劉漢AECOPDppt課件

1、.,1,AECOPD機(jī)械通氣策略,泗陽康達(dá)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,.,2,病 理,特點(diǎn)：進(jìn)行性、不可逆性氣流受限特征 包括：慢支、肺氣腫、氣道重建致不可逆的支氣管哮喘 范圍： 中央氣道（2-4mm） 外周氣道（2mm） 患者在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣（DPH）,.,3,病理生理,呼吸肌負(fù)荷顯著增加 (1)氣道阻力增加 (2)PEEPi形成 呼氣氣流受限 (1)動態(tài)肺過度充氣（DPH） (2)PEEPi,胸廓和橫膈順應(yīng)性下降 (1)呼吸肌疲勞，膈肌供血不足 (2)呼吸肌處于收縮不利的位置 循環(huán)和重要臟器功能相對穩(wěn)定 多為慢性呼衰，機(jī)體有一定程度的代償和適應(yīng),.,4,機(jī)械通氣策略

2、,1、早期，神清，痰液引流好，呼吸肌疲勞是主因 策略：無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 2、痰液引流障礙或通氣不佳時 策略：建立人工氣道、行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 3、一旦PIC窗出現(xiàn)或其他誘因控制 策略：改用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 實(shí)踐表明，序貫通氣行之有效，已成為AECOPD 機(jī)械通氣的實(shí)用方法 2007MV指南，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,.,5,機(jī)械通氣最終目的,主觀：病人情況；客觀：血?dú)夥治龅?Ph：通氣量是否合適，應(yīng)參考Ph水平是否正常 PaCO2：目標(biāo)是達(dá)到或接近本次發(fā)病前水平 PaO2：55-60mmHg SaO2：90%(90%-95%，F(xiàn)iO240%),.,6,AECOPD病例（第1d）,患者，男性，60

3、歲。因咳嗽、咳痰、伴喘息一周入院。痰量不多，可自行咳出。有COPD 10余年。 查體：神志清，T 38.50C，P 110/分，RR 28/分，BP 150/90mmHg。球結(jié)膜水腫，頸V怒張，桶狀胸，兩肺干濕性羅音，心(-)，腹平軟，病理征(-)。 血?dú)猓篜H 7.26，PaCO2 78mmHg，PaO2 54mmHg，Lac 2.3mmol/L。,.,7,胸 片,LEFT,.,8,模式：S/T 參數(shù)： IPAP：812cmH2O EPAP：46cmH2O FiO2：60%35%,監(jiān)測 Vt：5ml/kg 漏氣量：7-24L/min,無創(chuàng)通氣,.,9,神志清楚，依從性好，有一定的配合和理解能

4、力 氣道保護(hù)能力 分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) 血流動力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持,適應(yīng)證,.,10,無創(chuàng)指南,意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。A級意見3：病情較輕（pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。C級意見4：輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。A級意見5：對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼酸（pH7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。C級意見6：有嚴(yán)重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。D級,.,1

5、1,NPPV的禁忌證,多項RCT排除標(biāo)準(zhǔn)： 誤吸危險性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等 心跳或呼吸停止 面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù) 上呼吸道梗阻等,.,12,NPPV相對禁忌證,無法配合者 嚴(yán)重低氧血癥 腸梗阻 近期食道及上腹部手術(shù) 嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、 血流動力學(xué)不穩(wěn)定等,.,13,無創(chuàng)呼吸機(jī)及配件要求,無創(chuàng)呼吸機(jī)的選擇：人機(jī)配合好的無創(chuàng)呼吸機(jī) 面罩的選擇：意見7：選擇適宜的鼻罩和口鼻面罩。A級 呼氣裝置的選擇：選擇良好的呼氣裝置以減少重復(fù)呼吸 操作環(huán)境：應(yīng)具備一定監(jiān)護(hù)條件，（第一個8小時）比后期（第二個8小時）需要更多的床旁觀察時間,

6、.,14,無創(chuàng)呼吸機(jī)及配件功能要求,操作技術(shù)： 患者的教育 呼吸機(jī)與患者的連接 通氣模式的選擇 參數(shù)調(diào)節(jié)（EPAP從2-4cmH2O，IPAP從4-8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，f 151210/次，先快后慢） 監(jiān)測、停用及撤離,.,15,不良反應(yīng)及防治,胃腸脹氣：放置胃管 誤吸：體位、防治胃腸脹氣 口鼻咽干燥：濕化器 面鼻罩壓迫致皮膚損傷：間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩 排痰障礙：應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽 恐懼(幽閉癥) ：教育和解釋 氣壓傷：注意氣道壓力,.,16,AECOPD 文章 No.1,一個有系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧 MEDLINE (1966 to

7、 2002) 和EMBASE (1990 to 2002). 704 篇文獻(xiàn), 15 個隨機(jī)對照研究 調(diào)查AECOPD的病人 在無創(chuàng)通氣配合常規(guī)治療和僅做常規(guī)治療的比較 包括需要?dú)夤懿骞? 住院時間或住院存活率作為結(jié)果 病人: 基線PH 7.30 對照組死亡率 10%,Sean P, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 861-870,.,17,Con.,Sean P, et al. Ann Intern Med, 2003, 138: 861-870,.,18,AECOPD 文章 No.2,系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧性研究 MEDLINE and EMBASE (Jan 1

8、968 to Nov 2006) 14個隨機(jī)對照研究 均為AECOPD 對比NIV和僅用標(biāo)準(zhǔn)治療 NPPV減少插管需要,改善院內(nèi)死亡率的風(fēng)險, 縮短COPD急性發(fā)作時住院天數(shù) 病人: 基線PH 7.30 對照組死亡率 10%,Bradley S, et al. Chest 2008;133;756-766,.,19,Con.,risk of intubation 插管風(fēng)險,risk of in-hospital mortality 院內(nèi)死亡率風(fēng)險,Bradley S, et al. Chest 2008;133;756-766,.,20,第一個小時,滴定設(shè)置和FiO2 以減少呼吸做功與呼吸頻率

9、為目標(biāo) 協(xié)助病人提高舒適度和適應(yīng)面罩 必要時應(yīng)用最低限度的鎮(zhèn)靜 嗎啡2mg或者氟哌啶醇2mg 監(jiān)測精神狀態(tài) 如情況惡化行氣管插管 查血?dú)?.,21,預(yù)估效果,診斷: 情況迅速改善? 早期干預(yù)，pH 7.25 改善PaCO2 and pH 啟動后30 min - 2 hours 降低呼吸頻率 25/min 降低脈率 110/min 患者舒適度和同步性,.,22,AECOPD病例（入院第2d）,入院第2天，患者出現(xiàn)嗜睡，痰量增多，不易咳出，煩躁不安，SPO2 85%-89%。 查體：T 39.00C，P 120次/分，RR 35次/分，BP 165/95mmHg。兩肺聞及較多干濕性羅音。 血?dú)猓篜

10、H 7.22，PaCO2 95mmHg，PaO2 50mmHg，Lac 3.4mmol/L。 胸片：兩肺紋增多增粗，右肺上中下肺野見散在性斑片狀陰影，左下肺見少許小片狀陰影。,.,23,胸 片,南京市第一醫(yī)院 2011-03-11,LEFT,.,24,適應(yīng)證,危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg) PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重酸中毒（pH7.20） 嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄） 明顯呼吸肌疲勞征象（f30-40/min、Vt200-300ml）或呼吸微弱（如f6-8/分）血流動力學(xué)不穩(wěn)定 分泌物引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失無創(chuàng)通氣治療失敗的嚴(yán)重呼

11、吸衰竭患者,.,25,原 則,AECOPD病例使用機(jī)械通氣，一個很重要的原則就是“幫助而不是替代” 宜早上，指征相對放寬。很難有一個標(biāo)準(zhǔn)或“點(diǎn)”來決定是否需使用有創(chuàng)機(jī)械通氣 感染控制窗（PIC window）的出現(xiàn)意味著患者的主要矛盾已經(jīng)集中于通氣功能不良，是解決呼吸肌疲勞的問題,.,26,機(jī)械通氣的模式,.,27,氧合相關(guān)參數(shù),通氣相關(guān)參數(shù),同步相關(guān)參數(shù),.,28,參數(shù)的調(diào)節(jié),1、VT：初始，15-12 ml/kg 10-8 ml/kg 理由，（1）排CO2，（2）DPH，（3）C下降不明顯 監(jiān)測：PIP，防肺大泡破裂 Ppleau30cmH2O，PIP35-40cmH2O 2、 PS：初始

12、，15 12 10 8cmH2O 理由，（1）感染，（2）分泌物多、氣道痙攣 3、 f：15 12 810次/min 理由，（1）減少人機(jī)對抗，（2）原則：先快后慢,.,29,4、PEEPe： PEEPi的50% - 80% 理由：（1）生理性PEEP，（2）PEEPi動態(tài)比靜態(tài)小 5、FiO2： 初始100%？（5C資質(zhì)培訓(xùn)），原則，只需要低水平的氧濃度就可（PaO255-60mmHg） 6、吸氣流速（flow）： 選擇較高的峰流速（40-60L/min），使I:E1:2 理由： （1）縮短吸氣延長呼氣時間 （2）符合生理，增加患者舒適性,.,30,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),吸呼比（I:E）：1：2.

13、0-3.0 時間常數(shù) 呼吸頻率 時間常數(shù)（） = R x C 測定肺組織充盈或排空的速度 反映肺組織對壓力變化的反應(yīng)速度 吸氣時間：吸氣時間常數(shù)*2-3 呼氣時間：呼氣時間常數(shù)*3-4,.,31,ins = Rinsp x Cstat cmH2O.s/l x l/cmH2O 正常肺 : ins = 4 x 50. 10 -3 = 0,2 s 阻塞性肺: ins = 8 x 50. 10 -3 = 0,4 s 限制性肺 : ins = 4 x 25. 10 -3 = 0,1 s,吸氣時間常數(shù),.,32,exp = Rexp x Cstat 正常肺 : exp = 0,78 0,28 s 阻塞性疾

14、病 : exp = 1,13 0,70 s 限制性疾病 : exp = 0,55 0,21 s,呼氣時間常數(shù),.,33,吸氣觸發(fā)的設(shè)置,壓力觸發(fā) -1 to -2 cmH2O/ -0.5 to -1.5 cmH2O 指氣道壓力較PEEP下降的水平 流量觸發(fā) 1 to 3 L/min,.,34,機(jī)械通氣的模式,壓力支持通氣(PSV) 患者觸發(fā) 吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)的吸氣壓力 吸氣流量下降到峰流量的25-40%以下，吸氣即終止（可調(diào)） 潮氣量：相關(guān)因素 （1）在一定程度上由患者的吸氣力量決定 （2）PS水平 （3）氣道阻力及順應(yīng)性,.,35,呼吸力學(xué)的監(jiān)測,1）氣道壓：限制PIP35-40cmH2O

15、和Ppleu30cmH2O 2）PEEPi： 呼吸機(jī)檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流 患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）及人機(jī)不協(xié)調(diào) 難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓 容控通氣時峰壓和平臺壓的升高 3）氣道阻力（Raw）： 臨床判斷支氣管擴(kuò)張劑療效，感染控制情況,.,36,MV能使呼吸肌休息，是糾正呼吸肌疲勞的最主要方法，但呼吸肌休息是一把“雙刃劍”，過度休息容易出現(xiàn)呼吸肌萎縮，更容易發(fā)生呼吸肌疲勞。,.,37,撤機(jī)程序,撤機(jī)具備的條件是否達(dá)到？ 自主呼吸試驗(yàn)(SBT)通過后能否撤機(jī)？ 要不要撤機(jī)前鍛煉？ 在準(zhǔn)備脫機(jī)過程中，常需間斷脫機(jī)或借助壓力支持的功能，鍛煉呼吸機(jī),.,38,預(yù)測撤機(jī)成功的

16、條件,.,39,預(yù)測成功撤機(jī)的其它條件,.,40,預(yù)測成功撤機(jī)的其它條件,.,41,規(guī)范的SBT,患者 SBT 3min，再行 SBT 30-120min 低壓力水平PS(5-8cmH2O) 持續(xù)氣道正壓(CPAP)：5cmH2O T型管法（不推薦） ATC（導(dǎo)管阻力補(bǔ)償技術(shù) ）(SIMV一般不用，要用就6/min),.,42,能耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn),1.SaO290%或PaO260mmHg或PaO2/FiO2200 2.PaCO2增高10mmHg或pH降低0.10 3.呼吸頻率35次/min 4.心率130-140bpm或比基礎(chǔ)心率增加20% 5.收縮壓90mmHg或160mmHg或基礎(chǔ)血壓的改

17、變20%,.,43,AECOPD病例（第5d）,經(jīng)抗感染、-受體興奮劑及氨茶堿等治療，患者體溫正常，痰量明顯減少、處于安靜狀態(tài) 查體：T 37.00C，P 90次/分，RR 12次/分，BP 136/80mmHg，F(xiàn)iO2 35%。兩肺聞及少許干羅音 血?dú)猓篜H 7.42，PaCO2 52mmHg，PaO2 65mmHg，BE 1.0mmol/L，Lac 1.2mmol/L 胸片：兩肺紋理增多增粗，心影正常,.,44,胸 片,南京市第一醫(yī)院 2011-03-15,.,45,PIC窗,感染 分泌物,呼吸肌疲勞,序貫機(jī)械通氣,早期,感染 控制期,呼吸肌煅練,.,46,序貫機(jī)械通氣,將肺部感染和通氣

18、功能不全/呼吸肌疲勞這兩大影響上機(jī)和撤機(jī)的問題分兩個階段解決： 第一階段：上機(jī)早期，感染和通氣不足同時存在，采用有創(chuàng)通氣迅速解決感染和通氣不良 第二階段：感染有效控制，通氣不良成為主要原因時，及時拔除人工氣道以避免相關(guān)感染，改用無創(chuàng)通氣繼續(xù)解決呼吸肌疲勞或功能不全問題,.,47,國內(nèi)一項多中心隨機(jī)對照研究表明，以PIC為切換點(diǎn)行序貫機(jī)械通氣治療AECOPD并嚴(yán)重呼吸衰竭患者，不僅能明顯縮短有創(chuàng)通氣時間，減少VAP發(fā)生，并且能降低患者病死率 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-18 序貫機(jī)械通氣策略應(yīng)用于AECOPD所致呼吸衰竭已初步得到學(xué)者和臨床專家的共識 AECOPD機(jī)械通氣指南（2007）,.,48,小 結(jié),1、輕中度A