開放性脛骨骨折治療指南

1、jbjs 綜述：開放性脛骨骨折治療指南更新2015-05-05 23:20 來源：丁香園 作者：趙行琪 字體大小 - | + 開放性脛骨干骨折非常常見，但其處理起來對于骨科醫(yī)生仍是一個不小的挑戰(zhàn)，針對其治療方案的選擇也是眾說紛紜，近期，raman mundi 教授等人發(fā)表在 jbjs rev 雜志上的對開放性脛骨骨折的治療指南做了更新，現介紹如下：關鍵點：1. 雖然傷后 6 小時內及時地沖洗清創(chuàng)是處理開放性脛骨骨折標準方案，不過近期的一些研究證據并不支持這一方式。理想的沖洗液和沖洗壓力依然爭議很大。2. 預防性抗生素的應用需盡快開始，抗生素的抗菌譜要覆蓋革蘭氏陽性菌，例如一代頭孢類抗生素。gu

2、stilo 及 anderson 分型中的 iii 型損傷應該加用其他種類的抗生素，雖然最優(yōu)抗生素還未得到大家公認，不過選擇氨基糖苷類抗生素還是合理的。損傷部位局部使用抗生素作為全身系統(tǒng)抗生素應用的輔助可降低感染風險，對于 iii 型損傷效果明顯。3. 擴髓與不擴髓打入髓內釘都可作為開放性脛骨骨折的固定方式，且效果相近。外固定并不是最終的固定方式，不過短期使用（少于 28 天）可作為更嚴重創(chuàng)傷治療的緩兵之計。4. 軟組織損傷不嚴重的患者，可以在初期做到無張力縫合。對于需要延遲閉合創(chuàng)面的損傷，即便是使用負壓創(chuàng)面引流，創(chuàng)面閉合的時間也應該控制在 7 天內。脛骨干骨折是目前骨科醫(yī)師常常面對的主要長骨

3、骨折，特別是以年輕男性為主。不過，多達 24%（523 例骨折中的 123 例）脛骨干骨折為開放性損傷，僅次于開放性骨折最多見的指骨骨折。另外，開放性脛骨骨折中有相當大一部分患者伴有嚴重的軟組織損傷 (gustilo 和 anderson iii 型損傷)。車禍是主要受傷原因，占到開放性脛骨骨干骨折受傷原因的 43%-65%。同時，摔倒是第二大原因，占到 25%。雖然運動損傷是因此閉合性脛骨骨折的常見原因，不過也有少部分運動損傷可導致開放性脛骨骨折。有近四分之一的脛骨干骨折患者為開放性損傷，由于這類患者感染風險、骨不連及傷口并發(fā)癥風險高，外科醫(yī)生需進行一系列緊急處理。詢證干預可提高患者預后，意

4、義重大。雖然有大量文獻論述開放性脛骨骨干骨折的治療，但是外科干預的某些重要方面還是模棱兩可的，全球各個骨科學會的指南也不盡相同。本文從治療的四個方面進行探討：（1）沖洗和清創(chuàng)技術；（2）預防性抗生素應用；（3）骨折的穩(wěn)定技術；（4）創(chuàng)面處理。本篇綜述的骨折類型按 gustilo 和 anderson 分類劃分。沖洗和清創(chuàng)目前針對開放性脛骨骨干骨折的沖洗及清創(chuàng)仍有很多問題存在爭議。早期手術的真正緊迫性已經受到質疑，并且沖洗技術的選擇也懸而未決。當前，沖洗液的種類、沖洗壓力、沖洗液的量、常規(guī)生理鹽水是否需含有或不含添加劑（防腐劑，抗生素及肥皂液）都是百家爭鳴的。雖然傷后 6 小時內及時地沖洗清創(chuàng)是

5、處理開放性脛骨骨折標準方案，但是支持這一結論的證據卻是少之又少。一些回顧性研究指出以傷后 6 小時為節(jié)點，包括 iii 型骨折在內的患者，其早期手術在 6 小時內或超出 6 小時，患者術后感染率沒有統(tǒng)計學差異。這一結論在近期的 meta 分析中得到驗證，該 meta 分析匯集 14 項前瞻性和回顧性研究，研究結論指出延遲清創(chuàng)和早期清創(chuàng)并不影響患者術后感染率，本研究中的早期清創(chuàng)及延遲清創(chuàng)的節(jié)點由于研究的不同而并不一致，不過大多數采用傷后 6 小時作為節(jié)點。美國的一項全國范圍內 6099 例開放性脛骨骨干骨折的研究顯示有 42% 的患者在到達醫(yī)院后等待手術的時間超過 6 小時。與延遲處理有關的因素

6、有患者自身的因素（如嚴重的頭部或胸部損傷，下午 6 點以后入院）以及醫(yī)院的因素（醫(yī)院為一級創(chuàng)傷中心或者大學附屬醫(yī)院）。最終，因為沒有隨機實驗結論的證據支持，沖洗清創(chuàng)到底是在 6 小時內還是 6 小時以后依然沒有肯定的結論，多數人還是在使用歷史上推薦的 6 小時內。不過，越來越多的人認識到延遲清創(chuàng)對于損傷嚴重程度較輕的患者（i 型）就比較合適。一項國際性研究對 984 位外科醫(yī)生進行對于開放性骨折沖洗技術的選擇調查顯示，對于沖洗液及沖洗壓力的選擇還未有一個全球性的公認結果。雖然目前主流的沖洗方式是單獨使用生理鹽水低壓沖洗，但是只有 71% 的受訪者支持這一做法。另外，對于 gustilo and

7、 anderson i 型 ii 型 iii 型骨折的建議沖洗液量分別為 3l、6l 及 9l。但是，臨床實踐中發(fā)現對于開放性骨折所使用沖洗液的量依然差異很大，并且大部分醫(yī)生對于量的選擇沒有足夠的臨床證據的支持。近期對于沖洗技術的一些隨機性臨床實驗為認識這些沖洗技術的相對有效性提供了更深入的了解。anglen 教授進行了一項包括 400 例下肢開放性骨折患者的臨床研究（其中有 111 例脛骨骨干骨折），發(fā)現無論是使用含有橄欖皂液或是抗生素（桿菌肽）的沖洗液進行沖洗，兩組沖洗液對于感染的風險預防沒有統(tǒng)計學意義。不過，使用含抗生素沖洗液進行沖洗后傷口愈合失敗率較高。開放性創(chuàng)傷液體沖洗 (fluid

8、 lavage of open wounds flow) 研究是一項國際性、多中心、32 隨機性臨床實驗，該項研究募集了超過 2500 例患者，對高壓沖洗 vs 低壓沖洗和沖洗球生理鹽水沖洗 vs 橄欖皂液沖洗液沖洗的臨床效果進行評估。進行預實驗的 111 例患者結果表明低壓沖洗可以降低因感染、骨不連、傷口愈合問題導致的再次手術風險，不過最終的結果還需要這一里程碑式的實驗。對于開放性骨折仔細沖洗及清創(chuàng)可降低感染風險這一優(yōu)點是得到大家公認的，但是，在這個無可爭議的問題背后，對于開放性脛骨骨干骨折進行處理特殊沖洗液或者沖洗壓力的選擇依然是亟待解決的問題?？股仡A防性應用由于開放性骨折易于導致微生物

9、的附著污染，因而開放性骨折的常見并發(fā)癥就是感染。近年來大量文獻對抗生素預防性應用在開放性骨折的處理中所扮演的角色進行研究。cochrane 上的一篇隨機臨床實驗綜述指出，對于開放性骨折患者預防性應用抗生素可降低患者急性感染風險達 59%，同時指出，每 13 例患者預防性應用抗生素就有 1 例急性感染科避免。雖然系統(tǒng)性抗生素預防性應用的優(yōu)點已被大家熟知，不過對于緊急抗生素應用、必要的抗生素應用時間以及最佳的抗生素治療方案的隨機臨床實驗還很少。按照慣例，抗生素應在傷后盡早使用。patzakis 和 wilkins 早期所做的研究表明及時地預防性抗生素應用是降低感染風險的最重要措施。在一項有超過 1

10、100 例開放性骨折的病例對照研究中，創(chuàng)傷后超過 3 小時應用抗生素造成感染的風險是創(chuàng)傷后 3 小時內感染風險的 1.63 倍。該研究同時指出，不論是 gustilo and anderson 分型中的 i 型還是 ii 型開放性骨折，在傷口閉合后仍需要進行抗生素覆蓋性應用 24 小時。對于 iii 型開放性骨折，需在傷后連續(xù)使用抗生素 72 小時，但創(chuàng)面閉合后抗生素應用不超 24 小時。正如 dellinger 等人所做的隨機雙盲臨床實驗，比較抗生素預防性應用 1 天與抗生素預防性應用 5 天的差異，發(fā)現即便是 iii 型或是更嚴重的損傷，延長抗生素應用時間并不能降低其感染的風險。對于抗生素

11、種類的選擇，大量證據支持對于所有開放性骨折都應應用抗革蘭氏陽性菌的抗生素，除非有用藥禁忌癥（如感染），一般使用一代頭孢類抗生素即可。對于 iii 型開放性骨折需額外應用覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，常規(guī)推薦應用為氨基糖苷類抗生素。最佳的臨床證據來自隨機臨床實驗，但是，目前并沒有一項臨床實驗給出最佳的治療方案。patzakis 等人進行的一項隨機研究顯示，與單獨使用環(huán)丙沙星預防感染相比，聯合使用頭孢孟多和慶大霉素預防性應用治療 iii 型開放性骨折可顯著降低感染率（環(huán)丙沙星感染率 31%，聯合使用頭孢孟多和慶大霉素感染率 7.7%）。需要注意的是該研究中的 iii 型骨折患者樣本量相對較小，盡管感染

12、率差別巨大，但是其統(tǒng)計學差異有待商榷。sorger 等人在隨機臨床實驗研究中并沒有獲得同樣低的感染率，其 iii 型骨折患者（樣本量為 20 例）使用頭孢唑啉和慶大霉素預防性應用后感染率為 10% 到 25%。其他種類的抗生素治療 iii 型開放性骨折也經歷了一系列隨機臨床實驗探索。johnson 等人的一項早期研究就旨在評估單獨使用第三代頭孢類抗生素（如頭孢噻肟）處理 gustilo and anderson 分型中 i 型和 iii 型開放性脛骨骨折的效果，盡管結果顯示使用頭孢噻肟處理 iii 型骨折預防感染的效果要高于使用頭孢唑啉 (感染率：頭孢噻肟 18% vs 頭孢唑啉 37%)，由

13、于該研究只納入 27 例 iii 行開放性骨折患者，因而其效應量無統(tǒng)計學差異。vasenius 和其同事在一項隨機臨床實驗中重點研究了覆蓋革蘭氏陰性菌抗生素在處理 iii 型開放性骨折中的作用，其結果指出，當單獨使用克林霉素或氯唑西林作為預防性應用的抗生素時，患者反而出現令人無法接受的高感染率。鑒于目前可得的臨床證據，處理 iii 型開放性骨折時，聯合應用氨基糖苷類抗生素與第一代頭孢類抗生素似乎結果較佳（表 1）。不過，對以上所提的各類研究的理解認識上，需要注意到樣本量都較小，這就使得樣本數據的一點點變化就導致結果朝著其他方向甚至是相反的方向發(fā)展，這是一個致命缺陷，因而其所得結論很有可能是錯誤

14、的。表1：預防性應用抗生素建議開放性骨折類型抗菌譜覆蓋要求推薦應用抗生素gustilo and anderson i型及ii型革蘭氏陽性菌一代頭孢類抗生素gustilo and anderson iii型革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌一代頭孢類抗生素聯合氨基糖苷類抗生素土壤污染厭氧菌如上，加用青霉素局部抗生素應用在近些年來也引起大家的廣泛關注，如負載抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate pmma）骨水泥珠可在目標部位穩(wěn)定釋放抗生素。ostermann 等人的一項 1085 例開放性骨折患者的回顧性研究表明，與單獨全身系統(tǒng)性應用抗生素預防感染相比，局部應用妥布霉素浸

15、漬的骨水泥珠聯合全身系統(tǒng)應用抗生素可顯著降低 iii 型開放性骨折的感染率（無論是急性感染還是慢性感染），單獨全身系統(tǒng)性應用抗生素的感染率為 20.6%，局部應用妥布霉素浸漬的骨水泥珠聯合全身系統(tǒng)應用抗生素的感染率為 6.5%。這一差異在下肢級別損傷中并不顯著，不過，近期一項納入 21 項研究的 meta 分析指出，局部抗生素應用聯合全身系統(tǒng)性抗生素使用可以顯著降低下肢的深部感染風險，研究對象涉及使用髓內釘治療的各型開放性脛骨骨折，這其中對于 iii 型開放性骨折的效果最為顯著，與單獨全身系統(tǒng)性應用抗生素預防感染相比，局部應用抗生素聯合全身系統(tǒng)抗生素預防感染的效果要非常顯著。骨折的穩(wěn)定技術開放

16、性脛骨骨折可使用的骨折穩(wěn)定技術有內固定和外固定。內固定通過鋼板（如動力加壓鋼板或有限接觸動力加壓鋼板）或髓內釘。外固定可作為最終固定方式或是臨時固定方式（如二期內固定之前臨時固定）。開放性骨折的標準治療在過去的幾十年里有了長遠的發(fā)展，現在所報導的是這類骨折穩(wěn)定技術的最新進展。內固定技術鋼板使用鋼板治療開放性脛骨骨折有足夠的生物學和臨床證據支持。第一，外固定架笨重并且對于患者來說不方便。在所有的內固定設備中，鋼板只是暴露骨膜，但并不增加對骨的進一步損傷（特別是高級別的開放性骨折），而髓內釘的打入會破壞骨內的血供，并可能導致骨壞死。由于金屬鋼板惰性表面的存在為細菌生長提供了一個良好的環(huán)境，因而使用

17、鋼板的爭議主要集中在慢性感染的可能以及隨之發(fā)生的感染性骨不連的可能。大部分臨床研究不贊成鋼板的應用，因此，對于開放性脛骨骨干骨折的前期處理并不推薦鋼板的使用。van der linden 和 larsson 對 100 例患者進行隨機對照臨床試驗比較 ao 鋼板（arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen ao）與保守治療的差別，每組只有 6 例患者為開放性骨折。研究指出使用鋼板治療開放性骨折組的愈合時間將近為保守治療組的兩倍，而且 6 例使用鋼板治療開放性骨折的患者中，只有兩例患者無并發(fā)癥發(fā)生。值得注意的是，該項研究的設計方案要求在進行外科治療前傷

18、口需愈合。bach 和 hansen 對 59 例 ii 型和 iii 型開放性脛骨骨干骨折患者進行了一項隨機臨床實驗，將這些患者隨機分配至使用半釘的外固定架組或是使用 4.5-mm 鋼板的 ao 鋼板內固定組。結果發(fā)現使用鋼板組的傷口感染率 (35% vs 13%)、慢性骨髓炎發(fā)生率(19% vs 3%) 及內固定失敗率 (12% vs 7%) 均高于使用外固定架組。外固定架組針道感染率較低（10%），不過畸形愈合率較高(10% vs 4%)。clifford 及其同事對 97 例鋼板固定骨折患者（97 例患者中有 60 例未 ii 型或 iii 型開放性骨折）進行非對比圖表回顧。該報導指出

19、，這些患者的深部組織感染率為 10.3%；另外，有近一半（44%）深部組織感染出現在 iii 型開放性骨折鋼板內固定后。11 例患者出現一側或雙側膝關節(jié)僵硬。該篇文章的上下文語境并不支持在處理開放性骨折時內固定的應用。髓內釘使用髓內釘可以避免對軟組織和骨膜的進一步損傷，同時使用髓內釘可使患者術后及早下床負重，避免臥床的一系列并發(fā)癥。另外，由于手術切口及髓內釘插入點遠離開放性創(chuàng)口，這就極大地避免了細菌的接觸繁殖。臨床研究由于髓內釘提高骨折愈合率降低深部感染風險，所以多數學者推崇髓內釘的應用。kakar 和 tornetta 的一項前瞻性縱向隊列研究評估采用非擴髓髓內釘治療的 143 例 i 型及

20、 iii 型開放性脛骨骨干骨折。所有骨折均接受沖洗、清創(chuàng)及在術后兩周內閉合創(chuàng)口，發(fā)現所有患者的深部組織感染率 (3%) 及內固定失敗率 (3.5%) 均較低。雖然該研究缺少對照組，不過其結果要比本文之前引用的關于鋼板的結果要好很多。但是，研究者同時發(fā)現同側踝關節(jié)僵硬 (21%)、膝關節(jié)疼痛(20%) 及骨折部位雖然愈合但仍然疼痛 (21%) 的發(fā)生率均較高。inan 和其同事的一項隨機臨床實驗比較 iiia 型開放性脛骨骨干骨折分別采用環(huán)形外固定架及非擴髓髓內釘治療的效果，結果顯示非擴髓脛骨髓內釘愈合時間短，膝關節(jié)攣縮發(fā)生率低，所以更推薦使用非擴髓髓內釘。在 henley 等人所做的一項隨機臨

21、床研究中，比較在治療 ii 型、iiia 型及 iiib 型開放性脛骨骨折時使用半釘外固定架及非擴髓脛骨髓內釘的效果，結果顯示使用髓內釘時骨折對線更佳，并且再次手術率更低，不過兩組感染率差異不具有統(tǒng)計學意義。另外一項系統(tǒng)綜述直接比較擴髓髓內釘與外固定架的效果，其結果同樣指出使用髓內釘的再次手術率更低。總之，各項研究的結果均指出，在處理開放性脛骨骨干骨折時，由于其再次手術率低級骨折愈合時間短，髓內釘的使用（不論是擴髓或是非擴髓髓內釘）效果要比鋼板和外固定架好。如果用髓內釘替代鋼板進行治療，深部組織感染風險也會降低。擴髓髓內釘 vs 非擴髓髓內釘外科醫(yī)生在打入髓內釘前可以選擇進行擴髓，擴髓可以使得

22、插入的髓內釘直徑更粗，與骨貼合的穩(wěn)定性更高。不過，由于熱力損傷及血管的物理性破壞，擴髓破壞了骨內膜的血供、增加了髓腔壓力，同時使得血管內形成脂肪栓子。非擴髓髓內釘技術的釘子較小因而與骨貼合的穩(wěn)定性較低，不過骨內膜的血供得以保留。當損傷所致骨內膜暴露時，非擴髓髓內釘的意義也就更重要了。再者，由于擴髓時的熱損傷同時可以增加術后感染的及其他并發(fā)癥的風險。bhandari 和其同事進行了一項系統(tǒng)回顧，納入兩項對于開放性脛骨骨干骨折的治療時擴髓和非擴髓髓內釘比較的研究。研究結果未能明確擴髓與非擴髓到底哪者更有利于開放性骨折的治療。有學者進行了一項針對脛骨骨折采用擴髓髓內釘治療效果前瞻性評估的研究，該研究

23、將 1319 例患者隨機分配至擴髓組與非擴髓髓內釘組；406 例患者為開放性骨折，其中 137 例為 gustilo and anderson 分型 iii 型骨折。結果顯示擴髓髓內釘更適合應用于閉合性骨折組，不過結果無統(tǒng)計學差異。因而，對于脛骨骨干骨折時究竟是選擇擴髓還是非擴髓髓內釘仍然沒有一個明確的結論。外固定技術由于目前支持外固定技術優(yōu)于髓內釘的證據較少，同時由于給患者帶來的一些不便及針道感染的發(fā)生率居高不下使得外固定并不受到青睞。但是，對于某些特定的損傷，外固定還是非常合適的。例如，在處理嚴重的 iiia型及 iiib型開放性被污染的骨折伴有嚴重骨缺損時，外固定技術是一個不錯的選擇。不

24、過，如果提高軟組織重建技術以及對感染的控制技術，那么對于先使用髓內釘終末使用外固定架這一觀點可能起到顛覆性的作用。還有，臨時外固定架固定在處理嚴重脛骨骨干骨折伴污染及周圍軟組織破壞的損傷時扮演著舉足輕重的角色，有文獻指出，開放性脛骨干骨折使用外固定架臨時固定繼而使用髓內釘固定可取得良好效果。bhandari 及其同事進行了一項回顧性研究，對脛骨和股骨骨折先使用外固定架臨時固定繼而髓內釘固定的效果進行評價。該項研究中的大多數脛骨骨折為開放性骨折，發(fā)現脛骨骨干骨折短時間外固定架固定（如少于四周）降低感染的相對風險 83%。脛骨干骨折去除外固定架后，間隔一段時間后（如少于兩周）再進行髓內釘置入看降低

25、感染的相對風險 85%。因此，外固定架需臨時使用一段時間，去除外固定架與置入髓內釘的間隔要小于 14 天。還有一些外科醫(yī)生主張移除外固定架后盡可能快地行髓內釘固定術，由于擔心針道感染的相關問題，建議間隔時間短于 10 天。創(chuàng)面處理雖然在一些特殊情況下傷口需早期閉合，但開放性脛骨骨干骨折創(chuàng)面閉合的合適時間依然眾說紛紜。hohmann 等人進行了一項包含 95 例開放性脛骨骨折（i 型到 iii 型）的回顧性隊列研究，發(fā)現進行早期創(chuàng)面閉合的患者（平均感染率 4%）和延遲創(chuàng)面閉合的患者（創(chuàng)面平均閉合時間為初期清創(chuàng)后 9 天，平均感染率 2%）其感染率的差異無統(tǒng)計學意義。需要注意的是該研究中只有 7

26、例 iii 型損傷，樣本中病例多為損傷嚴重程度較低、單純的脛骨損傷。不過，有些臨床證據是支持 iii 型骨折早期創(chuàng)面閉合的，在 rajasekaran 及其同事所進行的一項前瞻性、非比較性研究中，173 例 iiia 型及 iiib 型開放性骨折患者早期閉合創(chuàng)面，結果顯示有 87% 的患者結果是“超乎想象”：骨折愈合良好、創(chuàng)面愈合良好、無或輕微壞死、無感染。不過，得到這一結果需要注意的是該研究采取早期閉合創(chuàng)面的患者納入標準非常嚴格，這其中就包括包括無皮膚缺失、傷后 12 小時內清創(chuàng)、早期穩(wěn)定固定肢體、皮膚對合無張力、無污水或其他物質的污染等?？偟膩碚f，對于 i 型到 iiia 型開放性脛骨骨折如果軟組織情況可以無張力閉合并且患者進行了認真細致的清創(chuàng)及預防性抗生素應用，早期閉合創(chuàng)面的效果還是比較理想的。清創(chuàng)后術中多點培養(yǎng)對于感染的預測價值有限，并不能作