對反應(yīng)部位用毛巾熱敷，每天熱敷1015次，連續(xù)57天可自愈,局部反應(yīng),重者 可出現(xiàn)血管性水腫，首先是局部紅腫，并逐漸擴(kuò)大，皮膚發(fā)亮、發(fā)紺、煩躁不安，呼吸困難呈

4、吠鳴音等， 一旦發(fā)生此種情況應(yīng)立即給予激素類藥物（腎上腺素、地塞米松），抗過敏治療并轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院搶救。,全身性反應(yīng),接種疫苗后數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)會出現(xiàn)全身性反應(yīng)，多為發(fā)熱、頭痛、惡心、腹瀉等癥狀， 對癥處理: 給予阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚， 蒙脫石散,全身性反應(yīng),少數(shù)兒童出現(xiàn)全身性皮疹，皮疹臨床表現(xiàn)多樣化，以蕁麻疹最為常見， 可服用氯苯那敏、氯雷他定、醋酸潑尼松、苯海拉明等， 如發(fā)現(xiàn)出血性皮疹、過敏性紫癜等，則應(yīng)馬上轉(zhuǎn)兒科診治，以免延誤病情,暈針,年長兒童 精神過度緊張和恐懼， 造成暫時(shí)性腦缺血而引起短時(shí)間失去知覺和行動能力的現(xiàn)象。 多發(fā)生在空腹、過度疲勞及空氣污濁、天氣悶熱時(shí)，特別是性格脆

5、弱者. 表現(xiàn)為先緊張、面色蒼白、出虛汗，繼而失去知覺，小便失禁，個(gè)體暈針表現(xiàn)程度可有不同。,暈針,一旦發(fā)現(xiàn)暈針，應(yīng)馬上使其平臥，保持安靜，并喂以熱水或糖水，即可緩解。 嚴(yán)重者數(shù)分鐘后仍不見好轉(zhuǎn)，可注射地塞米松2-5mg或0.1%腎上腺0.30.5ml即可康復(fù)。,過敏性休克,是一種嚴(yán)重的、威脅生命的全身多系統(tǒng)速發(fā)過敏反應(yīng)，一般通過I型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制誘發(fā)，部分通過其他免疫學(xué)機(jī)制誘發(fā)。在暴露于過敏原的環(huán)境下，可迅速出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、潮紅、蕁麻疹、血管性水腫、哮喘、呼吸困難、喉頭水腫、窒息、血壓下降、心律失常、意識喪失、休克甚至死亡。過敏性休克可在幾分鐘之內(nèi)從最初輕微的皮膚癥狀迅速發(fā)展至死亡。,過敏性疾

6、病已成為新世紀(jì)的流行病,過敏性疾病已成為新世紀(jì)的流行病，因藥物、食物等過敏原誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)正日益增多。在世界范圍內(nèi)，由于對過敏性休克認(rèn)識的局限性和對其治療的滯后性，部分患者因未得到及時(shí)正確的治療而死亡。為此，世界變態(tài)反應(yīng)組織呼吁各國政府醫(yī)療管理部門和醫(yī)生應(yīng)高度重視過敏性休克，加強(qiáng)過敏性休克急救知識的普及，教會每一位國民在出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)的基本自救方法，減少過敏性休克的死亡率。,過敏性休克最常見的誘因,藥物 英國 50%死于過敏性休克的患者因藥物誘發(fā)，平均死亡時(shí)間為用藥后5分鐘 美國 每年600人死于抗生素過敏性休克、500人死于放射造影劑誘發(fā)的過敏性休克。 我國 目前無藥物過敏性休克發(fā)生

7、率數(shù)據(jù)，近年中藥注射制劑誘發(fā)的過敏性休克明顯增加,過敏性休克常見的誘因,2006年一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告，228例中藥注射劑過敏性休克患者中44%在用藥5分鐘之內(nèi)、63%在10分鐘之內(nèi)、90%在30分鐘之內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀。44人因魚腥草注射液過敏性休克死亡。 07-08年北京市ADR檢測中心收到預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)表174份,嚴(yán)重者37份,過敏性休克1例。,過敏性休克常見的誘因,食物是另一主要原因， 食物過敏在西方國家兒童中的發(fā)病率是2%-8%，成人1%-2% 花生和堅(jiān)果是美國引起致死性過敏性休克的主要過敏原。美國有300萬人對花生過敏，每年因食物過敏誘發(fā)死亡150-200人 食物過敏性休克可發(fā)生在任

8、何年齡，美國近五年5歲以下兒童花生過敏的發(fā)病增加了一倍，,過敏性休克常見的誘因,瑞典、丹麥和芬蘭等國家的研究顯示 在1139例食物過敏患者中，1/3對獼猴桃過敏， 因與食花生或獼猴桃的人接吻而誘發(fā)致死性過敏性休克的病例均已有報(bào)道。 過敏性休克的發(fā)生常常是難以預(yù)料,過敏性休克主要機(jī)制,主要機(jī)制是過敏原觸發(fā)人體組織中的肥大細(xì)胞集中釋放組織胺等炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)可使血管通透性增加，支氣管痙攣。血管中35%的液體可在10分鐘之內(nèi)迅速滲透到血管外組織，引起皮膚水腫、喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣。大量的液體滲透到血管外可使全身血容量驟降，引起血壓下降。過敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（59），

9、其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭（15%）。,病理改變,因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過度充氣喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等。,過敏性休克有兩大特點(diǎn)：,一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降 病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷 二是常有一些與過敏相關(guān)的癥狀 。,與過敏相關(guān)的癥狀,（一）皮膚粘膜表現(xiàn) 最早且最常出現(xiàn)的征兆： 皮膚潮紅、瘙癢，蕁麻疹 ,血管神經(jīng)性水腫； 還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞

10、、影響呼吸。,與過敏相關(guān)的癥狀,（二）呼吸道阻塞癥狀 最多見，也是最主要的死因。 由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。,與過敏相關(guān)的癥狀,（三）循環(huán)衰竭 表現(xiàn): 面色蒼白、脈速而弱；肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。,與過敏相關(guān)的癥狀,（四）意識改變 恐懼感，煩躁不安,嬰兒哭鬧. 隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以抽搐、肢體強(qiáng)直 .,與過敏相關(guān)的癥狀,（五）其他癥狀 刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉， 最后可出現(xiàn)大小便失禁.,嬰兒哭鬧的鑒別

11、,嬰兒哭鬧的鑒別: 恐懼 可安慰 疼痛 饑餓 疫苗反應(yīng) 有伴隨癥狀:皮疹,呼吸困難,紫紺 不能安慰,過敏性休克的治療,當(dāng)機(jī)立斷，不失時(shí)機(jī)地積極處理 立即停止注射、減緩吸收， 平臥、吸氧，保持呼吸道暢通 首選藥物 立即給0.1%腎上腺素， 先皮下或肌肉注射0.20.5ml， 應(yīng)及早用地塞米松 。 用異丙嗪，苯海拉明,肌肉注射，,過敏性休克的治療,治療過敏性休克的關(guān)鍵: 迅速緩解呼吸道阻塞和循環(huán)衰竭， 首選皮下或肌肉注射腎上腺素,腎上腺素,腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)的主要激素 .受體激動劑,作用復(fù)雜而廣泛。 1受體興奮，心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量增加 2受體興奮，支氣管平滑肌擴(kuò)張，在痙攣時(shí)明顯

12、。 .受體興奮使黏膜血管收縮，改善通氣。 腎上腺素還可作用于支氣管黏膜層和黏膜下層的肥大細(xì)胞釋放組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)，有利于緩解哮喘。,腎上腺素(1 ml = 1 mg),用量：0.01-0.03 mg/ kg/次，0.1-0.3 ml 劑型: 1:1000 心肺復(fù)蘇；1：10000稀釋液 新生兒 1 ml/次 0.1 mg 嬰兒 2 ml/次 0.2 幼兒 3 ml/次 0.3 年長兒 5 ml/次 0.5,腎上腺素(1 ml = 1 mg),用法； 肌肉注射或皮下 也可用0.1-0.5mg+NS10ml緩慢靜脈注射,腎上腺素,不良反應(yīng)： 高敏患者有: 焦慮，面色蒼白，恐懼，頭痛，震顫， 大量有

13、心律失常、嘔吐、肌強(qiáng)直。,腎上腺糖皮質(zhì)激素,最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 機(jī)制: 干擾花生四烯酸代謝,減少白三烯和前列腺素的合成, 抑制嗜酸粒細(xì)胞的趨化與活化,抑制細(xì)胞因子合成, 減少微血管滲漏,增加細(xì)胞膜上受體活性 抑制內(nèi)啡肽的釋放，拮抗內(nèi)毒素，減輕毒血癥 擴(kuò)張血管，興奮心肌，改善肺和腎的功能，保護(hù)肝臟，線粒體的作用,腎上腺糖皮質(zhì)激素,地塞米松 2 mg/支 5 mg/支 氫化潑尼松 5-10 mg/ kg /次 甲基強(qiáng)的松龍,病例1,破傷風(fēng)抗毒素注射后飲酒出現(xiàn)過敏性休克一例 患者 男19歲因外傷，在皮試陰性后注射破傷風(fēng)抗毒素1500單位，半小時(shí)后患者飲酒20ml，即出現(xiàn)頭暈、全身皮膚風(fēng)團(tuán)，

14、耳垂口唇腫大，胸悶、心慌、出冷汗、面色蒼白、呼吸困難等。查體： P108/min. 、 R 28 /min.、BP60/30mmHg.， 經(jīng)平臥、吸氧、地塞米松5 mg 靜推和靜滴，補(bǔ)充電解質(zhì)等對癥處理后，癥狀緩解。 教訓(xùn)：注射破傷風(fēng)抗毒素后12小時(shí)內(nèi)禁止飲酒。,病例2,男嬰 7個(gè)月因急性上感、幼兒急診給予更昔洛韋50 mg +GVS 200ml 靜脈滴注。輸液約40分鐘患兒突然雙眼凝視、面色紫紺、呼之不應(yīng)， HR48次/ min，2-3分鐘后 HR 148次/ min，血壓未測，立即停止用更昔洛韋，給與吸氧、地塞米松2 mg，1：1000腎上腺素0.1-0.2ml 皮下注射各一次，2：1液2

15、00ml 快速擴(kuò)容，多巴胺升壓，葡萄糖酸鈣，一小時(shí)后患兒體溫39.4C 予以百服寧口服后體溫降至36.7 C ，2小時(shí)40分鐘后，精神好轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定，休克糾正，停多巴胺。 分析：更昔洛韋是Z脫氧鳥嘌呤核苷酸的類似物， 常見不良反應(yīng)是粒細(xì)胞減少、血小板減少，未見過過敏性休克的報(bào)道。一型變態(tài)反應(yīng)考慮與體質(zhì)有關(guān)。,病例3,九華痔瘡栓引起過敏性休克 患者、女28歲，因混合痔和肛裂用九華痔瘡栓。用藥后3分鐘患者出現(xiàn)顏面發(fā)紅發(fā)癢、口唇腫脹、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、意識模糊。無聲嘶及呼吸困難，急送醫(yī)院體溫36.6C、 P120/min. 、 R 26 /min.、BP60/40mmHg.，神志淡漠，呼之不應(yīng)

16、，顏面水腫，口唇腫脹外翻。立即予以1：1000腎上腺素0.3ml 肌肉注射，苯海拉明20mg 肌肉注射，甲潑尼龍40mg 靜脈滴注及補(bǔ)液多巴胺升壓等處理。約30分鐘后意識恢復(fù)，約1小時(shí)后不適癥狀消失，6小時(shí)后顏面腫脹緩解。 分析：患者在哺乳期， 藥栓內(nèi)含大黃、冰片。,病例4,1999年4月20日,肥東縣路口鄉(xiāng)殷崗村鐘(女,1994年元月出生)在梁園鎮(zhèn)薛某診所接種甲型肝炎疫苗(以下簡稱“甲肝疫苗”)。接苗后約10分鐘出現(xiàn)腹痛、嘔吐、口吐白沫、面色蒼白、手足冰涼、神志不清等異常反應(yīng)。經(jīng)立即給腎上腺素約0.7,地塞米松2肌肉注射,同時(shí)輸氧。約20分鐘后,患者神志等漸漸恢復(fù)正常。而后患者被送往肥東縣人民醫(yī)院觀察,沒再出現(xiàn)異常情