《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)》PPT課件

1、動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介,1. ABPM概述 1.1. 是通過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測(cè)技術(shù)。由于 克服了診室血壓內(nèi)測(cè)量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性，因此能較客觀地反映血壓的實(shí)際水平與波動(dòng)狀況。,1.2.優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 1.2.1. 的優(yōu)點(diǎn)：無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值，血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評(píng)估長(zhǎng)時(shí)血壓變異；可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律；可評(píng)估降壓治療后血壓控制狀況。,1.2.2. 的缺點(diǎn)：每次測(cè)得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差；需要更多與預(yù)后關(guān)系

2、的證據(jù)，需要降壓治療循證證據(jù)；費(fèi)用較高，很難長(zhǎng)期頻繁使用。,1.3.儀器選擇 采用無創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。動(dòng)態(tài)血壓計(jì)內(nèi)的電動(dòng)泵使上臂袖帶自動(dòng)充氣，根據(jù)壓力示波法或柯氏音聽診法測(cè)壓原理拾取信號(hào)并記錄貯存收縮壓、舒張壓和心率值。監(jiān)測(cè)結(jié)束后，貯存的數(shù)據(jù)可通過計(jì)算機(jī)或?qū)Ｓ梅治鰞x打印出每次測(cè)量的血壓讀數(shù)和一些初步的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。,推薦使用經(jīng)（）、（）和（或）（）驗(yàn)證合格的動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。動(dòng)態(tài)血壓計(jì)至少每年次與臺(tái)式水銀血壓計(jì)進(jìn)行讀數(shù)校正，采用或型管連通袖帶，二者的血壓平均讀數(shù)差異應(yīng)該。,1.4.測(cè)量方法由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)及技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理、使用和維護(hù)動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。佩戴袖帶前，向受測(cè)者說明測(cè)壓的注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)自動(dòng)測(cè)

3、量血壓時(shí)，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。, 期間，保持以往平常生活或工作狀態(tài)，避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動(dòng)，如握拳、提重物、駕駛汽車、騎自行車、手工勞作等，以防袖帶位置移動(dòng)或松動(dòng)而影響測(cè)壓的結(jié)果。,袖帶佩戴方法同。測(cè)壓間隔時(shí)間可選擇、或。一般而言，為了提供診斷性資料，夜間測(cè)壓間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)為或。為了考核降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律狀況，應(yīng)進(jìn)行整個(gè)血壓監(jiān)測(cè)，白晝與夜間的測(cè)壓間隔時(shí)間盡量保持一致，記錄開始睡眠和清醒的時(shí)間。,1.5.注意事項(xiàng)：自動(dòng)測(cè)量血壓時(shí)，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。袖帶位置移動(dòng)或松脫可導(dǎo)致較大的數(shù)據(jù)誤差或測(cè)不出。如果發(fā)生袖帶位置明顯移動(dòng)或松脫，則應(yīng)及時(shí)糾正。睡眠時(shí)上

4、臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性。,部分?jǐn)?shù)據(jù)因可信度較差，分析時(shí)應(yīng)該舍棄。一般采用下述舍棄標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓或；舒張壓或；脈壓或。有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的以上，每小時(shí)至少有次血壓讀數(shù)，否則結(jié)果的可靠性與重復(fù)性較差。,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)可彌補(bǔ)CBP的不足。既往ABPM主要用于鑒別白大衣、隱性及夜間高血壓，近年來隨著研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指數(shù)(SI)、夜晝指數(shù)(DI)、壓力負(fù)荷(BPL)等指標(biāo)，提供更多有價(jià)值信息，在疾病診斷、藥物療效評(píng)價(jià)、疾病預(yù)測(cè)等方面有重要價(jià)值。,2.ABPM

5、技術(shù)進(jìn)展 ABPM是1961年由Sokolow首先提出，認(rèn)為應(yīng)盡可能多測(cè)量診所外血壓，以更好了解血壓情況。1962年無創(chuàng)半自動(dòng)血壓檢測(cè)儀問世，但限于對(duì)血壓認(rèn)識(shí)水平及儀器不能自動(dòng)監(jiān)測(cè)夜間血壓，此項(xiàng)技術(shù)未得到推廣。,1969年英國(guó)牛津大學(xué)Stot和Bevan采用有創(chuàng)技術(shù)在人股動(dòng)脈內(nèi)插入導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)每次心搏血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化具有豐富信息，開創(chuàng)了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)新局面。20世紀(jì)70年代無創(chuàng)全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀誕生，1987年該產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)并普遍應(yīng)用于高血壓診斷與治療。,ABPM開始應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要局限于24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值等，用于甄別白大衣效應(yīng)、夜間高血

6、壓、反白大衣效應(yīng)。近年來，學(xué)者在ABPM基礎(chǔ)上，提出新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為ABPM臨床應(yīng)用帶來新發(fā)展。目前血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)大致分為四類：血壓平穩(wěn)性指標(biāo)、血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)及其他。,2.1血壓平穩(wěn)性指標(biāo) 主要包括血壓變異系數(shù)(CV)、降壓平滑指數(shù)、谷/峰比值。CV表示在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，有短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異，等于每小時(shí)血壓下降值標(biāo)準(zhǔn)差/24h平均降低值，分別求出24h、白晝、夜間CV值，表示不同時(shí)間階段血壓波動(dòng)程度。SI為CV的倒數(shù)(1/ CV)，反映降壓平穩(wěn)性。SI愈高，降壓愈平穩(wěn)。,T/ P比值為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。谷效應(yīng)值指藥物在劑量末、下次劑量前血壓降低值;峰

7、效應(yīng)值指藥物最大效應(yīng)時(shí)血壓降低值。在良好血壓控制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(T/ P)達(dá)50%67%以上。血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要用于了解降壓藥物對(duì)于血壓控制的平穩(wěn)程度。,2.2血壓負(fù)荷性指標(biāo) 主要包括血壓負(fù)荷值、曲線下面積。血壓負(fù)荷值是指血壓超過某個(gè)閾值水平次數(shù)的比例。目前對(duì)于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般學(xué)者將白晝閾值定為收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg;夜間閾值定為收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg。,曲線下面積即計(jì)算24個(gè)時(shí)間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個(gè)區(qū)間面積采用梯形面積法近似求出。血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要反映血管壓力負(fù)荷程度，目前主要用于高血壓診斷及終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)

8、。,2.3反映血壓變化規(guī)律指標(biāo) 包括血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖、晝夜血壓波動(dòng)曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指數(shù)。血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖，即以小時(shí)為單位將1天劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)間，連接各時(shí)間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝夜血壓波動(dòng)曲線是指連續(xù)24h測(cè)試每個(gè)血壓測(cè)量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng)成明顯晝夜波動(dòng)性，正常曲線成長(zhǎng)柄勺狀。夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓/白晝平均血壓，正常應(yīng)小于0.9。,夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度。其數(shù)值等于(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值，一般應(yīng)下降10%15%或收縮壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg。此類指標(biāo)主要反映24小時(shí)血壓變化規(guī)律情況，正常

9、血壓呈夜低晝高，夜間血壓應(yīng)比白天下降10%以上，反常的血壓規(guī)律常預(yù)示各種臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生。,2.4其他 動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI) 是最近發(fā)現(xiàn)的建立在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的反映動(dòng)脈血管硬化程度的新指標(biāo)。以舒張壓(DBP)為縱坐標(biāo)，收縮壓(SBP)為橫坐標(biāo)，求出斜率()，動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)=1-(單位)。AASI與脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV) 相關(guān)性良好，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管疾病，尤其是腦卒中的發(fā)生。動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)：其數(shù)值等于(24h平均收縮壓24h平均舒張壓)/24h平均收縮壓。可以作為獨(dú)立的穩(wěn)定的反映高血壓靶器官損害的指標(biāo)。,3ABPM的應(yīng)用進(jìn)展,3.1高血壓病診斷 ABPM能監(jiān)測(cè)24小時(shí)

10、動(dòng)態(tài)血壓，避免就診者與醫(yī)務(wù)人員接觸，是診斷白大衣高血壓、反白大衣高血壓及夜間高血壓主要方法。然而對(duì)于高血壓診斷，目前國(guó)際仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為24h動(dòng)態(tài)血壓均值129/87mmHg , 白晝均值 146/ 91mmHg，夜間均值127/ 79mmHg，夜間血壓下降率10%即為血壓異常升高。新近也有學(xué)者提出應(yīng)使用血壓負(fù)荷指標(biāo)來診斷高血壓。即設(shè)定一標(biāo)準(zhǔn)血壓值，并將所測(cè)得血壓與此標(biāo)準(zhǔn)血壓比較，計(jì)算出血壓超過標(biāo)準(zhǔn)血壓值次數(shù)的比例，當(dāng)比例超過某一值時(shí)，即為高血壓。,一項(xiàng)關(guān)于肥胖兒童血壓調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)肥胖兒童血壓負(fù)荷明顯大于正常體重兒童，提示肥胖兒童早期便可出現(xiàn)血壓異常，建議以血壓負(fù)荷超過25%作為界定正

11、常與高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者提出不同意見，認(rèn)為應(yīng)以50%為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。而一項(xiàng)關(guān)于妊娠高血壓的研究中，通過對(duì)妊娠期婦女孕811周時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)量其血壓負(fù)荷指數(shù)，經(jīng)定期追蹤發(fā)現(xiàn)，血壓負(fù)荷升高者，其發(fā)生妊娠期高血壓及先兆子癇的發(fā)生率明顯升高，其診斷的特異性及敏感性分別為：86%、73%。血壓負(fù)荷指標(biāo)是早期診斷妊娠期高血壓及先兆子癇的敏感指標(biāo)。,3.2終點(diǎn)事件預(yù)測(cè) 新近研究顯示血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)、動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)及動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點(diǎn)事件密切相關(guān)。,3.2.1腎臟疾病 腎臟是高血壓損害的重要靶器官之一，微量蛋白尿是腎臟損害的早期表現(xiàn)。研究顯示動(dòng)態(tài)血壓較偶測(cè)

12、血壓更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)微量蛋白尿發(fā)生。研究對(duì)1型糖尿病兒童及青春期少年進(jìn)行為期5年觀察后發(fā)現(xiàn)，夜晝指數(shù)0.9組與0.9)及非杓型(夜晝指數(shù)0.9)高血壓腎病患者3年蛋白尿的跟蹤隨訪后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者其尿蛋白明顯升高，夜晝指數(shù)升高是預(yù)測(cè)腎臟損害有效指標(biāo)，其機(jī)制可能與夜間血壓增高引起腎臟損害有關(guān)。,3.2.2心臟疾病 ABPM同CBP相比能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心血管事件，血壓節(jié)律改變是心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素，夜間血壓升高是一個(gè)重要心血管危險(xiǎn)因素。學(xué)者對(duì)74名血壓正常者進(jìn)行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚度測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型患者心臟重量指數(shù)及室壁厚度較杓型組明顯升高，提示夜間血壓升高是預(yù)測(cè)心血管事件的一個(gè)重要指標(biāo)?；仡?/p>

13、性對(duì)照研究同樣顯示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低的消失與各種心血管事件密切相關(guān)。,血壓負(fù)荷升高也是預(yù)測(cè)心臟疾病重要指標(biāo)。通過對(duì)30名中度高血壓患者ABPM研究，研究者發(fā)現(xiàn)高血壓患者心血管疾病發(fā)生率與血壓負(fù)荷密切相關(guān)，血壓負(fù)荷值表明靶器官損傷程度與高血壓之間數(shù)量關(guān)系，一般認(rèn)為正常人血壓負(fù)荷值應(yīng)10%，血壓負(fù)荷值增高可加重左室肥厚和心功能損害程度。建議應(yīng)參考藥物對(duì)壓力負(fù)荷降低程度來評(píng)價(jià)藥物對(duì)血壓控制情況。,3.2.3腦血管疾病 血壓節(jié)律改變及收縮壓、24 h脈壓、平均壓升高是引起腦中風(fēng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Inoue等通過對(duì)1271例患者動(dòng)態(tài)血壓研究后認(rèn)為，收縮壓、平均動(dòng)脈壓是中風(fēng)強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，脈壓相對(duì)于

14、前者來說，預(yù)測(cè)作用較弱。同時(shí)，血壓呈非杓型節(jié)律變化者，血管性癡呆發(fā)病率較杓型變化組明顯升高。負(fù)荷指數(shù)也是預(yù)測(cè)腦卒中有效指標(biāo)。,廖俊龍等觀察40例有癥狀腦梗死、38例腔隙性腦梗死和50例無腦梗死高血壓患者24h動(dòng)態(tài)血壓發(fā)現(xiàn)：有癥狀組和腔梗組24h收縮壓及舒張壓負(fù)荷值、日間收縮壓負(fù)荷值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;有癥狀組日間舒張壓負(fù)荷值、夜間收縮壓負(fù)荷值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;認(rèn)為收縮壓負(fù)荷過高，與腔梗、腦梗死等靶器官損害之間有明顯的相關(guān)性。,3.2.4其他疾病 杓型變化患者多合并有代謝綜合征。在對(duì)462名非高血壓糖尿病進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)指征測(cè)定并校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，非杓型

15、患者低密度脂蛋白、總脂蛋白及極低密度脂蛋白較杓型組明顯升高。非杓型組糖耐量下降及空腹血糖損害較杓型組明顯。提示血壓非杓型變化是空腹血糖損害及代謝綜合征的預(yù)測(cè)因素。,3.3降壓藥物治療的評(píng)價(jià) ABPM為高血壓治療提供可靠的工具，已成為指導(dǎo)降壓治療及評(píng)價(jià)藥物療效的有效技術(shù)手段。目前評(píng)價(jià)降壓藥物效果的ABPM監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括：T/P比值、平滑指數(shù)及血壓負(fù)荷。,3.3.1T/P比值 T/P比值是1988年美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)提出的評(píng)價(jià)降壓藥物平穩(wěn)性的一個(gè)指標(biāo)。其定義為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，在良好血壓控制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(T/ P)達(dá)50%67%以上。其主旨是意在避免

16、由于藥物峰作用引起的血壓驟然下降而致患者由于低血壓帶來的風(fēng)險(xiǎn)，特別是血栓性卒中。,后來該定義也延伸為在控制高血壓時(shí)，應(yīng)選用24h 長(zhǎng)效藥物，保持24h均能產(chǎn)生平穩(wěn)降壓效應(yīng)，以降低高血壓患者清晨血壓，避免心血管事件發(fā)生;恢復(fù)正常勺形血壓曲線，降低血壓變異性，保護(hù)靶器官。谷峰比是評(píng)價(jià)降壓藥物降壓平穩(wěn)性和持續(xù)性的重要指標(biāo)，谷峰比值50%(最好60%) 的降壓藥物具有平穩(wěn)的24h 血壓控制，并能保持機(jī)體自然24h血壓節(jié)律。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以較準(zhǔn)確地反映降壓藥物T/P比。目前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)為評(píng)價(jià)降壓藥物療效和指導(dǎo)用藥必不可少的手段。,3.3.2SI SI是新提出一個(gè)評(píng)價(jià)藥物降壓平穩(wěn)性的ABPM監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由于T/P比值只反映峰值時(shí)段和谷值時(shí)段血壓變化，不能顯示24小時(shí)血壓變化情況。Parati等提出一個(gè)新的反映藥物降壓平穩(wěn)性指標(biāo)，即SI，指降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓變化均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，包含了整個(gè)24小時(shí)血壓變化信息，能可靠反映藥物降壓平穩(wěn)性，SI越高，24小時(shí)降壓效果越大越均衡。目前該指標(biāo)也已廣泛應(yīng)用于藥物評(píng)價(jià)。,3.3.3血壓負(fù)荷 血壓負(fù)荷是指血壓超過