內(nèi)科學(xué)心力衰竭.ppt

1、（Heart Failure）,心力衰竭,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 曹雁閣,定義：,心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài) . Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pre

2、ssure.,心力衰竭發(fā)病率,心力衰竭的死亡率,Framingham的研究（1948年1988年）： 有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時間為3.2年，女性為5.4年。,心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同,男性結(jié)腸癌,女性結(jié)腸癌,男性心力衰竭,女性心力衰竭,前列腺癌,乳腺癌,存活率,100 90 80 70 60 50 40 30 20,0 1 2 3 4 5 6,診斷后存活年,臨床類型（Forms of Heart Failure）,1. 根據(jù)發(fā)展速度 分為急性（Acute）和慢性（Chronic） 2. 根據(jù)發(fā)生部位 分為左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭

3、 3. 根據(jù)發(fā)生機制 可分為收縮性（Systolic）和舒張性（Diastolic） 4. 根據(jù)心排血量 可分為高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output） 5. 根據(jù)癥狀 可分為無癥狀性（asymptomatic）和充血性（Congestive）,心功能分級（Functional Classification）,NYHA分級（1964年修訂） 級 體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱α?、心悸或呼吸困難等癥狀。 II 級 體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸或呼吸困難。 III級 體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。

4、 級 不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。,（NYHA）心功能的分級和心衰的分度 心功能分為四級，心衰分為三度： I級、II級、III級、 IV級 I度、 II度、 III度,心衰分期,1)前心衰階段pre-heart failure：患者有心衰高危因素，但是沒有心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀和體征。(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。 2）前臨床心衰階段pre-clinical heart failure：無心衰的癥狀和體征，但是已經(jīng)發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心臟病，(如左室肥厚、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 3）臨床心衰階段clinical heart

5、 failure：已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和體征。 4）難治性終末期心衰階段refractory end-stage heart failure：雖然經(jīng)過嚴格優(yōu)化內(nèi)科治療，但是休息時仍然有癥狀，常伴心源性惡病質(zhì)，需反復(fù)住院。,病因（Causes）,基本病因 （Underlying Causes and Fundamental Causes） 1. 原發(fā)性心肌損害 2. 心室負荷過重,2000年我國住院心衰患者(2178例)的病因分析: 冠心病占55.7%;擴張性心肌病占7.5% 高血壓占13.9%;其他占14.0% 風(fēng)濕性瓣膜病占8.9%; 中華心血管病雜志 2003,30(

6、1):24-27,誘因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者約有93%有心力衰竭的誘因,1. 感染（Infection） 2. 心律失常（Arrhythmia） 3. 水電解質(zhì)紊亂，鈉鹽過多，輸液過多過速（Fluid overload） 4. 體力過勞，精神壓力過重，情緒激動（Physical and Emotional Excesses ),5. 環(huán)境、氣候的急劇變化（Environmental Excesses ) 6. 心臟負荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能亢進、貧血、肺栓塞 7. 治療不當（Inappropria

7、te therapy）:如洋地黃過量,心臟抑制藥物等,病理生理,心力衰竭是指心臟不能或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需相應(yīng)血量的一種病理生理狀態(tài) . （一）代償機制 （二）心室重塑 （三）舒張功能不全 （四）體液因子改變,1.Frank-Starling機制,2.神經(jīng)體液機制,交感神經(jīng),RAS系統(tǒng):腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),RAS系統(tǒng)：ANGII和AT1受體的途徑和作用：,病理生理作用 心臟： 心肌肥厚， 纖維化 血管：血管收縮，氧化應(yīng)激，重新構(gòu)型 腎臟：血管收縮，鈉潴留，醛固酮釋放增加，纖維化 免疫：某些免疫介子的激活,病理作用,腎臟致密斑和近球細胞：腎素釋放和ANGII產(chǎn)生的關(guān)鍵部位,

8、juxtaglomerular cells=JG cells,3.心肌肥厚和心室重塑,對血流動力超負荷的反應(yīng),壓力負荷過重,容量負荷過重,肌動蛋白和肌球蛋白,（三）舒張功能不全,慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）,又稱為充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）,左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。,1. 肺循環(huán)淤血為主的癥狀 (1) 呼吸困難（Respiratory Distress, Breathlessness） 勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫 (2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemopty

9、sis) 2.心排血量降低為主的癥狀 主要為疲乏無力(Fatigue and weakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。,3. 體征： (1) 心臟增大（Cardiomegaly） (2) 奔馬律（Gallop sounds） (3) 肺羅音（Pulmonary Rales）包括濕羅音（bubbling rales）、哮鳴音（wheezes）和 干羅音（rhonchi） (4) 部分病人有交替脈（Pulses Alternates） (5) 原有心臟病的體征,右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征,癥狀 ：主要有：煩悶不適（discomfort）、食欲不振（Anorexia）、惡心（n

10、ausea）、嘔吐（Vomiting）、 腹脹（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。,體征： (1) 頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位， Hepatojugular Reflux 肝頸返流征 (2) 充血性肝腫大（Congestive Hepatomegaly）和壓痛 (3) 水腫（Edema） (4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites） (5) 其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音,全心衰竭,左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在。 當右心衰出現(xiàn)時反而使左心衰的癥狀減輕。,實驗室檢查(La

11、boratory Findings),1. X線檢查（ Chest Roentgenogram ） 2.超聲心動圖（Echocardiography） 測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。 3.化驗血腦利鈉肽 3.心電圖（Electrocardiograph） 4. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振顯像（Magnetic Resonance Imaging） 5. 運動試驗（Exercise testing） 6. 創(chuàng)傷性血液動力學(xué)檢查(Interventional Catheterization）,實驗檢查,X線檢查,心影大小及外形 肺淤血：

12、直接反映心功能狀況 急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀,D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.,實驗檢查,超聲檢查,心臟結(jié)構(gòu) 心臟功能,實驗檢查,血漿腦鈉肽BNP，

13、陰性診斷率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭與肺部疾病的鑒別 BNP450有意義 50 歲 900有意義 =70 歲 1800有意義,Natriuretic peptides系統(tǒng),natriuretic peptides家族包括: ANP and BNP from the heart; CNP from the endothelium; urodilatin, a product of pro-ANP; and D-type natriuretic (DNP), a new novel natriuretic peptide from the snake. 這些肽類的特點是基本一致的。它

14、們都可以或激活A(yù)受體和或激活B受體 。具有利尿鈉作用（ANP）,腎素，醛固酮抑制作用（ANP） ，動脈擴張（ANP）靜脈擴張 （BNP） ，抗纖維化(BNPANP)，抗心肌肥厚（ANP） ，抗心肌細胞凋亡（ANP） ，血管再生（ANP/BNP)等重要的正性生理作用。 仔細觀察我們也會發(fā)現(xiàn)neprilysin系統(tǒng)對這些肽類有降解作用，從而減弱了這些肽類的正性生理作用。,診斷和鑒別診斷,一、診斷,器質(zhì)性心臟病是診斷的基礎(chǔ) 心衰的癥狀是診斷的依據(jù),病因-誘因-癥狀-體征-實驗檢查,二、鑒別診斷,急性左心衰竭與支氣管哮喘 心包積液、縮窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢浮腫,治療（Management）,治療

15、原則 1. 去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動機制 原發(fā)病的治療。 2. 避免適應(yīng)不良 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，防止心肌細胞死亡和左室擴大。 3. 緩解心功能異常 減輕心臟負荷，增加心排血量。,治療目的 1. 緩解癥狀。 2. 提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。 3. 防止心肌損害進一步加重。 4. 降低死亡率。,二、治療方法,（一）病因治療 基本病因治療和消除誘因 （二）減輕心臟負荷 休息 控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用 噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通） 注意：水電解質(zhì)紊亂 血管擴張劑的應(yīng)用 制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮

16、抗劑（AT1）、哌唑嗪,I am going to talk about the mechanisms of action of diuretics. You have the loop diuretics in the 1960s.,在 Henie氏攀升支遠端皮質(zhì)段抑制Cl-Na交換,Henie氏攀升支粗段抑制Cl-Na-K交換,（三）正性肌力藥物 洋地黃類藥物 適應(yīng)證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的最佳適應(yīng)證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病導(dǎo)致右心衰應(yīng)慎用；肥厚型心肌病禁用。 制劑的選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛） 洋地黃中毒及處理 誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等

17、中毒的臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀、心臟表現(xiàn)（心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中毒的治療：早期診斷、立即停用洋地黃及導(dǎo)致鉀鹽丟失的藥物、補充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理,就是這個人發(fā)現(xiàn)了洋地黃的特性 This is William Withering, and his book is called An Account of the Foxglove. This is the first evidence-based book, nonrandomized, but evidence-based. It is 163 pages. If you give digoxin to everybody with as

18、cites, the people who respond are people who have heart failure. Very good.,一個叫William Withering的人發(fā)現(xiàn)了洋地黃，這是他寫的書，毛地黃的報告。這是第一本以證據(jù)為依據(jù)的書。163頁?！凹偃缒憬o患有腹水的病人服用洋地黃，有反應(yīng)的人就是心衰患者”,藥物治療心衰,非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑 多巴胺 和多巴酚丁胺 米力農(nóng),（四）ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無限期的終生應(yīng)用。,R

19、AS系統(tǒng)：ANGII和AT1受體的途徑和作用：,病理生理作用 心臟： 心肌肥厚， 纖維化 血管：血管收縮，氧化應(yīng)激，重新構(gòu)型 腎臟：血管收縮，鈉潴留，醛固酮釋放增加，纖維化 免疫：某些免疫介子的激活,病理作用,腎臟致密斑和近球細胞：腎素釋放和ANGII產(chǎn)生的關(guān)鍵部位,juxtaglomerular cells=JG cells,ANG II和AT1受體途徑及作用：治療的靶點,病理作用,1、擴血管作用； 2、抑制醛固酮； 3、抑制交感； 4、改善重構(gòu)；,目前, ARBs 被推薦為不能耐受 ACE inhibitor 的心率患者,Angiotensin II AT1 ReceptorBlockin

20、g Agents,可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使受體上調(diào)，改善舒張功能；減少心肌細胞Ca內(nèi)流，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑。 NYHA II-III級應(yīng)給予受體阻滯劑,（五）受體阻滯劑,（六）醛固酮受體拮抗劑,安體舒通-螺內(nèi)酯 阻斷醛固酮效應(yīng),醛固酮拮抗劑的使用,嚴重心力衰竭患者，應(yīng)考慮使用安體舒通（20mg/天）。 但輕中度心力衰竭患者是否有效，尚無結(jié)論。 在使用速尿藥時常規(guī)連用安體舒通,7.其它,血液超濾、 雙心室起搏除顫器、 心室輔助裝置：主動脈內(nèi)球囊反搏，經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng) 心臟移植。,雙心室起搏除顫器治療心衰,器官移植技術(shù)和替代技術(shù),人工心臟輔助

21、裝置 心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟） 細胞移植（心肌干細胞，骨髓間充質(zhì)干細胞，骨骼肌細胞）,已列為標準治療或常規(guī)治療的藥物 1.利尿劑 2.ACE抑制劑,ARB 3.受體阻滯劑 4.醛固酮受體拮抗劑 5.地高辛,中華心血管病雜志 2002, 30:7-23,（八）難治性心力衰竭 經(jīng)合理的強心劑、利尿劑及血管擴張劑等藥物治療均無效而持續(xù)惡化，稱難治性心衰。 難治性心衰的判斷：病因診斷是否正確；心衰診斷是否正確；誘因是否去除；治療措施是否合理 難治性心衰的處理：糾正原因和誘因；合理聯(lián)合用藥；經(jīng)常規(guī)強化治療無效時，按病情可選用特殊療法：如采用人工呼吸機呼氣末正壓通氣、心臟電復(fù)律與人工心臟起

22、搏器、透析療法、機械輔助循環(huán)及心臟移植等方法,急性心力衰竭（Acute Heart Failure）,主要討論急性左心衰竭,定義,是指急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰較為常見，是嚴重的急危重癥 。 Acute heart failure (AHF) is a multifactorial and heterogeneous syndrome that defies concise classification. AHF is defined as the rapid or gradual onset of signs and symp

23、toms of heart failure that result in urgent unplanned hospitalizations or office or emergency department visits.,臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）,主要表現(xiàn)為急性肺水腫 1. 癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。 2. 體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動脈血壓常升高。,治療（Management）,急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地搶救 （一）搶救措施 （二）確定并

24、治療誘因 （三）基本病因的診斷和治療,搶救措施,1. 病人取坐位，兩腿下垂 2. 高流量氧氣吸入（1020L/min），可應(yīng)用酒精或有機硅消泡劑。可給予正壓呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP） 3. 建立靜脈通道，有條件時行心電血壓監(jiān)護。 4. 嗎啡 靜脈注射，無靜脈通道時可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，靜注2040mg）。 6. 血管擴張劑 硝普鈉或硝酸甘油靜滴。,搶救措施,7. 強心甙 靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用。 8. 氨茶堿 靜

25、注或靜滴，對心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時亦有效。 9. 四肢輪流結(jié)扎。 10.其他 緊急血液透析或血液超濾；糖皮質(zhì)激素；人工呼吸機的應(yīng)用,心力衰竭 教學(xué)目的與要求 1.了解心力衰竭基本概念及分型 2.掌握心力衰竭發(fā)病特點及急救要點 3.掌握急性心力衰竭診斷要點及搶救措施 重 點 難 點 1.急性心力衰竭的診斷 2.急性心力衰竭的鑒別診斷 3.急性心力衰竭的搶救要點 本課題新進展 1.主動脈內(nèi)球囊反搏和經(jīng)皮心肺支持治療 2.心力衰竭的干細胞移植 復(fù)習(xí)思考題 1.肺源性哮喘與心源性哮喘的特點 2.急性心力衰竭的搶救要點,心力衰竭的基本概念 心力衰竭的病因和誘因 心力衰竭的臨床類型 慢性心衰的流

26、行病學(xué)、臨床表現(xiàn) 慢性心衰的診斷和治療方法 急性心衰的臨床表現(xiàn) 急性心衰的搶救措施 心力衰竭的最新治療進展,復(fù)習(xí)思考題,急性左心衰竭與支氣管哮喘的鑒別診斷,血管擴張劑nesiritide,是一種重組型BNP，經(jīng)批準用于治療心衰,早期的研究證實該藥能夠改善血流動力學(xué)，呼吸困難，疲乏無力以及病人的全身癥狀。 但是在 ASCEND-HF trial中該藥沒有能夠顯示出減少死亡率，減少再住院率的好處。 與對照組比較呼吸困難緩解率處于邊界值。對腎功能無不良影響但是明顯增加了低血壓的發(fā)生。 無數(shù)據(jù)支持該藥可以改善長期預(yù)后的證據(jù)。 ROSE study 進一步提示，低劑量nesiritide補充用于利尿劑治

27、療的病人未顯示出能夠消除充血和改善腎功能的作用，對于伴腎功能不全的急性心衰無益處。,新型擴張劑：Serelaxin,serelaxin,是一個正在研發(fā)的新型血管擴張劑，有證據(jù)表明該藥可以改善急性心衰的預(yù)后。 Serelaxin 重組人relaxin-2, 一種懷孕期間人體自然合成的肽。具有可以使人體適應(yīng)孕期的血容量負荷大幅度增加的生理狀態(tài)的作用。 Relaxin-2 作用機制：增加血管順應(yīng)性，增加心排血量，增加腎臟血流等等。 在 PRE-RELAX-AHF phase 2 trial中，聯(lián)合心衰的標準治療， serelaxin 30 g/kg 靜脈應(yīng)用明顯改善了伴有呼吸困難，血壓略高(收縮壓高

28、于125mmhg)，腎功能輕度到中度受損,BNP升高的急性心衰病人的病情。而且出院后不良預(yù)后的發(fā)生也有所減少,新的正性肌力藥mecarbil,鑒于這些正性肌力藥的安全性需要研制新的更加安全的增加心肌收縮力的藥物。 Omecamtiv imecarbil 具有較為特殊的正性肌力的機理。 Omecamtiv mecarbil 是心臟肌球蛋白激動劑 。肌球蛋白直接作用于肌原纖維節(jié)。它改變了肌動蛋白和肌球蛋白之間的交叉橋，增加了收縮功能。這個作用增強了心肌細胞的縮短率，但是不影響心肌細胞內(nèi)的鈣流量。收縮期射血時間增加，同時心肌細胞收縮速度沒有變化，博出量增加。 與傳統(tǒng)的正性肌力藥不同， omecamt

29、iv mecarbil 對磷酸二酯酶V,B-腎上腺素能受體及細胞內(nèi)鈣無作用。由于細胞內(nèi)鈣流量沒有增加，該藥被認為沒有促心律失常的作用。 目前該藥正在臨床試驗階段。,心衰的現(xiàn)代概念：是病理生理改變涉及到多個臟器的聯(lián)續(xù)狀態(tài),易損病人和易損心肌,改變了的心血管和腎臟血流動力學(xué)的相互作用,多器官損傷,進展性功能惡化,預(yù)防 減輕癥狀和體征 終末器官保護 改善長期預(yù)后,ACEI/ARB Natriuretic Peptides,除了natriuretic peptides 外其他許多內(nèi)源性肽都有正性生理作用。,Natriuretic peptides 緩激肽 腎上腺髓質(zhì)素 腦啡肽enkephalin P物質(zhì) 降鈣素基因相關(guān)肽calcitonin 血管活性腸多肽 這些內(nèi)源性肽都具有血管擴張等生理作用,Natriuretic peptides降解系統(tǒng)Neprilysin