急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識(shí)別.ppt

1、急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識(shí)別,主講人：,流行病學(xué)調(diào)查顯示ALI/ARDS是臨床常見危重癥,根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年13 23/10萬。 2005年研究顯示：ALI/ARDS發(fā)病率分別每年79/10萬和59/10萬 提示了ALI/ARDS發(fā)病率明顯增高，可以和腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等疾病相提并論,死亡率,雖然不同研究對(duì)ARDS病死率的報(bào)道差異較大，總體來說ARDS的病死率仍較高。 1967-1994國(guó)際正式發(fā)表的ARDS臨床研究分析，3264例ARDS的患者死亡率在50%。 根據(jù)最近統(tǒng)計(jì)報(bào)道指出美國(guó)每年約有190

2、000例ALI/ARDS患者，其中約74500例患者死于ARDS。,定義,ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容量減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。,導(dǎo)致ARDS的病因較多，一般可分為直接肺損傷和間接肺損傷兩大類：,（1）、直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺及氧中毒等。 （2）、間接肺損傷因素：嚴(yán)重全身性感染、嚴(yán)重的非胸部

3、創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血體外循環(huán)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。 但并非具有危險(xiǎn)因素的患者均發(fā)展為ARDS。已有流行病學(xué)研究表明，有特定危險(xiǎn)因素的患者發(fā)展為ARDS的比例為7%-34%。,診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷完善,1967年首次由Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1、病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。 2、有些病人在應(yīng)用PEEP后有改善。 3、尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部浸潤(rùn)，水腫，透明膜形成。,1994年歐美共識(shí)會(huì)議（AECC）提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受,ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、急性發(fā)作的低氧血癥 2、氧合指數(shù) (PaO2/FiO2)200mmHg，與PEEP水平無

4、關(guān) 3、胸片：雙肺浸潤(rùn)病變 4、PAWP18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。 ALI：PaO2/FiO2300mmHg，與PEEP無關(guān),但是，多年來的研究也顯示出AECC的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用存在較多問題。 1、氧合指數(shù)可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化，特別是PEEP。 2、胸片：閱讀者（臨床醫(yī)師，反射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解可能不一致。 3、PAWP：典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速液體復(fù)蘇而使PAWP增加。,因此，由歐洲危重醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）與美國(guó)胸科會(huì)（ATS）組成的聯(lián)合委員會(huì)于2012年在JAMA上發(fā)表了ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)柏林標(biāo)準(zhǔn),1、根

5、據(jù)氧合指數(shù)，將ARDS分為三個(gè)連續(xù)的病程： 輕度：PaO2/FiO2 200-300mmHg 中度：PaO2/FiO2 100-200mmHg 重度：PaO2/FiO2 100mmHg 取消了ALI這一概念。 2、明確急性起病為一周內(nèi)。即具有已知危險(xiǎn)因素后一周內(nèi)發(fā)病，或在新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。 3、加入了PEEP對(duì)氧合指數(shù)的影響，要求在PEEP5cmH2O時(shí)評(píng)價(jià)PaO2/FiO2。,ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)柏林標(biāo)準(zhǔn),4、剔除了PAWP對(duì)心功能不全的診斷，強(qiáng)調(diào)ARDS可以與心源性肺水腫并存，診斷ARDS的前提是呼吸功能衰竭無法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋。 5、提出了導(dǎo)致ARD

6、S的一些高危因素，主要有嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、吸入性損傷、重癥感染等。 6、借助影像學(xué)征象對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行量化分級(jí)，肺野病變范圍3/4被列為重度ARDS的診斷指標(biāo)之一。,ARDS早期識(shí)別仍在探索中,ARDS一旦診斷后病情往往進(jìn)展迅速，晚期干預(yù)措施有限，且ALI/ARDS缺乏早期診斷的特異、敏感指標(biāo)，所以提高ARDS的早期識(shí)別是搶救成功的關(guān)鍵。,1988年，肺損傷（LIS）評(píng)分系統(tǒng),胸片 低氧血癥 PEEP 肺順應(yīng)性 但是該評(píng)分需行機(jī)械通氣后才可獲得，但已行機(jī)械通氣的患者往往病情已發(fā)展較重，不能達(dá)到臨床早期識(shí)別目的，故在臨床使用上受到限制。,近年來美國(guó)學(xué)者在多中心大樣本對(duì)照研究基礎(chǔ)上提出了肺損傷預(yù)測(cè)

7、評(píng)分（LIPS）,該系統(tǒng)從患者易感因素、高危手術(shù)、高危創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)修正4方面進(jìn)行評(píng)分，這些數(shù)據(jù)在入院早期即可獲得，不受是否行機(jī)械通氣限制。,肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分,變量 分值 誘因： 休克 2.0 誤吸 2.0 膿毒癥 1.0 肺炎 1.5 高危手術(shù)：（如急診手術(shù)增加1.5分） 脊柱 1.0 急腹癥 2.0 心臟 2.5 主動(dòng)脈血管 3.5,肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分,變量 分值 高危創(chuàng)傷： 腦外傷 2.0 煙塵吸入損傷 2.0 淹溺 2.0 肺挫傷 1.5 多發(fā)性骨折 1.5 危險(xiǎn)因素： 酗酒 1.0 肥胖（BMI30） 1.0 低蛋白血癥 1.0 化療 1.0 FiO20.35(4L/min) 2.0 呼吸急促30次/分 1.5 SpO295% 1.0 酸中毒（PH7.35） 1.5 糖尿?。▋H在膿毒癥時(shí)計(jì)算） -1.0,LIPS評(píng)分越高，患者發(fā)生ALI/ARDS風(fēng)險(xiǎn)越大。LIPS系統(tǒng)預(yù)測(cè)ALI/ARDS具有較好的準(zhǔn)確性和特異性。但該評(píng)分提出尚短，還需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。,此外，有報(bào)道指出既往存在糖尿病病史較非糖尿病患者發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)降低，提示糖尿病似乎有保護(hù)急性肺損傷的作用。這與LIPS（肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分）評(píng)分所得結(jié)論一致。其機(jī)制尚不清楚，有研究提示可能與外源性胰島素的抗炎作用有關(guān)。,總結(jié),AR