產(chǎn)前保健與胎兒評(píng)估.ppt

1、,婦產(chǎn)科學(xué)（第七版）,第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 何 畏,產(chǎn)前保健與胎兒評(píng)估,第六章 產(chǎn)前保健,本章節(jié)重難點(diǎn) 重點(diǎn)：預(yù)產(chǎn)期計(jì)算，產(chǎn)科檢查方法，胎盤功能檢查方法，孕產(chǎn)期用藥原則 難點(diǎn)：骨盆內(nèi)外測(cè)量方法與判斷，胎兒電子監(jiān)測(cè)和胎兒生物物理檢測(cè)及其臨床意義，妊娠不同時(shí)期藥物敏感性 自學(xué)：孕期營(yíng)養(yǎng)，孕期常見癥狀及處理,產(chǎn)前保健,定義：從妊娠開始到分娩前的整個(gè)時(shí)期，對(duì)孕婦及胎兒進(jìn)行健康檢查以及對(duì)孕婦心理上的指導(dǎo)。 包括：孕前檢查 早孕診斷 首次產(chǎn)科檢查 隨后的產(chǎn)前檢查：指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)和用藥/及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況/監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況/保證孕婦和胎兒的健康，直至安全分娩。,圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）與圍生期 圍生

2、期（perinatal period）：指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的一段時(shí)間。分為4種，我國(guó)采用第一種，即妊娠滿28周（胎兒體重1000g；或身長(zhǎng)35厘米）產(chǎn)后1周。最容易發(fā)生母兒并發(fā)癥，涉及小兒優(yōu)生。 圍生醫(yī)學(xué)（perinatology, perinatal phase medicine） 圍產(chǎn)期死亡率：衡量產(chǎn)科、新生兒科質(zhì)量的重要指標(biāo)。,第一節(jié) 孕婦監(jiān)護(hù)和管理,一、孕婦監(jiān)護(hù)（antenatal care） 產(chǎn)前檢查是主要的手段 孕婦監(jiān)護(hù)包括: 1、產(chǎn)前檢查的時(shí)間 2、首次產(chǎn)前檢查 3、復(fù)診產(chǎn)前檢查 早孕 確定妊娠 全面體檢 中孕 胎兒生長(zhǎng) 初次胎動(dòng) B超檢查 晚孕 胎兒生長(zhǎng) 胎兒監(jiān)護(hù) B超檢查,1

3、、產(chǎn)前檢查的時(shí)間 從確診早孕起行首次產(chǎn)前檢查，首次產(chǎn)前檢查無(wú)異常者，妊娠20-36周：每4周檢查一次 妊娠36周后：每周檢查1次；共9次。 高危孕婦者酌情增加次數(shù)。,2、首次產(chǎn)前檢查 時(shí)間：從確診早孕起 目的：確定孕婦與胎兒的健康情況；估計(jì)孕期與胎齡；制定后續(xù)的產(chǎn)科檢查情況； 內(nèi)容：詢問病史、計(jì)算預(yù)產(chǎn)期、一般檢查、產(chǎn)前檢查等,健康史,1）一般資料（年齡、職業(yè)） 2）月經(jīng)、婚育史（預(yù)產(chǎn)期計(jì)算） 3）本次妊娠經(jīng)過(guò) 4）既往史和手術(shù)史 5）家族史 6）丈夫情況,健康史,【預(yù)產(chǎn)期的推算】,陽(yáng)歷日期計(jì)算方法 末次月經(jīng)（LMP） 年月日 3月 7日 預(yù)產(chǎn)期（EDC） 陰歷計(jì)算方法： 換算成陽(yáng)歷或日數(shù)加15

4、,如果某孕婦記不請(qǐng)她的LMP，怎么辦呢？,？,早孕開始的時(shí)間,胎動(dòng)開始的時(shí)間,子宮底高度,身體評(píng)估,2.1 一般性全身檢查 身高: 145cm, 異常，手術(shù)可能性大。 體型：瘦骨質(zhì)薄、胖結(jié)局稍差。 步態(tài)：小兒麻痹, 有骨盆畸形. 懸垂腹腹部大，兒頭不入盆。 體重：每周增長(zhǎng)不超過(guò)0.5kg，否則浮腫可能。 血壓： 140/90mmHg，不超過(guò)基礎(chǔ)血壓4/2kpa(30/15mmHg) 。 心肺：心率、心律、雜音。 其他：甲狀腺，乳房情況等,包括：腹部檢查、產(chǎn)道檢查、陰道檢查和肛門指檢 2.2 腹部檢查 視-觸-聽 視診：腹型縱產(chǎn)、橫產(chǎn)、大小。 四步觸診（four maneuvers of Leo

5、pold） 目的：子宮大小-胎產(chǎn)式-胎先露-胎方位-銜接與否 步驟：宮底是什么-定左右-定先露-是否入盆。,2.2 產(chǎn)科檢查,第一步：站在右方，面對(duì)病人，測(cè)量宮高, 腹圍。 第二步：定左右有時(shí)很難，把病人摸痛了，也拿不準(zhǔn)，一般情況下大而軟背；小而空虛肢體。枕左前、右前位都屬于正常胎位。 第三步：定先露感覺頭硬、晃動(dòng)、浮球感。 第四步：定是否入盆手深壓時(shí)頭固定不動(dòng)為入盆。,聽診: 部位：靠近胎背上方的腹壁；次數(shù)：120-160次/分 頭位在臍與髂前上棘中點(diǎn); 臀位在臍上聽診最清楚。注意：母體心率、動(dòng)脈血管音。,2.3 骨盆測(cè)量 1）骨盆外測(cè)量（多用） 髂棘間徑 伸腿仰臥位 髂前上棘外緣 2326

6、cm,產(chǎn)科檢查,髂嵴間徑 伸腿仰臥位 髂嵴外緣 2528cm,骶恥外徑 左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲 第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn) 1820cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑) 仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝 兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距 8.59.5cm,出口后矢狀徑,坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度 仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝 檢查者右手示指在孕婦肛門指引（向骶骨方向），拇指在體外骶骨定位 89cm,趾骨弓角度：90,2.4 骨盆內(nèi)測(cè)量 （準(zhǔn)確，陰道檢查，少用） 對(duì)角徑 恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)12.513cm 減去1.5cm (骨質(zhì)厚) 真結(jié)合徑,產(chǎn)科檢查,坐骨棘間徑 兩側(cè)坐骨棘間的距離 10c

7、m 中骨盆最短的徑線,坐骨切跡寬度(骶棘韌帶) 坐骨棘與骶骨下部間的距離 3橫指, 代表中骨盆后矢狀徑,2.5 陰道檢查： 早孕時(shí)：盆腔雙合診；了解炎癥、息肉、畸形。 中孕（24周）：對(duì)角徑測(cè)量 晚孕：避免檢查, 以免破膜感染（臨產(chǎn)后除外）。 2.6 指肛檢查： 了解骨盆形態(tài), 坐骨棘突度，坐骨切跡寬度, 明確先露部位與位置（臨產(chǎn)后宮口情況）等。,4、輔助檢查： 血、尿常規(guī)、肝腎功、二對(duì)半、血糖、 宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道分泌物、B超、出生缺陷篩查等。,1.5復(fù)診檢查（簡(jiǎn)單得多） 1）詢問有無(wú)異常情況（有病早治療如妊高征） 2）檢查胎兒（胎動(dòng)、胎位、胎心宮內(nèi)情況評(píng)估） 3）檢查孕婦（宮高、腹圍、體重、

8、血壓） 4）衛(wèi)生宣教，預(yù)約下次復(fù)診日期 早、晚期忌性生活，避免病毒感染，有毒物質(zhì)，藥物等。 8月后忌盆浴、勞累。 乳房護(hù)理：牽拉、清洗。 寬衣，不要束腰，個(gè)人衛(wèi)生，禁煙，酒。 5月后，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，鈣、鐵。 7月后，不上夜班。,二、孕婦管理 三級(jí)保?。?保健卡（產(chǎn)后隨診，出院3天、14 天、28天） 高危妊娠的隨訪篩查,第二節(jié)評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康技術(shù) 一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)包括明確是否高危兒、宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)兩方面,1、高危兒的判斷： 1）孕周小于37周或大于42周 2）出生體重小于2500克 3）大于孕齡兒 4）出生后1分鐘評(píng)分下于等于3 5）產(chǎn)時(shí)感染 6）高危產(chǎn)婦的新生兒 7）手術(shù)產(chǎn)兒 8）新生兒的兄

9、姐有新生兒期死亡,2、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 2.1產(chǎn)前檢查 早孕：雙合診孕周與子宮大小是否相符 中孕：宮高、腹圍 胎兒雙頂徑 晚孕：重點(diǎn)，除中孕的內(nèi)容外，計(jì)數(shù)胎動(dòng)，測(cè)胎心，還需要進(jìn)行胎兒電子監(jiān)護(hù),胎兒大小是否與孕周相符,2.2 胎動(dòng)計(jì)數(shù)最簡(jiǎn)便的方法評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況。胎動(dòng)數(shù)30次/12 小時(shí)正常10次/12小時(shí)缺氧（異常）就診,2.3 影像學(xué)檢查1、超聲:最廣泛運(yùn)用的方法評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況。胎兒發(fā)育情況、胎動(dòng)、羊水、有無(wú)畸形等系統(tǒng)超聲、心臟的三維超聲2、彩超檢查胎兒臍帶血流（S/D、PI、RI）,3、胎兒電子監(jiān)護(hù) 作用:評(píng)估胎兒安危,胎兒儲(chǔ)備能力 1）胎心率(FHR)：基線、振幅、變異、一過(guò)性變化,

10、加速：宮縮時(shí)FHR暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間15秒；是胎兒良好的表現(xiàn)。,早期減速 特點(diǎn)：FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始,(波谷對(duì)波峰),幅度50bpm,宮縮結(jié)束即恢復(fù)。 原因：胎頭受壓 結(jié)局：好,變異減速 特點(diǎn)：FHR曲線下降與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且幅度大70bpm,持續(xù)時(shí)間不等，但恢復(fù)迅速。 原因：臍帶受壓 結(jié)局：中,晚期減速 特點(diǎn)：FHR曲線下降多發(fā)生在宮縮高峰以后（波谷落后于波峰），下降幅度大50bpm,恢復(fù)慢。 原因：胎盤功能不良，胎兒缺氧 結(jié)局：差,無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（NST） 在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮的觀察和記錄。 反應(yīng)型：安全，一周復(fù)查 無(wú)反應(yīng)

11、型：宮縮激惹實(shí)驗(yàn)（CST）,2） 預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力,縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT），又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST） 誘發(fā)宮縮時(shí)進(jìn)行胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒儲(chǔ)備能力。 陰性：安全，一周復(fù)查 陽(yáng)性：超過(guò)50%的宮縮伴有晚期減速/危險(xiǎn)信號(hào) 可疑：,縮宮素激惹試驗(yàn),陽(yáng)性,3）、胎兒生物物理檢測(cè) Manning評(píng)分法：將胎兒電子監(jiān)護(hù)儀與超聲聯(lián)合起來(lái)，檢查胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。 評(píng)分項(xiàng)目：NST、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、肌張力、羊水 檢查項(xiàng)目正常的每項(xiàng)給予2分，異常不得分?？偡?0分。 10-8分：無(wú)急性缺氧 8-6分：可能有急性或慢性缺氧 6-4分：有急性或慢性缺氧 4-

12、2分：急性缺氧伴慢性缺氧 0分：急慢性缺氧,3、胎盤功能檢查 胎動(dòng) 尿E3測(cè)定 HPL測(cè)定 OCT 陰道脫落細(xì)胞檢查 胎兒電子監(jiān)護(hù)與超聲結(jié)合,4、胎兒成熟度檢查 羊水L/S 羊水泡沫實(shí)驗(yàn) 羊水肌酐 羊水膽紅素類物質(zhì) 羊水淀粉酶 羊水中的脂肪細(xì)胞,5、胎兒畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷 胎兒遺傳性檢查：絨毛、羊水等 胎兒影象學(xué)：系統(tǒng)超聲 羊水中的某些酶、蛋白等 羊膜鏡等,第三節(jié) 妊娠期營(yíng)養(yǎng)（自學(xué)）,第四節(jié) 孕期合理用藥,美國(guó)的一個(gè)“反應(yīng)?！笔芎ε?在用她僅有的一只手繪畫。,了解：孕產(chǎn)期合理用藥的重要性和FDA的分級(jí) 理解：各類藥物的致畸的可能性及妊娠不同 時(shí)期藥物的致畸敏感性。 重點(diǎn)：孕產(chǎn)期用藥原

13、則 難點(diǎn)：妊娠不同時(shí)期藥物的致畸敏感性。,教學(xué)目標(biāo)、難點(diǎn)與重點(diǎn),1、妊娠期疾病需用藥物治療或預(yù)防，藥物具有二重性。 2、上世紀(jì)60年代“反應(yīng)?！痹斐蓴?shù)以千計(jì) “海豹兒”的降生，震驚世界。 3、“反應(yīng)停”事件喚起人們對(duì)藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護(hù)神的設(shè)想。 4、人們對(duì)孕婦用藥產(chǎn)生恐懼。 5、妊娠期應(yīng)如何合理用藥并保證母嬰安全至關(guān)重要。,概 述,妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),藥物在孕婦體內(nèi)的,吸收 分布 代謝 排泄,均有不同程度的改變！,妊娠期藥物的吸收,藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸收相關(guān)。 孕期：胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減弱，口服藥物的吸

14、收延緩，峰值后推、偏低。 早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響。,孕期孕婦血容量約增加3550，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，體液總量平均增加8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。,妊娠期藥物的分布,藥物與蛋白結(jié)合,孕期白蛋白減少，使藥物分布容積增大 很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。,妊娠期藥物的代謝,妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。 妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁淤積，藥物從肝清除速度減慢； 妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過(guò)程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。,妊娠期藥物的排泄,孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過(guò)

15、率增加約50，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過(guò)程加快。 晚期和妊娠期高血壓疾病患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。,藥物通過(guò)胎盤的影響因素,1. 脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)。 2. 分子量小的藥物易通過(guò)胎盤。 3. 離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。 4. 藥物與蛋白的結(jié)合力與通過(guò)胎盤的藥量成反比。 5. 胎盤血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響。,妊娠期用藥原則,1、單藥有效的避免聯(lián)合用藥 2、有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響的新藥； 3、小劑量有效的避免用大劑量。 4、早孕期間避免使用C、

16、D、X級(jí)藥物。 5、嚴(yán)格掌握藥物劑量和用藥持續(xù)時(shí)間，注意及時(shí)停藥。 6、若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。,妊娠早期用藥,1、著床前期（指受精后2周內(nèi)）雖對(duì)藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，“全”或“無(wú)”的概念。 2、在受孕后的312周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某一部位的組織或器官發(fā)生畸形。 因此，妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。,用藥與致畸的關(guān)系,畸形主要發(fā)生在器官形成期，妊娠12周以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低； 尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；

17、 神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。 有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來(lái)。如孕婦服用乙烯雌酚致女胎青春期患陰道腺癌，男胎女性化，睪丸發(fā)育不全。,藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)FDA（Food and Drug Administration）于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。,A級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對(duì)胎兒有損害，是最安全的一類，如適量維生素。 B級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎仔有危害，但臨床研究未能證實(shí)或無(wú)臨床驗(yàn)證資料。多種臨床常用藥屬此類，如青霉素、紅霉素、地高辛、胰島素等。,藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn),藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn),C級(jí)：僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎仔有致畸或殺胚胎的作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)。如硫酸慶大霉素、異煙肼、鹽酸異丙嗪等。 D級(jí)：有足夠證據(jù)證明對(duì)胎兒有危害性，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無(wú)代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用，如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。 X級(jí)：各種試驗(yàn)證