VTE預防健康教育課件

1、VTE 預防的健康教育,日期：2018.09.11,目 錄,01,02,03,04,05,VTE定 義,VTE的成因及臨床表現,VTE輔助檢查與診斷方法,VTE風險評估,VTE的預防健康教育,定 義,靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。 PTE與DVT是同一疾病在不同階段和不同部位的兩種臨床表現,是致病和致死的主要原因。,肺血栓栓塞癥（PTE）,肺血栓栓塞癥(PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致

2、疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。,深靜脈血栓形成（DVT）,深靜脈血栓形成(DVT)：是引起PTE栓子的來源，是指血液在深靜脈內異常凝結，導致靜脈回流障礙的疾病，好發(fā)于下肢深靜脈，可無癥狀或局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。,VTE流行病學,西方國家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。 發(fā)病率：男性女性 主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復發(fā)性PTE 病死率：僅次于冠心病和腦卒中 急性PTE：圍手術期和產褥期患者的首位死因，院內非預期死亡的常見原因。 國內對PTE的警惕性不高，正確診斷率低，誤診率高。重癥住院患者病房PTE發(fā)病率達到25%45%。,創(chuàng)傷

3、、燒傷、下肢手術、敗血癥、靜脈曲張、 血栓形成后,臥床、手術后、產后、妊娠、肥胖,手術后、妊娠期、口服避孕藥、癌癥、創(chuàng)傷、燒傷、感染、高凝狀態(tài)、糖尿病、血液疾病、遺傳凝血蛋白缺陷返回,血流淤滯,血管壁損傷,血液高凝,VTE三大成因,血栓形成三要素,血管內膜損傷 創(chuàng)傷、靜脈穿刺、炎癥刺激 血流緩慢 臥床、血粘度增加 血液高凝狀態(tài) 妊娠、產后、腫瘤、激素,VTE的臨床表現,DVT臨床表現 疼痛 壓痛 發(fā)熱 腫脹 股青腫、股白腫 淺靜脈擴張,PTE臨床表現,唯一或首發(fā)癥狀,VTE輔助檢查與診斷方法,PTE輔助檢查與診斷 （1）結合危險因素 （2）臨床表現：呼吸困難、胸痛和咯血 （3）金標準：肺動脈C

4、T掃描（CTA） （4）實驗室檢查：D-二聚體(ELISA法),VTE輔助檢查與診斷方法,DVT的輔助檢查與診斷 （1）血漿D-二聚體測定 （2）多普勒超聲檢查 （3）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” （4）螺旋CT靜脈造影 （5）放射性核素血管掃描檢查,評 估,記 錄,醫(yī) 囑,所有患者入科時、病情變化時、出科前進行VTE風險評估,將評估結果記錄在病程記錄中，出科前評估記錄在病程及轉出記錄中,如采取相應預防措施在醫(yī)囑中要有體現（如肢體氣壓治療）或相應藥物醫(yī)囑,VTE風險評估,VTE評估要求,住院患者,外科手術住院患者,內科住院患者,高危,入院24h內或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風險施

5、,中危,低危,高危,低危,為患者提供VTE預防措施,簽署知情同意書，進行血栓預防,權衡VTE和出血風險，進行物理和藥物預防， 對于出血風險大或高于VTE風險者暫時給予物理預防,評估出血風險,VTE評估流程,從外科到內科，PE隱患無處不在,PE,全院通用,評分表單,VTE評分表單,骨 科 內 科 外科（非骨科）,3 種VTE風險評估表單,VTE 的預防,王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設,住院患者,VTE風險評估,出血風險評估,權衡VTE和出血風險，進行物理和藥物預防， 對大出血風險大或高于VTE風險者暫時給予物理預防,入院24h內或臨床情況改時 再次評估VTE和出血風險,住院患者V

6、TE預防路徑（需注意動態(tài)評估患者VTE風險和出血風險）,3 種VTE風險評估表單,返回,低危,中危,高危,骨科住院患者VTE風險評估7分； 內科住院患者VTE風險評估3分； 外科（非骨科）住院患者VTE風險評估2分,骨科住院患者VTE風險評估表8-10分； 外科（非骨科）住院患者VTE風險評估3-4分,骨科住院患者VTE風險評估表11分；內科住院患者VTE風險評估4分；外科（非骨科）住院患者VTE風險評估5分。,制定VTE風險預防策略,王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設,VTE低危,VTE中危,VTE高危,小手術 內科患者 能夠活動,外科手術伴有VTE危險因素 普外科、脊柱外科 婦

7、科、泌尿外科 心、胸、血管外科 內科，臥床或危重患者 伴有其他危險因素,全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術 髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷 盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術,一般預防 (盡早活動、避免脫水),藥物預防 (有禁忌癥時物理預防),藥物預防+ 機械預防,有出血風險,物理預防，出血風險降低后聯合藥物預防,VTE預防措施,1.一般性預防措施 （1）早期下床活動 （2）臥床期間主動和被動活動下肢 （3）飲食：飲食應清淡，采用低脂飲食，多食新鮮蔬菜及水果，忌食辛辣、油膩食物，多飲水 （4）保持大便通暢,（5）戒煙酒 （6）避免久坐或交叉腿坐 （7）控制體重 （8）保護靜脈 ：不宜在下肢進行靜脈輸液

8、,VTE預防措施,2.機械預防：常用的有壓力梯度長襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）、靜脈足泵（VFP）等。 注意事項：使用時注意下肢的血運（皮膚的溫度、顏色、足背動脈搏動等）,壓力梯度長襪(GCS),間歇充氣加壓裝置(IPC),靜脈足泵(VFP),VTE預防措施,VTE預防措施,對于住院的腫瘤患者，在沒有機械性預防禁忌證( 如外周動脈疾病、開放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或DVT等) 的情況下，應考慮采用靜脈加壓裝置(VCD) 進行機械性預防；分級加壓彈力襪作為一種機械性預防方法，可與VCD 聯合使用. 對于外科患者，建議術后早期下床活動；建議對低危及以上風險的普通外科病人進行

9、VTE預防。彈力襪。對于下肢DVT 初級預防，腳踝水平的壓力建議在1823 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。過膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪。間歇充氣加壓泵（IPC）。建議每天使用時間至少保證18 h。對于已確診下肢DVT 的普通外科病人，不推薦下腔靜脈濾器置入作為圍手術期PE 常規(guī)預防措施。,中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療專家指南(2015版).中國實用內科雜志，2015 ，3（11）:907-920 中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南,中國實用外科雜志,2016 ,36 (5 ):469-474,VTE預防措施,出現以下情況時禁止使用壓力梯度長襪： 腿部異常情況、開放性傷口、腿

10、部畸形、心力衰竭、下肢動脈硬化、心臟起搏器、肺水腫、下肢水腫,VTE預防措施,出現以下情況時禁止使用禁忌使用間歇充氣加壓泵（IPC） 與靜脈足泵（VFP）： 下肢動脈硬化、心臟起搏器、 肺水腫、下肢水腫、下肢深靜 脈血栓、肺栓塞,3.藥物預防措施：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、維生素K拮抗劑(VKA)：如：華法林等。以抗凝、溶栓為主。,VTE預防措施,華法林鈉片,肝素鈉注射液,VTE預防措施,對于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者( 或臨床疑似腫瘤患者)，若患者的活動量不足以減少VTE 的危險( 例如臥床) 或屬于VTE 高?；颊撸瑒t應進行預防性抗凝治療?？鼓委煈炐蛘麄€住院期間

11、。在一些外科和內科腫瘤患者中，VTE 風險非常高，推薦高危腫瘤手術患者使用延期( 長達4 周) 的VTE 預防性治療。 對于外科患者，動態(tài)評估病人的VTE風險及出血風險，選擇1種機械或（和)1種藥物預防措施。普通肝素，5000 IU 皮下注射，2次/d?？稍谛g前2h開始給藥。低分子肝素，皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科預防VTE 的劑量有所不同，建議參照藥品說明書給藥?？紤]出血風險，目前推薦術前12h給藥。對于肥胖癥病人，可能需要更大劑量的低分子肝素?；沁_肝癸鈉。2.5 mg 皮下注射，1 次/d。術后68 h 開始給藥。與低分子肝素相比，磺達肝癸鈉雖可進一步降低DVT 風險，

12、但同時增加大出血風險，因此，不建議作為普通外科手術病人VTE 預防的一線用藥。,中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療專家指南(2015版).中國實用內科雜志，2015 ，3（11）:907-920 中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南,中國實用外科雜志,2016 ,36 (5 ):469-474,VTE預防措施,服用抗凝藥物時，嚴格遵醫(yī)囑用藥， 密切觀察出血征象，如：牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血等；如有不適，如頭痛、惡心、肢體麻木及血壓突然升高等及時告知醫(yī)生。 用藥期間遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間（APTT）以協(xié)助醫(yī)生調整劑量；使用低分子肝素抗凝還需每23天監(jiān)

13、測血小板計數。 指導患者使用軟毛牙刷刷牙。 注意保護，防止外傷。,VTE預防措施,用藥注意事項： （1）藥物預防應至少10-14天。 （2）應嚴格遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，勿擅自加量或減量，以防發(fā)生 危險（血栓或出血）。 （3）服藥期間應及時去醫(yī)院復查肝腎功能及出凝血時間。 （4）用藥后要注意觀察有無出血情況：頭痛、惡心、血壓突 然升高、牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑等,血 栓,出 血,抗凝藥物選擇平衡點,VTE分級預防措施,（1）低?；颊撸ㄈ缧∈中g、內科患者、生活能夠自理的患者） 早期活動，限制活動者多臥床休息，可在床上做下肢適當的活動或被動活動。 抬高下肢3040，以利于靜脈回流，減輕腫脹。 告知患者活

14、動時避免外傷，避免長時間站立、行走。,VTE分級預防措施,（2）中危患者（外科手術伴有VTE危險因素，心、腦血管外科及長期臥床、危重癥患者等）： 不伴高出血風險，可采用藥物預防或機械預防措施預防VTE；伴高出血風險，間歇充氣加壓泵(IPC)或足底靜脈泵(VFP)預防VTE。 嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及出血征象。 對于長期臥床和制動的病人應同時指導其家屬，加強病人床上運動，如：定時翻身，協(xié)助病人做四肢的主動或被動鍛煉。,VTE分級預防措施,3）高?；颊?，如關節(jié)置換術、脊髓損傷、大創(chuàng)傷、盆腹胸腔惡性腫瘤根治術： 在各種預防措施中，抗凝藥物治療為首選。不伴高出血風險，可采用藥物預防的同時使用機械

15、預防；伴高出血風險，使用間歇加壓充氣加壓泵直至出血風險消失可啟用藥物預防。藥物預防時間最少1014天。 嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及出血征象。,評估患者的出血風險,在全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設中建議對從以下幾個方面評估患者的出血風險： 患者因素：年齡 75歲；凝血功能障礙。 基礎疾?。夯顒有猿鲅?，既往顱內出血史或其他大出血史；未控制的高血壓(SBp180 mmHg或 DBp110 mmHg)；可能導致嚴重出血的顱內疾?。惶悄虿?；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。 合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。 介入操作：4 h前或12 h內接受手術、腰穿和硬膜外脊髓麻醉

16、。,王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設,出血風險評估表,出血的處理流程:,1.停用抗凝藥物 2. 向上級醫(yī)師及家屬報病危 3. 監(jiān)測生命體征 4. 急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套 5. 合血備用 6. 給予抗凝藥物的相應拮抗劑 7. 請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治 8. 向科室負責人和醫(yī)務部報告?zhèn)浒?7. 請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治 8. 向科室負責人和醫(yī)務部報告?zhèn)浒?抗凝導致嚴重出血的處理流程（草擬）,（1）臥床休息1014日，抬高患肢高于心臟平面2030cm，禁止按摩患肢及行靜脈輸液治療，床上活動時避免動作過大，做足背伸屈運動，以防血栓脫落，發(fā)生肺動脈栓

17、塞。水腫及壓痛緩解后可逐漸下床活動。 （2）密切觀察患肢皮溫、足背動脈、腘動脈的波動及皮膚顏色變化，定時測量并記錄雙側下肢周徑，可與以前記錄和健側周徑相比較。下肢周徑測量的方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下10cm處，雙側下肢周徑差1cm有臨床意義。 （3）機械預防：僅可使用分級壓力襪，當患者有下列情況時禁忌使用（同前）。,深靜脈血栓形成健康教育,（4）藥物指導：嚴格遵醫(yī)囑用藥，密切觀察出血征象，如：牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血等，如有不適，如頭痛、惡心、肢體麻木及血壓突然升高等及時告知醫(yī)生。 （5）抗凝期間，遵醫(yī)囑檢查有無出血傾向，應注意觀察有無

18、胸痛、腰痛及憋氣等過敏癥狀，出現后應立即報告主管醫(yī)師；避免外傷。用藥期間遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血酶原時間（APTT）以協(xié)助醫(yī)生調整劑量；使用低分子肝素抗凝還需每23天監(jiān)測血小板計數。 （6）溶栓期間，應注意觀察有無呼吸困難、胸悶，血氧飽和度下降等，出現后應立即報告主管醫(yī)師，警惕肺栓塞的發(fā)生。 （7）下床活動后應指導病人正確使用彈力繃帶或穿彈力襪，避免因彈力繃帶包扎過緊而導致局部缺血或肢端水腫加重。,深靜脈血栓形成健康教育,肺血栓栓塞癥健康教育,（1）急性期患者：絕對臥床23周，避免下肢過度屈曲。若合并下肢靜脈栓塞需抬高患肢2030，以利靜脈血的回流。注意保持患肢的功能,抬高患肢,密切觀察患肢的皮膚顏色，溫度，水腫程度，嚴禁擠壓、按摩患肢及對患肢行冷熱敷，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。 （2）恢復期患者：限制活動，多臥床休息，鼓勵患者床上多做下肢適當的活動或被動活動，穿抗栓襪或氣壓襪，活動時避免突然坐起，并注意禁止抬高下肢及過度屈曲，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。 （3）嚴密觀察心率、心律、呼吸、血壓