血液凈化治療臨床應用進展.ppt

1、血液凈化治療的臨床應用進展，河南省第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，2020年7月31日，血液凈化的概念和原理，血液凈化的適應癥、設備和禁忌癥，2020年7月31日，血液凈化治療，血液凈化通過血液凈化裝置將患者的血液排出體外并從中去除一些致病物質(毒素)，2020年7月31日，常用血液凈化方法，血液透析，血液濾過，血液灌流和血漿交換脂質分離，2020年7月31日，血液凈化去除溶質的原理，血液透析擴散血液濾過對流血液濾過擴散血液灌流吸附血漿交換對流，任何溶質總是從高濃度部分流向低濃度部分。這種依賴于濃度梯度差的傳輸稱為擴散、對流。在跨膜壓力的作用下，液體從高壓初級側通過半透膜向低壓側移動，液體中的溶質也可以單

2、相或兩相存在。2020/7/31，HA樹脂吸附示意圖，溶質通過正負電荷的相互作用吸附在濾膜或活性炭和吸附樹脂的表面，從而達到去除效果。2020/7/31，溶質分子通過生物親和性、靜電作用和范德華力被吸附劑吸附的過程稱為血液吸附。血液凈化的概念和原理，2020/7/31，當血液與透析液接觸時，發(fā)生雙向擴散過程，血液中多余的水在壓力下從膜內(nèi)移動到膜外。同時，血液中高濃度的尿毒癥毒素通過膜擴散或對流進入無毒素透析液，透析液中的堿進入血液，最終達到膜兩側溶質濃度的平衡，消除尿毒癥毒素，糾正電解質紊亂和酸堿失衡。清除范圍：小分子的水溶性一般小于500D 2。急性和慢性腎衰竭。水潴留：急性肺水腫，充血性心

3、力衰竭調(diào)節(jié)電解質，酸堿平衡4。藥物和中毒：一、乙醇中毒；水合三氯乙醛中毒等。5.吸毒者戒毒，2020年7月31日，血液濾過，1。清除范圍：一般小于30-50KD 2，模擬腎小球濾過和腎小管重吸收功能3。替換液(18-40L/次)需要補充4。血液動力學穩(wěn)定，水和電解質得到調(diào)節(jié)，酸堿平衡5。它能有效地清除大分子毒物。氨基酸、微量元素和小分子多肽損失，2020/7/31，血液濾過，2020/7/31，血液透析濾過，血液透析和血液濾過同時進行擴散對流，有效去除小分子和中分子毒素。血流動力學穩(wěn)定，患者耐受性良好。適應癥：1 .腎衰竭。心力衰竭，3。頑固性高血壓。低血壓和嚴重的水和鈉潴留。糖尿病腎病和慢性

4、腎功能衰竭患者對高血壓和視網(wǎng)膜病變的控制優(yōu)于HD和PD。周圍神經(jīng)病變、頑固性瘙癢、高磷血癥、高甘油三酯血癥，2020/7/31，血液透析過濾的臨床益處，保留殘余腎功能，減少炎癥反應，減少血管疾病，改善脂質代謝，延遲透析相關淀粉樣變性病，改善營養(yǎng)，降低住院率、并發(fā)癥和死亡率，血液灌流，其將患者血液導出體外并通過具有廣譜解毒作用的血液灌流裝置，并通過吸附去除體內(nèi)的毒物、藥物和代謝物。臨床上，其被廣泛使用，2020/7/31，血液灌流適應癥：適應癥1，急性藥物或毒物中毒。(HA230灌注器)2。尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢和頑固性高血壓。(HA130灌注器)3。重型肝炎，尤其是由爆發(fā)性肝功能衰竭引起的肝

5、性腦病和高膽紅素血癥。(HA330-灌注器)4。膿毒癥或全身炎癥綜合征。(HA330灌注器)5。銀屑病或其他自身免疫性疾病。(HA280灌注器)6。其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。2020/7/31，聯(lián)合人工腎與血液灌流(HP HD/HDF)，2020/7/31，聯(lián)合人工腎=血液透析/過濾血液灌流。血液透析適用于清除高濃度、低分子量、分布體積小、血漿蛋白結合率低的藥物和毒物。然而，它對高脂溶性、強蛋白結合性和高相對分子質量的藥物和毒物的清除率很低。血液灌流對酸中毒、電解質和水負荷無校正作用。HP大孔聚合物樹脂和活性炭吸附效果強，適用于分子量大、脂溶性好、與脂蛋白結合率高的藥物和

6、毒物。2020年7月31日，聯(lián)合人工腎的臨床應用。搶救各種急性中毒患者：最常治療的患者有有機磷農(nóng)藥、各種殺鼠劑、抗癲癇藥、精神障礙和鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、魚膽中毒、中草藥中毒、蘑菇中毒、農(nóng)藥中毒、除草劑中毒、重金屬中毒、有機溶劑中毒、嗎啡中毒、洋地黃中毒、抗生素中毒、腫瘤化療藥物等。2020/7/31，聯(lián)合人工腎的臨床應用，長期維持性血液透析患者慢性并發(fā)癥的治療：嚴重皮膚瘙癢、神經(jīng)肌肉疼痛、頑固性高血壓、慢性心包炎、甲狀旁腺功能亢進、淀粉樣變等。其他疾病的治療：敗血癥、肺性腦病、尿毒癥腦病、嚴重壞死性胰腺炎等。2020年7月31日，聯(lián)合人工腎治療藥物中毒的最佳時間為中毒或服藥后68小時；血漿毒物或藥

7、物濃度達到或超過致死濃度，毒物或藥物可能繼續(xù)被吸收；嚴重中毒導致低氧血癥、低體溫和低血壓，藥物治療無效；嚴重中毒已造成長期昏迷和器官功能改變；具有代謝和/或延遲效應的藥物或毒藥。在搶救上述藥物中毒患者中，聯(lián)合人工腎療法具有非常突出的療效，已成為中毒患者血液凈化的最重要方式。2020/7/31，血漿交換，其基本原理是使用血漿分離器分離血漿和細胞成分，然后丟棄含有有害致病物質的血漿，并將血細胞成分、白蛋白、新鮮血漿和平衡溶液返回體內(nèi)。消除血漿中異常免疫成分，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。目前，它已被用于治療許多疾病，取得了令人滿意的效果。，2020/7/31，血漿置換是通過體外血液凈化技術來丟棄含有致病因子的

8、全血漿。然后重新進入新鮮血漿。1914年，收集了血液，剩下的血漿成分被丟棄。1968年，間歇式血漿分離器的特點是：連續(xù)性慢，損傷小，容易出血和感染細胞。在1974年，膜血漿分離裝置，80年代，血漿成分分離裝置(雙膜過濾)-血液過濾和血漿過濾的優(yōu)勢：白蛋白可以保存從濾液和返回給病人。2020/7/31，血漿置換的原則，一是需要使用免疫抑制療法-糖皮質激素和細胞毒性藥物同時抑制病理性抗體的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)細胞免疫，另一個早期治療有效地阻斷導致疾病進展的免疫反應。pe臨床應用范圍，200多種疾病腎臟疾?。合到y(tǒng)性疾病：肺出血性腎炎綜合征SLE狼瘡腎炎結節(jié)性多動脈炎紫癜腎炎類風濕性關節(jié)炎晚期腎炎韋格納肉芽腫I

9、gA腎病腎移植前體內(nèi)高抗體后加速排斥，2020年7月31日，PE臨床應用范圍，血液系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：高粘度綜合征，急性肝功能衰竭，自身免疫性溶血性貧血，內(nèi)分泌系統(tǒng)：血栓性血小板減少性紫癜，甲狀腺功能亢進危象，神經(jīng)系統(tǒng)：中毒：重癥肌無力，桿菌肽，多發(fā)性硬化，其他格林-巴利綜合征，銀屑病， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)損傷，2020年7月31日，血漿置換治療肝衰竭血漿置換治療可消除體內(nèi)大量有毒物質，清除血氨、內(nèi)毒素和藥物，降低高膽紅素血癥，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為肝細胞再生和肝功能恢復贏得時間。 此外，還可以補充肝功能障礙患者所缺乏的凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多種生物活性物質，改善重癥肝病患者的臨床癥狀，為患者的生存創(chuàng)

10、造有利條件。在緊急血漿置換治療的情況下，1 .中風和高粘性綜合征的視力喪失迫在眉睫；2.伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟侵犯的血小板減少性紫癜可危及患者生命，可迅速恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，贏得搶救生命的時間。PE，2020年7月31日，血脂分離和脂質代謝紊亂可引起動脈粥樣硬化，進而導致心腦血管疾病。部分家族遺傳性脂代謝紊亂患者伴有嚴重的脂代謝紊亂和微循環(huán)障礙，需要迅速糾正。在這種背景下，各種體外降脂治療應運而生，脂質分離的歷史不斷演進，非選擇性血漿交換、半選擇性雙過濾血漿交換、高選擇性脂質分離技術、免疫吸附法、肝素介導的低密度脂蛋白體外全血直接吸附法和HELP脂蛋白在纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)中的應用以及其他改進的血液

11、灌流方法目前對具體的選擇有不同的看法，只有一些不完全的比較研究。2020/7/31，血脂分離的臨床應用，頑固性高脂血癥的治療，心血管疾病的治療和預防，慢性腎臟疾病的治療和預防，其他外周動脈阻塞性疾病的治療和預防，突發(fā)性聽力喪失(SHL)，未結合膽紅素，糖尿病壞疽和敗血癥等。血脂調(diào)節(jié)治療后，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯分別下降61%和77%。62%，長期治療分別減少了46%、49%和48%?？寡趸芰υ鰪?，血漿纖維蛋白原、血液粘度和紅細胞聚集性明顯下降，內(nèi)皮功能的改善延緩了動脈粥樣硬化的發(fā)展。血脂分離的功效，2020年7月31日，免疫吸附，利用抗原和抗體的生化原理，將抗原或抗體固定在特

12、定載體上制成吸附柱，當分離的血漿流經(jīng)吸附柱時，2020/7/31，免疫吸附綜合征，嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡，免疫性血小板減少癥，家族性高膽固醇血癥，地高辛中毒等。該療法不需要血漿置換液，沒有感染肝炎和蛋白過敏反應的風險，對血液中正常成分影響小，價格相對較低。2020年7月31日，今天的血液凈化技術已經(jīng)超出了血液透析的范圍，而且治療的適應癥不僅僅是尿毒癥。血液采樣已經(jīng)成為一門多學科的邊緣學科?？捎糜谥委煾鞣N跨學科疾病，如腎病、血液病、風濕病、免疫性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。體外血液循環(huán)示意圖：2020/7/31，2020/7/31，血液透析設備，透析器，透析液供應系統(tǒng)，超濾控制系統(tǒng)，2020/7/31，CR

13、RT，2020/7/31，中空纖維束、透析液流出端、血液流入端、透析液流入端、血液流出端，溶質通過中空毛細纖維壁輸送，透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內(nèi)反向流動。2020/7/31、透析器膜的歷史、一次性透析器、2020/7/31、血液透析設備、自來水應依次經(jīng)過過濾、除鐵、軟化、活性炭和反滲透處理，只有反滲透水可用作濃縮透析液的稀釋水。水處理系統(tǒng)，2020年7月31日，水質自我處理的基本流程是：自來水加壓泵砂濾碳濾軟化紗濾反滲透機反滲透水箱加壓泵紫外線消毒透析機。水處理系統(tǒng)可以提供透析用水以滿足透析需求。其目的是最大限度地減少由透析患者水質引起的各種短期和長期并發(fā)癥。2020年7月31日，透析水質監(jiān)測。細菌培養(yǎng)應每月進行一次，細菌數(shù)量要求為100cfu/ml。內(nèi)毒素監(jiān)測應每三個月進行一次。每年應測定一次0.25歐盟/毫升的化學污染物。超純、無熱原的反滲透健康人每周需要15 L自來水。而血液透析患者每周需要360升反滲透水，即每年480升自來水和1530噸水過濾，處理時間為： 4h，透析液流量為：0.5L/min。因此，水質關系到療效，只有潔凈的水才能制備出純凈的透析液。超純防滲水本身就是一種治療藥物！2020/7/31，血液透析設備、電解質組成和透析液濃度均與正常血漿相似。透析液的滲透壓與血液的滲透壓相似。透析液應為堿性，pH78，以糾正患者