血?dú)夥治雠c酸堿失衡的判斷

1、動脈血?dú)夥治?王文麗 昆明醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)專業(yè) 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,酸堿平衡的基本概念,在正常生理狀態(tài)下，血液的酸堿度，即pH或H經(jīng)常維持在一個很狹小的數(shù)量范圍內(nèi)，即動脈血pH穩(wěn)定在7.357.45(平均740)或H3545nmol/L(平均40nmol/L)之間，此種穩(wěn)定即為酸堿平衡。,動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,動脈血?dú)夥治鲈谂R床上廣泛應(yīng)用 判斷危重病人的呼吸功能 判斷酸堿失衡類型 指導(dǎo)治療 判斷頂后，在危重病人的救治中顯示了重要作用,動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,氧降階梯,海平面,氣 道,肺泡,肺毛細(xì)血管,動脈血,混合靜脈血,159,149,105,100,95,40,血?dú)馑釅A分

2、析常用參數(shù),1. 酸堿度（PH）：是表示液體氫離子（H+）濃度的指標(biāo)。 動脈血正常PH值為:7.357.45，平均為7.40，極限：6.8-7.8 意義：PH小于7.35既表明有酸血癥，且已失代償。PH大于7.45，既表明有堿血癥，已失代償。,血?dú)馑釅A分析常用參數(shù),2. 動脈血CO2分壓（PaCO2） 血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力 參考值：35-45mmHg 意義： 1）測定PaCO2可直接了解肺泡量 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要標(biāo) 3）45mmHg，呼酸，通氣不足 35mmHg，呼堿，通氣過度,血?dú)馑釅A分析常用參數(shù),3. 動脈血氧分壓（PaO2） 參考值：80-100mmHg 意義：

3、 1）PaO2 越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源） 2) 反映肺通氣或( 和 )換氣功能： a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。 b）換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等,血?dú)馑釅A分析常用參數(shù),4.血氧飽和度（SO2%） 定義: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 參考值：91.999% 意義:SaO2與PaO2直接相關(guān) 氧飽和：當(dāng)PaO2為150mmHg時，SaO2為100%,臨床上缺氧時吸 氧的治療價值： PaO2低至60 mmHg

4、以下僅 低流量吸氧即 可明顯提高 SO2%,氧解離曲線：“S”形，分為： 上段平坦部（60100mmHg）：SaO2隨 PO2的變化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時，SaO2可無明顯變化。 中下段陡直部（ 60mmHg）：PO2小變，SaO2大變 組織細(xì)胞的PO2處于此段，利于HbO2的離解向組織供氧,血?dú)馑釅A分析常用參數(shù),5.氧合指數(shù)( OI ):動脈血氧分壓/ 吸入氣氧濃度 （PaO2/FiO2) 參考值： 400-500mmHg 意義：1)在一定程度上，排除了FiO2對PaO2的影響，故在 氧療時，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織

5、的實(shí)際換氣功能 2) OI300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： 用于診斷：其他條件符合下，OI300mmHg為ALI， OI200mmHg為ARDS 反映病情輕重和判斷治療效果,血?dú)馑釅A分析常用參數(shù),6.二氧化碳總量（TCO2) 定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。 95是HCO3- 結(jié)合形式 公式表示： TCO2 HCO3- + PaCO20.03mmol/L 參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響 2）增高：PH增高，代堿 PH降低，呼酸 降低：PH增高，呼堿 P

6、H降低，代酸,血?dú)馑釅A分析常用參數(shù),7.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB): 定義：血液在37 ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條 件下，測得的血漿 HCO3- 濃度 參考值：2227（平均24mmol/L) 意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo) 降低：代酸或代償后呼堿 升高：代堿或代償后呼酸 2）正常情況下，AB = SB (代謝性酸堿紊亂時AB = SB ) AB SB，表明PaCO240mmHg，呼酸或代償后代堿 AB SB, 表明PaCO240mmHg，呼堿或代償后代酸,血?dú)馑釅A分析常用參數(shù),8.實(shí)際碳酸氫鹽（AB): 定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中

7、HCO3-的濃度 參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L) 意義：受呼吸和代謝兩方面的影響 當(dāng)ABSB 24mmol/L時，正常 AB ，SB 同時升高或降低，反映代謝因素 AB SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素 AB SB，表示CO2排出過多，合并呼吸因素 腎臟 ：最重要的調(diào)節(jié)器官,血?dú)馑釅A分析常用參數(shù),9.剩余堿(BE)： 定義：在37 、正常大氣壓、Hb100%氧合、PaCO2、40mmHg 的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或堿量 參考值：3mmol/L(均值0） 意義： 1）是反映代謝性因素的一個客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對量的增減： +堿超；-堿缺

8、3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3- 更準(zhǔn)確 補(bǔ)酸（堿）量=0.6BE 體重（kg) 一般先補(bǔ)充計算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié) 果決定再補(bǔ)給量,血?dú)馑釅A分析常用參數(shù),10. 陰離子間隙（AG） 定義：AG 血漿中未測定陰離子（UA) 未測定陽離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)， Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值：816mmol 意義：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、 丙酮酸堆積，即高AG酸中毒

9、。 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥 物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白 3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥,標(biāo)本的采集,血?dú)鈽?biāo)本采集的基本要求是： 合理的采血部位 隔絕空氣 病人安靜，抗凝的動脈血 采血后立即送檢 采血最好在病人停止吸氧30分鐘后進(jìn)行，若病人病情不允許，則應(yīng)注明病人吸氧的濃度,影響血?dú)鉁y定結(jié)果的因素,采血操作不當(dāng) 氣泡的影響 肝素的影響 標(biāo)本溶血、凝血的影響 標(biāo)本沒有搖勻的影響 標(biāo)本放置時間的影響,血?dú)夥治雠c酸堿失衡的判斷,據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素，即主要酸堿失衡是酸中毒或堿中毒；是呼吸性酸堿失衡或代謝性酸堿失衡 據(jù)所

10、判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式 據(jù)實(shí)測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡 高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質(zhì),血?dú)夥治雠c酸堿失衡的判斷,簡單概括： 一看pH定酸堿 二看原發(fā)因素定代呼 三看繼發(fā)變化定單混 看AG定二、三 看臨床表現(xiàn)作參考,酸堿失衡的類型,單純性酸堿失衡 二重型酸堿失衡 三重型酸堿失衡,單純性酸堿紊亂,呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒,呼吸性酸中毒,肺泡通氣不足，導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留 病因及發(fā)病機(jī)制 (一)呼吸中樞抑制 (二)呼吸肌麻痹 (三)呼吸道阻塞 (四)胸廓病變,呼吸性酸中毒,(一)急性呼吸

11、性酸中毒血?dú)夥治鲲@示為 1PaCO2原發(fā)性升高， 6.0kPa(45mmHg) 2HC03-代償性升高，24mmol/L，而不 超過代償極限30mmol/L 3pH7.40,呼吸性酸中毒,(二)慢性呼吸性酸中毒血?dú)夥治鲲@示為 1PaCO2原發(fā)性升高，6.0kPa(45mmHg) 2HCO3-代償性升高， 24mmol/L, 而HCO3-不超過代償極限 45mmol/L 3pH7.40,呼吸性堿中毒,當(dāng)肺泡通氣量增加，肺部排出CO2時超過體內(nèi)CO2產(chǎn)生量時，PCO2下降，HCO3-/H2CO3比值增大，pH 病因及發(fā)病機(jī)制： (一)低氧血癥 (二)肺疾患 (三)呼吸中樞受刺激 (四)呼吸機(jī)使用不

12、當(dāng),呼吸性堿中毒,(一)急性呼吸性堿中毒血?dú)夥治鲲@示為 1PaCO2 原發(fā)性降低，7.40,呼吸性堿中毒,(二)慢性呼吸性堿中毒血?dú)夥治鲲@示為 1PaCO2原發(fā)性降低，7.40,代謝性酸中毒,代酸根據(jù)陰離子間隙或血清氯分類為兩大類 AG增高（正常血氯性）代酸 AG正常（高血氯性）代酸 AG=Na+-（Cl-+HCO3-）正常8-16mmol/L,代謝性酸中毒,病因及發(fā)病機(jī)制 (一)HCO3-從腸與腎丟失過多 (二) HCO3-被緩沖丟失 1乳酸酸中毒 2 酮癥酸中度 3腎功能衰竭 (三)腎HCO3-重吸收減少 1近端腎小管性酸中毒 (型腎小管性酸中毒) 2遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒 (型腎小管酸中毒) (四) 高血鉀,代謝性酸中毒,血?dú)夥治?1HCO3-原發(fā)性降低，18mmol/L(Cl-正常)或AG正常(Cl-升高),代謝性堿中毒,以血漿HCO3-增高，PH增