D-二聚體在血栓中的意義

1、D-二聚體在血栓性疾病檢測(cè)中的意義，2016年9月、2016年9月和2020年7月，定義為：纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。纖維蛋白原分子量340，000，纖維蛋白原至纖維蛋白，A極性附屬物，A極性附屬物，纖維蛋白單體分子量330，000，凝血酶，纖維蛋白聚合物，交聯(lián)穩(wěn)定纖維蛋白，纖維蛋白降解產(chǎn)物，A，c，b，A，y，x，臨床應(yīng)用，臨床應(yīng)用：D-二聚體對(duì)三種血栓性疾病的診斷有重要意義：1 .彌漫性血管內(nèi)凝血；2.動(dòng)脈血栓形成、心肌梗塞和腦栓塞；3.靜脈血栓形成(VTE)、深靜脈栓塞(深靜脈栓塞)、肺栓塞；和檢測(cè)的臨床應(yīng)用原則；1.它用于排除深靜脈血栓，而不是診斷深

2、靜脈血栓；2.它用于排除PTE在可疑VTE患者中的其他應(yīng)用，而不是診斷PTE 3 (1)在無(wú)癥狀高危患者中篩查深靜脈血栓形成/PTE(2)診斷復(fù)發(fā)性VTE 4，其在彌散性血管內(nèi)凝血診斷、監(jiān)測(cè)溶栓治療中的意義(1)診斷深靜脈血栓形成和伴有臨床癥狀的肺栓塞是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測(cè)DD濃度可早期篩查無(wú)癥狀高危患者的深靜脈血栓，有利于預(yù)防血栓形成。當(dāng)血漿DD濃度低于臨界值(230納克/毫升)時(shí)，陰性預(yù)測(cè)值為100%，可作為VTE病診斷的篩查試驗(yàn)。臨床診斷：急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，且無(wú)特異性。選擇一套成熟的循證臨床預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。常用的臨床預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)包括臨床預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)、疾病風(fēng)險(xiǎn)分類和高靈敏度二聚

3、體檢測(cè)。11，d-二聚體截止定義，截止，a，特異性，敏感性，d-二聚體陽(yáng)性的患者不能診斷為DVT或PE，但d-二聚體陰性的患者可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已經(jīng)被大量的深靜脈血栓和肺栓塞的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果所證實(shí)。糖尿病腎病陽(yáng)性患者需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病腎病，結(jié)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最終診斷。-二聚體用于老年人肺栓塞的篩查和診斷。急性肺栓塞的發(fā)病率與年齡有關(guān)，年齡越大，發(fā)病率越高。一些研究結(jié)果表明，70-89歲老年人急性肺栓塞的發(fā)病率是50-59歲中年人的3.7倍，其發(fā)病率高于70歲以下總發(fā)病率。老年人肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素是臥床休息和深靜脈血栓形成。目前發(fā)現(xiàn)，二聚體的質(zhì)量濃度隨著年齡的增長(zhǎng)而增

4、加。當(dāng)年齡超過80歲時(shí)，體內(nèi)小于230ng/ml的-二聚體濃度比率僅為5，并且-二聚體的臨界濃度由于生理現(xiàn)象而增加。14，因此，需要適當(dāng)調(diào)整-二聚體質(zhì)量濃度的臨界值，以便適用于老年人群的篩查。最近，一些研究提出了根據(jù)年齡調(diào)整-二聚體質(zhì)量濃度臨界值的方法。Douma等人研究了臨床懷疑肺栓塞的50歲以上患者的二聚體年齡調(diào)整臨界濃度。本研究分為三個(gè)階段，以驗(yàn)證根據(jù)年齡調(diào)整-二聚體臨界值的證據(jù)力，并選擇VIDAS-二聚體檢測(cè)方法進(jìn)行分析。結(jié)果表明，VIDAS-二聚體檢測(cè)方法，以年齡乘以10作為-二聚體的臨界濃度，可以大大提高臨床成本效率和特異性。15，(2)動(dòng)脈血栓形成和D-二聚體水平升高在以下情況下

5、很常見：由于心肌梗塞引起的不穩(wěn)定型心絞痛也可用作動(dòng)脈血栓形成、D-二聚體和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。2009年，Orak M等人在241名突發(fā)胸痛患者中檢測(cè)到D-二聚體。發(fā)現(xiàn)D-二聚體診斷急性冠脈綜合征的敏感性為83.7%，特異性為95.4%。(3)心力衰竭和靜脈血栓栓塞，19/07/2020，19，流行病學(xué)特征，2005年在法國(guó)進(jìn)行的Sirius研究證實(shí)，VTE在門診心力衰竭患者中的發(fā)病率是無(wú)心力衰竭患者的三倍，心力衰竭是第三常見的VTE風(fēng)險(xiǎn)許多研究證實(shí)，VTE在慢性心力衰竭住院患者中的發(fā)病率約為426，并且心力衰竭的嚴(yán)重程度與VTE的發(fā)生之間存在明顯的正相關(guān)。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)

6、為20的心力衰竭患者患VTE病的風(fēng)險(xiǎn)增加了38.3倍。沃芬。保留所有權(quán)利。機(jī)密。僅供內(nèi)部使用。20，VTE在急性心力衰竭住院患者中的發(fā)病率約為1530，且心力衰竭的嚴(yán)重程度(NYHAIII級(jí)和級(jí))也與VTE呈正相關(guān)。因此，心力衰竭住院患者也是VTE病的高危人群。肺栓塞發(fā)病率高達(dá)9，并發(fā)腫瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加8.4倍，長(zhǎng)期臥床增加5.4倍，既往VTE病史增加4.4倍，并發(fā)慢性肺病增加3.3倍。沃芬。保留所有權(quán)利。機(jī)密。僅供內(nèi)部使用。21，識(shí)別VTE的心力衰竭高危患者，早期識(shí)別VTE的心力衰竭高危患者對(duì)于制定相應(yīng)的預(yù)防策略非常重要。許多研究發(fā)現(xiàn)，血漿N-末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)不僅是心

7、力衰竭患者嚴(yán)重程度的重要生化標(biāo)志物，而且是早期住院(約10天)VTE風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因子，而D-二聚體是中期住院(約35天)VTE風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)VTE病患者的NT-proBNP和D-二聚體水平及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者，并根據(jù)具體臨床情況及時(shí)給予抗凝等預(yù)防措施，以降低VTE病的風(fēng)險(xiǎn)。沃芬。保留所有權(quán)利。機(jī)密。僅供內(nèi)部使用。(4)腦靜脈竇血栓形成1。腦靜脈(竇)血栓形成是一種不常見的中風(fēng)類型，通常發(fā)生在年輕人中，并且經(jīng)常被誤診。其病因和臨床表現(xiàn)多種多樣，這不僅是神經(jīng)科和神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床挑戰(zhàn)，也是急診科、內(nèi)科、腫瘤科、血液科、婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生的臨床挑戰(zhàn)。2.由于臨床表現(xiàn)的多樣性，中風(fēng)的類型常

8、被誤診。3.年發(fā)病率約為510萬(wàn)人，占所有中風(fēng)的0.5%-1%。腦靜脈竇血栓形成，頭痛是腦靜脈竇血栓形成最常見的癥狀，占90%，其次是癲癇(癲癇發(fā)作，40%)、偏癱(40%)、意識(shí)改變(15-20%)和視神經(jīng)乳頭水腫(20-30%)，據(jù)估計(jì)，我國(guó)每年約有6500-25000人患有腦靜脈竇血栓形成。發(fā)表了與D-二聚體和腦靜脈竇血栓形成、D-二聚體和腦靜脈竇血栓形成相關(guān)的論文，以及D-二聚體在腦靜脈竇血栓形成中的應(yīng)用價(jià)值。1.2004年，科辛斯基共收集了343例疑似腦靜脈竇血栓形成患者，其中35例為D-二聚體，當(dāng)D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度低于500 ng/ml時(shí)，D-二聚體的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、特異性和陽(yáng)

9、性預(yù)測(cè)值分別為97.1%、99.6%、91.2%和55.7%2004年中風(fēng)2012年血栓最大，2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)聲明，在通過免疫測(cè)定或快速酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定的D-二聚體的實(shí)際濃度正常(500微克/毫升)的情況下，可以考慮對(duì)性傳播疾病概率低的患者進(jìn)行鑒別診斷(IIb類建議；b級(jí)證據(jù))2011年中風(fēng)，(5)手術(shù)和創(chuàng)傷后血栓檢測(cè)，手術(shù)引起的組織和血管壁損傷激活凝血系統(tǒng)；麻醉和體外循環(huán)引起的血流緩慢，輸血引起的血液粘度增加，都是手術(shù)誘發(fā)血栓形成的參與因素。不同手術(shù)期間靜脈血栓發(fā)生率為33，360例，其中腹部14%- 19%，胸部26%-65%，婦產(chǎn)科14%-19%，前列腺24

10、%-51%，髓內(nèi)關(guān)節(jié)置換50%- 70%。脊髓損傷引起的癱瘓占75%- 80%，心臟瓣膜占1.5%-2.5%。根據(jù)肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成的預(yù)防指南，除此之外，在婦科手術(shù)、顱神經(jīng)手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷和內(nèi)科中也存在風(fēng)險(xiǎn)水平。(6)癌癥患者患VTE病的風(fēng)險(xiǎn)至少是非癌癥患者的6倍，這導(dǎo)致他們的存活率顯著下降。VTE是僅次于腫瘤的癌癥患者的第二大死因。流行病學(xué)， 1，20%所有VTE患者發(fā)生在腫瘤2，VTE提示患者可能有隱匿性腫瘤3，10%的VTE患者在2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)特發(fā)性腫瘤，流行病學(xué)，所有腫瘤患者： 15%有癥狀VTE 20%有復(fù)發(fā)VTE 25%有雙側(cè)深靜脈血栓50%在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE，

11、據(jù)統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤患者血栓形成的發(fā)生率約為10-30%，其中腺癌血栓形成的發(fā)生率最高，包括胰腺癌，支氣管肺癌，胃癌，卵巢癌癌癥患者術(shù)后血栓形成(尤其是下肢靜脈血栓形成和肺栓塞)的發(fā)生率高達(dá)50%，其中90%的患者D二聚體水平升高。腫瘤細(xì)胞內(nèi)含物中有一種高糖物質(zhì)，其結(jié)構(gòu)與組織因子相似。它能顯著激活代謝過程中的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，并顯著提高D-二聚體水平?？偟膩?lái)說(shuō)，惡性腫瘤的D-二聚體水平明顯高于良性腫瘤，血栓形成多為靜脈血栓形成，少數(shù)為彌散性血管內(nèi)凝血。與治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素外科手術(shù)會(huì)增加癌癥患者術(shù)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率。手術(shù)可以破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，暴露TF，最終釋放細(xì)胞因子，從而激活凝血過程。W

12、hite等人已經(jīng)表明，腫瘤患者在大手術(shù)后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率是非腫瘤患者的2-4倍。33，(7)，在彌散性血管內(nèi)凝血診斷中的意義，彌散性血管內(nèi)凝血是由多種致病因素引起的，導(dǎo)致微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液高凝狀態(tài)。循環(huán)血液廣泛凝結(jié)在全身的微血管中，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中，大量的血小板和凝血因子被消耗，纖溶系統(tǒng)通過內(nèi)外激活而被激活。因此，彌散性血管內(nèi)凝血不是一種單一的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性臨床血栓-出血綜合征。大多數(shù)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病快、病情復(fù)雜、發(fā)展快、診斷困難、預(yù)后危險(xiǎn)，如果不早期診斷和有效治療，往往會(huì)危及患者的生命。34，彌散性血管內(nèi)凝血實(shí)

13、驗(yàn)室檢查項(xiàng)目總結(jié)，王紅麗，瑞金醫(yī)院血液研究所，上海交通大學(xué)，1。Plt、FDP、DD和AT應(yīng)作為診斷DIC 2的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)。彌散性血管內(nèi)凝血和彌散性血管內(nèi)凝血是快速診斷彌散性血管內(nèi)凝血3的特異性指標(biāo)。AT的降低對(duì)判斷DIC 4的嚴(yán)重程度和預(yù)后非常有用。分子標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)非顯性彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷具有重要價(jià)值。(8)監(jiān)測(cè)溶栓藥物治療，在溶栓藥物的作用下(SK、UK、rt-PA等)。)，血管內(nèi)栓子迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯升高，一般持續(xù)7天。在治療過程中，如果溶栓藥物量不足，血栓未完全溶解，d-二聚體和FDP在達(dá)到峰值后仍將保持在較高水平；然而，過量的溶栓藥物會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)顯示

14、，溶栓治療中出血的發(fā)生率高達(dá)50%。建議以300、400、1.21和1.52.5倍的正常對(duì)照組為最佳安全有效指標(biāo)。因此，對(duì)于血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)格的用藥方案，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血漿凝血活性和纖溶活性，掌握好溶栓藥物的劑量。因此，動(dòng)態(tài)檢測(cè)溶栓前、溶栓中和溶栓后D-二聚體和果糖二磷酸鈉的濃度變化，對(duì)于監(jiān)測(cè)溶栓藥物的療效和安全性具有重要的臨床價(jià)值。在溶栓治療中，D-二聚體含量的變化一般具有以下特點(diǎn)：1 .溶栓治療后，D-二聚體含量在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，然后逐漸降低，表明治療有效；2.溶栓后，D-二聚體含量持續(xù)緩慢上升或下降，提示溶栓藥物用量不足；3.溶栓療法d-二聚體在急性心肌梗死和腦梗死溶栓后16小時(shí)達(dá)到

15、峰值，24小時(shí)降至溶栓前水平；在深靜脈血栓溶栓治療中，D-二聚體的峰值通常出現(xiàn)在24h或24h后。在慢性深靜脈血栓患者中，溶栓前D-二聚體含量高于正常，但溶栓后D-二聚體含量不增加，或迅速下降至正常范圍，這表明此時(shí)僅形成少量新血栓，其中大部分是有組織的舊血栓，溶栓往往達(dá)不到滿意的效果。39，D-二聚體用于監(jiān)測(cè)溶栓療效，其顯著增加(與治療前相比增加了幾倍)。峰形變化表明溶栓藥物在峰值下降后可逐漸停止治療，然后維持一個(gè)平臺(tái)期，表明用藥不足。藥物治療有效，但藥物治療不足。(9)糖尿病。有人對(duì)101名糖尿病患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)50歲至5080歲的糖尿病患者中D-二聚體的陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而增加。同時(shí)，有

16、20年以上病史的患者陽(yáng)性率顯著上升，達(dá)到88.1%，而有5年以上病史的患者陽(yáng)性率顯著下降，僅為19.5%。有臨床并發(fā)癥的糖尿病患者陽(yáng)性率高達(dá)93.2%，而無(wú)臨床并發(fā)癥的患者陽(yáng)性率僅為12.5%。糖尿病患者的許多因素(如高血糖和高血壓)通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞或其功能障礙降低纖溶活性，從而導(dǎo)致血小板聚集和血栓形成。D-二聚體在這一病理生理過程中的增加間接反映了糖尿病患者血管內(nèi)皮的損傷和高凝狀態(tài)。(10)正常孕婦血漿d-二聚體水平的變化規(guī)律。在育齡婦女中，孕婦的VTE發(fā)病率比非孕婦高約5倍。與血栓形成相關(guān)的病理因素，如靜脈淤血、高凝狀態(tài)和血管壁損傷，可能存在于妊娠的各個(gè)階段，其中靜脈淤血的加重是最重要的危險(xiǎn)因素。懷孕期間的生理變化可導(dǎo)致靜脈血量增加，靜脈血管擴(kuò)張。此外，懷孕的子宮壓迫盆腔靜脈，導(dǎo)致靜脈血流不暢，也使下肢靜脈系統(tǒng)容易血栓形成。此外，孕婦凝血因子的增加和/或蛋白S水平的降低可引起功能性活化蛋白C抵